Očkování se zdravotním stavem

Neurologická onemocnění

Progresivní neurologická patologie - dekompenzovaný hydrocefalus, neuromuskulární dystrofie, degenerativní onemocnění a léze CNS u vrozených metabolických vad - jsou kontraindikací pro použití DPT kvůli riziku záchvatů, ale lze je zvážit z hlediska očkování vakcínou Infanrix nebo ADS, pokud je proces stabilizován. Děti s hydrocefalem lze očkovat 1 měsíc po kompenzaci procesu (dosažené konzervativně nebo chirurgicky). Pro stanovení progrese onemocnění je dítě odesláno k neurologovi v 1-2 měsících života, ale otázku očkování rozhoduje pediatr. V pochybných případech se výjimka týká pouze pertusové složky, IPV, ADS a HBV se podávají včas. DPT je také kontraindikována v případě anamnézy afebrilních záchvatů; tyto děti jsou vyšetřeny k odhalení epilepsie a očkování se jim provádí po objasnění diagnózy na pozadí antikonvulzivní terapie.

Pacienti s roztroušenou sklerózou jsou očkováni v období remise inaktivovanými vakcínami (s výjimkou vakcíny proti hepatitidě B).

Dětem s anamnézou febrilních záchvatů se podává DPT současně s paracetamolem (15 mg/kg 3-4krát denně po dobu 1-2 dnů). Děti, jejichž stav je označen jako „křečová pohotovost“, se očkují jako obvykle, případně na pozadí terapie sedativy a dehydratace (viz níže).

Stabilní a regresivní neurologické příznaky (Downův syndrom, mozková obrna, následky úrazů atd.): při absenci afebrilních záchvatů se děti očkují podle kalendáře, a to i na pozadí terapie předepsané neurologem. Dětem, které dostávaly diuretika (Triampur, Diacarb) pro tzv. hypertenzně-hydronefický syndrom, lze je znovu předepsat 1 den před a 1-2 dny po očkování.

V případě syndromu zvýšené nervové dráždivosti lze během očkovacího období předepsat sedativum (valerián, směs s citralem). Děti, které prodělaly meningokokovou meningitidu, se očkují nejdříve 6 měsíců po uzdravení. Děti s duševními onemocněními mimo akutní období, s mentální retardací, nevyžadují lékovou přípravu k očkování.

Alergie

Názor, že vakcíny „alergenizují“, je mylný, prakticky nestimulují stabilní zvýšení hladiny IgE a produkci specifických protilátek IgE. Všechny vakcíny zařazené do Kalendáře obsahují mnohem méně antigenů než před 30–40 lety díky jejich lepšímu čištění. Někteří lidé mají alergii na složky vakcíny, což může způsobit okamžité reakce:

• Aminoglykosidy - vakcíny proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím;
• Kuřecí bílek - vakcíny proti spalničkám a příušnicím zahraniční výroby, vakcíny proti chřipce, vakcína proti žluté zimnici;
• Želatina - vakcína proti planým neštovicím;
• Pekařské droždí - vakcíny proti hepatitidě B.

Při sběru anamnézy se objasňuje nejen přítomnost reakcí, ale i jejich povaha; nebezpečné je očkovat (cizí vakcínou proti spalničkám a trivakcínou, produkovanou na buněčných kulturách kuřecích embryí) pouze děti, u kterých se projeví anafylaktická reakce, tj. téměř okamžitý rozvoj šoku nebo Quinckeho angioedému (například dítě po prvním kousnutí produktu obsahujícího vejce vyvine šok, otok rtu nebo hrtanu). Ostatní děti s přecitlivělostí na vejce se očkují obvyklým způsobem, ale pouze v poliklinických podmínkách. Ruská ZIV a ZPV se připravují na japonských křepelčích vejcích, zkřížené reakce s kuřecí bílkovinou jsou vzácné, i když možné.

Vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám se nepodávají lidem se závažnými alergickými reakcemi na aminoglykosidy, o kterých je třeba se před očkováním poradit, ačkoli jsou tyto reakce vzácné.

Děti s alergií na složky vakcíny by měly být pokud možno očkovány vakcínami bez vyvolávajícího alergenu. Dětem bez anafylaktických reakcí se předepisují antihistaminika; v prvním roce života se z léků 2.–3. generace používá pouze Zyrtec (cetirizin). Osoby se sklonem k těmto reakcím (například HBV u dítěte s alergií na pekařské droždí) se očkují na pozadí steroidní terapie (perorální prednisolon 1,5–2 mg/kg/den).

U dětí s alergiemi je riziko alergických reakcí a sérové nemoci po podání sér proti tetanu nebo záškrtu mnohem vyšší (až o 15 %) než po aktivní imunizaci anatoxiny, což je významný argument ve prospěch včasné aktivní imunizace.

Atopická dermatitida (mléčná krusta, numulární nebo intertriginózní vyrážka, plenková dermatitida, stejně jako seboroická dermatitida, rula) - očkování se provádí v období remise (úplné nebo částečné), v subakutním průběhu procesu. Podání vakcín způsobuje přechodné zvýšení alergických projevů u 7-15%, které lze snadno odstranit antihistaminiky. Často je výskyt vyrážky po očkování spojen s dietními chybami. Očkování těchto dětí se provádí v plném rozsahu na pozadí hypoalergenní (obvykle bezmléčné) diety, lokální léčby (včetně mastí se steroidy nebo pimekrolimu - Elidel) a antihistaminik 1-2 dny před a 3-4 dny po očkování.

Pravý ekzém. Očkování se provádí v remisi po odstranění akutních vyrážek, mokvajícího mokvání a kožní infekce. Někdy trvá dosažení remise několik měsíců - úplné nebo částečné, nicméně takové děti mohou být plně očkovány, často již v 1. roce života. Zachování lichenifikačních oblastí (neurodermatitida) nebrání zavedení vakcín (s výjimkou některých kožních). Antihistaminika se předepisují 3-4 dny před očkováním, lokální léčba se zesiluje (včetně steroidních mastí) po dobu 5-7 dnů po očkování. Stejná taktika platí pro očkování starších dětí s inaktivní neurodermatitidou.

Děti s kopřivkou a Quinckeho edémem jsou očkovány během období remise.

Respirační alergie u dětí v prvních měsících života je maskována bronchiolitidou nebo obstrukční bronchitidou na pozadí akutních respiračních infekcí (ARVI), očkují se jako po jakémkoli akutním onemocnění v plném rozsahu. Pokud mírná obstrukce přetrvává po 2-4 týdnech, očkování se provádí na pozadí beta-agonistů (například dávkované inhalace salbutamolu nebo Berodualu 1 dávka 2-3krát denně) nebo eufylinu perorálně v dávce 4 mg/kg 3krát denně. Děti s 2-3 epizodami obstrukce v anamnéze, zejména pokud mají rodiče alergie, se očkují jako pacienti s bronchiálním astmatem.

Bronchiální astma. Očkování se provádí v remisi a důležitá je stabilita stavu, nikoli délka trvání ataky nebo stupeň poruchy respiračních funkcí. Základní terapie (včetně inhalačních steroidů) a beta-agonistů nebo teofylinů může být během očkovacího období zvýšena o 30–50 %; děti, které dostávají systémové steroidy, se očkují podle níže uvedených pravidel.

Pacienti se sennou rýmou dobře snášejí očkování, specifická hyposenzibilizace po něm neovlivňuje hladinu specifických protilátek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kardiopatie a onemocnění pojivové tkáně

Děti s vrozenými srdečními vadami a arytmiemi jsou očkovány, když je dosaženo minimálních hemodynamických poruch, a to i na pozadí srdečních léků, dětí s revmatismem a jinými získanými kardiopatiemi - v období remise.

Očkování dětí se systémovými onemocněními pojivové tkáně v remisi se doporučuje provádět na pozadí léčby NSAID (2 týdny před a 6 týdnů po očkování). Děti užívající udržovací dávky cytostatik, stejně jako děti s remisí delší než 1 rok, se očkují bez NSAID. Děti v této kategorii potřebují zejména očkování proti pneumokokové infekci a chřipce, které dobře snášejí, a to i přes obavy ze zavedení vakcíny Grippol s polyoxidoniem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronická hepatitida

Pacienti s chronickou hepatitidou, včetně pacientů s počínající cirhózou, jsou očkováni v remisi nebo s nízkou aktivitou (minimální dosažitelná aktivita aminotransferáz). I při krátké remisi (1-6 měsíců) dobře snášejí DPT nebo ADS-M a zvýšení jaterních enzymů, pokud je pozorováno, je nevýznamné a krátkodobé. Očkování těchto pacientů je imunologicky účinné. Je důležité očkovat pacienty s CHB a CHC proti hepatitidě A a s CHC také proti hepatitidě B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Onemocnění ledvin

Děti s pyelonefritidou jsou očkovány během období remise na pozadí udržovací antibakteriální terapie. Při trvání remise 4 měsíce nezpůsoboval ADS-M nežádoucí účinky a imunitní odpověď byla adekvátní.

Děti s chronickou glomerulonefritidou by měly být očkovány na pozadí remise s minimální aktivitou procesu (s ohledem na podmínky imunosuprese), a to i nízkou dávkou steroidů (1 mg/kg/den prednisolonu). S dobou remise 6 měsíců. Po podání ADS-M nebyly pozorovány žádné známky exacerbace a imunitní odpověď byla adekvátní. HBV i v ranějším stádiu je vysoce žádoucí, což umožňuje v případě potřeby zajistit hemodialýzu. U těchto dětí hladký průběh ARVI pomáhá při určování možnosti očkování. Zkušenosti s očkováním dětí s vrozenou renální patologií jsou malé, je nutné se v první řadě zaměřit na stupeň kompenzace renálních funkcí. Očkování dětí s renální patologií proti pneumokokové infekci a chřipce dává dobré výsledky, WHO také doporučuje očkování proti Hib infekci a planým neštovicím.

Cystická fibróza, chronická zánětlivá onemocnění plic

Očkování těchto dětí se provádí podle plného programu v období bez exacerbací, a to i na pozadí dlouhodobé antibakteriální a jiné terapie (s výjimkou imunosupresivní). U těchto pacientů se doporučuje zejména očkování proti spalničkám a chřipce.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Endokrinní patologie

Diabetičtí pacienti jsou náchylnější k infekcím a mají řadu imunologických rysů. Ti, kteří byli očkováni před manifestací diabetu, mají vyšší procento seronegativity na poliovirus typu 3, rychlejší pokles titrů na záškrt, nízké titry protilátek na spalničky a příušnice. Ani u pacientů, kteří spalničky prodělali, nejsou protilátky detekovány v 11 % případů. Zákaz očkování diabetických pacientů, který platil až do začátku 90. let (kvůli jednotlivým případům nekrózy a infekce v místě vpichu a rozvoji ketoacidózy s metabolickou nestabilitou), byl zrušen, protože očkování se ukázalo jako účinné a bezpečné v kompenzační fázi diabetu.

Očkování pacientů s diabetem se provádí s ohledem na riziko lipodystrofie u:

• uspokojivý stav, hladina cukru v krvi nalačno ne vyšší než 10 mmol/l;
• minimální denní glykosurie (ne více než 10-20 g denně);
• normální diuréza, absence ketonových tělísek v moči;
• sledování parametrů metabolismu cukrů v období po očkování.

Pro pacienty s diabetem je obzvláště důležitá prevence příušnic, stejně jako hepatitidy A, chřipky a pneumokokové infekce, které jsou obzvláště závažné.

Adrenogenitální syndrom. Substituční terapie prednisolonem a ve formě snižující sůl také deoxykortikosteronacetátem, kterou tito pacienti dostávají po celý život, nezpůsobuje imunosupresi a neinterferuje s očkováním žádnými vakcínami. V případě potřeby se dávka steroidů zvyšuje.

Děti s hypotyreózou, poruchami sexuálního vývoje a dalšími onemocněními endokrinních žláz, pokud nejsou přítomny známky imunodeficience, jsou očkovány všemi vakcínami na pozadí adekvátní kompenzace endokrinních funkcí.

[ 20 ]

Onemocnění koagulačního systému

Hemofilie není doprovázena poruchami imunitního systému, nebezpečí je spojeno s možností krvácení při intramuskulárních injekcích. Pokud jde o krevní infekce (hepatitida B), riziko infekce krevními produkty je mnohonásobně vyšší. Pro snížení rizika krvácení se vakcíny podávají subkutánně - do hřbetu ruky nebo nohy, ale u vakcín proti difúzi, pertusi, hepatitidě B a Hib to může vést ke snížení imunitní odpovědi, proto se podávají intramuskulárně do předloktí; - v těchto místech lze injekční kanál dobře mechanicky stlačit.

Intramuskulární podání vakcín pacientovi s hemofilií je bezpečné, pokud je podáno krátce po podání srážecího faktoru. To se samozřejmě týká pouze inaktivovaných vakcín, protože živé vakcíny mohou být inaktivovány protilátkami obsaženými v těchto přípravcích. Živé vakcíny se podávají 6 týdnů nebo déle po dalším podání srážecího faktoru.

Vzhledem ke zvýšenému riziku infekce hepatitidou B prostřednictvím krevních produktů by měli být hemofilici očkováni co nejdříve. Protože HBV je při subkutánním podání méně imunogenní, je vhodnější jej podat intramuskulárně ihned po prvním podání srážecího faktoru.

Imunitní trombocytopenická purpura (ITP) se často rozvíjí v prvním roce života a brání podání primární série očkování; přirozeně, až ve stádiu stabilní remise vyvstává otázka jejich přípustnosti.

Vzhledem k tomu, že se více než 80 % dětí s imunitní trombocytopenickou purpurou zotaví během 9–12 měsíců a nedochází k následným relapsům, lze je po stabilní normalizaci počtu krevních destiček (analýza by měla být před očkováním zopakována) očkovat inaktivovanými vakcínami (ADS, ADS-M, VHBV). Ačkoli imunitní trombocytopenická purpura obvykle není uvedena jako kontraindikace pro živé vakcíny, vzhledem k možnosti vzniku trombocytopenie po jejich podání (včetně výskytu protidestičkových autoprotilátek) by se očkování nimi mělo provádět s větší opatrností (po delší době) než očkováním inaktivovanými vakcínami. V takových případech se doporučuje předepsat protizánětlivé a membránově stabilizující látky před a po očkování. Možnost recidivující trombocytopenie po podání monovalentní vakcíny proti spalničkám (po MMC) vyžaduje opatrnost při opakovaném očkování živými vakcínami u těchto jedinců.

Otázka očkování dětí s chronickou imunitní trombocytopenickou purpurou se rozhoduje individuálně.

Antikoagulační terapie s sebou nese riziko krvácení, zejména při intramuskulárním podávání vakcín, proto se na tyto pacienty vztahují doporučení uvedená pro pacienty s hemofilií. Očkování proti cholere a žluté zimnici může být spojeno se sníženou srážlivostí krve, proto by mělo být u této kategorie pacientů podáváno s opatrností.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Očkování a tuberkulóza

Tuberkulóza není uvedena jako kontraindikace. Někteří domácí autoři doporučují očkování dětí s abnormálními tuberkulinovými testy a dětí nakažených po absolvování chemoprofylaxe a dětí s jinými formami onemocnění - ve fázi sanatorní léčby na pozadí antirecidivové terapie. Děti nakažené tuberkulózou dobře snášejí všechny kalendářní a pneumokokové vakcíny, takže odklad očkování je oprávněný pouze v akutním (počátečním) období onemocnění. Byla schválena následující doporučení:

• Vakcíny a toxoidy proti hepatitidě B jsou u dětí nakažených tuberkulózou nízkoreaktogenní a lze je použít i v případě zdravotních problémů.
• Revakcinace proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám u jedinců nakažených tuberkulózou po ukončení chemoterapie je bezpečná a účinná.
• Podání posilovací dávky toxoidu ADS-M dětem během léčby v tuberkulózním sanatoriu nezpůsobuje nežádoucí účinky a vede k syntéze protilátek ve vysokých titrech.
• Očkování proti chřipce inaktivovanými vakcínami u dětí nakažených tuberkulózou je bezpečné a lze jej provést v jakékoli fázi léčby; jejich kombinované podání s vakcínou Pneumo 23 snižuje výskyt akutních respiračních virových infekcí.
• Užívání léků proti tuberkulóze neovlivňuje rozvoj specifické imunitní odpovědi a není překážkou pro očkování.