Očkování imunokompromitovaných osob

Pro všechny osoby s imunodeficiencí jsou nebezpečné pouze živé vakcíny, které mohou způsobit onemocnění. Diagnóza imunodeficience je klinická, i když vyžaduje laboratorní potvrzení.

Podle klasifikace WHO se rozlišují následující typy imunodeficiencí:

• primární (dědičné);
• imunodeficience spojená s těžkými onemocněními (zejména lymfoproliferativními a onkologickými);
• imunosuprese léky a zářením;
• získaná imunodeficience (AIDS).

U pacientů se závažnými recidivujícími bakteriálními, plísňovými nebo oportunními infekcemi je třeba mít podezření na imunodeficienci. U dětí bez těchto projevů - pouze na základě častých akutních respiračních infekcí, celkové astenie atd. - je diagnóza imunodeficience neopodstatněná, takové děti se očkují jako obvykle. Pojmy „sekundární imunodeficit“, „snížená reaktivita“ atd., které se v Rusku rozšířily a obvykle označují stavy po infekci, nelze považovat za ekvivalent stavu imunodeficience; taková „diagnóza“ nemůže sloužit jako důvod k osvobození od očkování.

Laboratorní potvrzení diagnózy „imunodeficience“ je založeno na identifikaci imunologických parametrů mimo normální rozmezí (které je poměrně široké). U dítěte, které nemá odpovídající klinický obraz, jsou obvykle zjištěny odchylky v „parametrech imunitního stavu“, které nedosahují úrovní charakteristických pro specifický stav imunodeficience. Takové změny samy o sobě nemohou sloužit jako důvod k odmítnutí očkování. Kolísání hladin imunoglobulinů a počtu T-buněk, změny v poměru subpopulací lymfocytů, aktivita fagocytózy atd. se přirozeně vyskytují u různých onemocnění a stavů, aniž by dosáhly prahových hodnot a bez klinických projevů. Jejich patologický význam je sporný; nejčastěji odrážejí cyklické kolísání velmi dynamických imunologických parametrů během nemoci. Obrovské výdaje na tvorbu imunogramů u dětí bez klinických projevů imunodeficience nejsou opodstatněné a „hluboké“ závěry na nich založené se podobají horoskopům astrologů.

Obecná pravidla pro očkování osob s imunodeficiencí

U pacientů s imunodeficiencí jsou inaktivované vakcíny zcela bezpečné. Živé vakcíny jsou v zásadě kontraindikovány, ačkoli se pacientům infikovaným HIV podávají.

Primární imunodeficienční stavy

U těchto pacientů bylo prokázáno zvýšené riziko komplikací u živých vakcín. Jedná se o s vakcínou asociovanou poliomyelitidu (VAP) při použití OPV a encefalitidu v reakci na vakcínu proti spalničkám u jedinců s α- a hypogamaglobulinemií, generalizovanou BCG-itidu a BCG-osteitidu u dětí s kombinovanými formami imunodeficience, s chronickým granulomatózním onemocněním a defekty interferon-γ a interleukin-12 systémů. Klinické projevy imunodeficience chybí u novorozenců při podání BCG a nejčastěji ve věku 3 měsíců, kdy byla podána OPV (to je způsobeno kompenzací insuficience mateřských imunoglobulinů mateřským IgG); z tohoto důvodu není univerzální vyšetření dětí v prvních měsících na přítomnost imunodeficience informativní a prakticky nereálné.

Imunizace živými vakcínami imunokompromitovaných jedinců

Typ imunodeficience	Načasování podávání živých vakcín
Primární imunodeficience	Živé vakcíny se nepodávají, OPV je nahrazena IPV.
Imunitně potlačující onemocnění (nádory, leukémie)	Živé vakcíny se podávají v remisi v individuálních časech.
Imunosuprese, radioterapie	Ne dříve než 3 měsíce po ukončení terapie
Kortikosteroidy (dávky jsou uvedeny pro prednisolon)
Perorálně >2 mg/kg/den (>20 mg/den pro osoby s hmotností nad 10 kg) po dobu delší než 14 dní	1 měsíc po ukončení kurzu
Stejná dávka po dobu kratší než 14 dní nebo dávka nižší než 2 mg/kg/den (	Ihned po ukončení léčby
Podpůrná péče	Na pozadí prováděné léčby
Lokální terapie (oční kapky, nosní kapky, inhalace, spreje a masti, do kloubu)	Na pozadí prováděné léčby
HIV infekce
Asymptomatický - při absenci laboratorních příznaků imunodeficience	Spalničky, příušnice, zarděnky - s monitorováním protilátek po 6 měsících a opakovaným očkováním v případě nízkých hladin
S příznaky imunodeficience	Ochranu zajišťuje imunoglobulin

Stavy, které zvyšují pravděpodobnost primární imunodeficience (u očkované osoby nebo u člena rodiny), jsou:

• těžké, zejména opakující se hnisavé onemocnění;
• paraproktitida, anorektální píštěl;
• přítomnost přetrvávající kandidózy ústní dutiny (drozd), dalších sliznic a kůže;
• pneumocystózní pneumonie;
• přetrvávající ekzém, včetně seboroického;
• trombocytopenie;
• přítomnost pacienta s imunodeficiencí v rodině.

U dětí s těmito stavy je nutné stanovit obsah 3 tříd imunoglobulinů; imunodeficit je pravděpodobný, pokud jsou hladiny imunoglobulinů alespoň jedné třídy pod dolní hranicí normy. Pokles podílu γ-globulinů pod 10 % v proteinových frakcích krve umožňuje podezření na humorální imunodeficit. K posouzení stavu deficitu T-buněk se používají kožní testy s tuberkulinem (u očkovaných BCG) a kandidinem; ztráta negativních testů vyžaduje další vyšetření. Diagnóza chronického granulomatózního onemocnění se potvrzuje testem s tetrazoliovou modří nebo podobnou látkou.

BCG se nepodává novorozencům v rodinách, kde jsou děti s jakýmikoli známkami imunodeficience nebo děti, které zemřely na nediagnostikovanou patologii.

K ochraně dětí s primární imunodeficiencí před spalničkami v případě kontaktu s nemocnými lidmi se používá lidský imunoglobulin (tyto děti obvykle dostávají substituční terapii imunoglobulinem, který je chrání před infekcí).

Děti s primární imunodeficiencí se očkují všemi inaktivovanými vakcínami, včetně těch, kterým je podávána substituční terapie imunoglobuliny. Vzhledem k tomu, že mnoho z nich vyvolává sníženou imunitní odpověď, je vhodné po základní vakcinační sérii stanovit titry protilátek a v případě potřeby podat další dávky. U dětí se syndromem hyper-IgE a syndromy deficitu protilátek zcela chybí odpověď na toxoidy proti záškrtu a tetanu.

Vliv imunosuprese na hladiny protilátek

Infekce	Zachování protilátek
	Postinfekční	Po očkování
Tetanus		Uloženo
Záškrt		Uloženo
Obrna		Uloženo
Spalničky		Snížené
Pneumokokový		Konzervované (lymfomy)
Plané neštovice	Snížené
Hepatitida B	Snížené
Chřipka	Snížené

Přechodná hypogamaglobulinemie

Tento tzv. „pozdní imunologický start“ obvykle prochází po 2–4 letech, takové děti lze očkovat mrtvými vakcínami a po normalizaci imunoglobulinů je lze očkovat proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Tyto děti obvykle BCG tolerují.

Imunodeficience spojená s onemocněním a imunosupresivní terapie

Imunitní odpověď je potlačena u leukémie, lymfogranulomatózy a dalších lymfomů a v menší míře u řady solidních nádorů; to je kontraindikace pro podávání živých vakcín, zejména proto, že tyto děti obvykle dostávají imunosupresivní terapii. Ačkoli podávání mrtvé vakcíny v akutním období není kontraindikováno, imunitní odpověď na řadu vakcín je často snížena:

• Reakce na toxoidy proti záškrtu a tetanu je dobrá (na posilovací dávku), horší na primární sérii.
• Vakcína proti Hib obvykle vyvolává dobrou odpověď.
• Reakce na Grippol se nesnižuje, ale v předškolním věku jsou nutné 2 dávky.
• Vakcína proti hepatitidě B – imunitní odpověď je extrémně slabá.

Z tohoto důvodu se doporučuje řadu vakcín podávat nejdříve 4 týdny po ukončení terapie (při počtu lymfocytů vyšším než 1000 v 1 μl). Živé vakcíny se podávají individuálně, nejméně 3 měsíce po ukončení imunosuprese.

U dětí s akutní lymfoblastickou leukémií je při expozici planým neštovicím (nebo pásovému oparu, který se často zhoršuje u sousedů na oddělení, kteří prodělali plané neštovice) nutné přerušit průběh chemoterapie, profylakticky použít acyklovir a je také možné použít intravenózní lidský imunoglobulin. Spolehlivější ochrany se dosahuje očkováním, doporučeným WHO a široce používaným ve světě: zabraňuje onemocnění u 85 % pacientů, zatímco u zbytku probíhá infekce mírně. U těch, kteří onemocnění prodělali dříve, očkování, působící jako posilovač, snižuje frekvenci exacerbací pásového oparu. Pacienti s leukémií se očkují po 1 roce remise na pozadí udržovací terapie s počtem lymfocytů alespoň 700 v 1 μl a krevními destičkami nad 100 000 v 1 μl. Očkování je účinné i u příjemců transplantace kostní dřeně a solidních orgánů.

Pacienti s leukémií mají vysoké riziko hepatitidy B v důsledku opakovaných krevních transfuzí. V současné době jsou tito pacienti chráněni před infekcí hepatitidou B podáváním specifického imunoglobulinu, obvykle v kombinaci s aktivní imunizací v pozdější fázi léčby.

Pacienti s lymfogranulomatózou jsou očkováni podle výše uvedených pravidel. Vzhledem k jejich zvláštní náchylnosti k infekcím způsobeným kapsulárními mikroorganismy se jim doporučuje také podání vakcíny proti Hib a ve věku nad 2 roky vakcíny proti pneumokokovým a meningokokovým infekcím A a C. Očkování by mělo být provedeno 10–15 dní před zahájením další léčebné kúry nebo 3 měsíce a více po jejím ukončení. Stejná taktika se používá u dětí s asplenií a neutropenií, u kterých je zvýšené riziko bakteriemické infekce kapsulárními mikroorganismy.

Imunosuprese snižuje hladinu protilátek, takže po dosažení remise je indikováno očkování (nebo revakcinace) proti záškrtu a tetanu, spalničkám (i po 1 nebo 2 očkováních), zarděnkám a příušnicím, chřipce, hepatitidě B a planým neštovicím.

Děti po transplantaci kostní dřeně jsou očkovány mrtvými vakcínami nejméně po 6 měsících, živými vakcínami - dvakrát po 2 letech (interval 1 měsíc).

Imunitní defekty, které způsobují zvýšenou náchylnost k infekci kapsulárními patogeny (pneumokok, H. influenzae typu b, meningokok). Patří sem pacienti s asplenií (porucha tvorby protilátek IgM), kteří mají vysoké riziko pneumonie (incidence 226 na 100 000 pacientů, OR 20,5), která přetrvává i po celá desetiletí po odstranění sleziny. U srpkovité anémie (funkční asplenie) u pacientů mladších 5 let je incidence pneumokokové infekce (6,9 na 100 osoboroků) 30–100krát vyšší než incidence v běžné populaci. U pacientů s diabetem je pneumokoková infekce, ačkoli se nevyskytuje častěji než u zdravých lidí, závažná, s úmrtností 17–42 %.

U jedinců s deficitem properdinu, C3 a řady následných složek komplementu jsou časté relapsy meningokokové infekce; doporučuje se jim očkování polysacharidovou vakcínou každé 3 roky.

Monitorování výsledků očkování jedinců s imunodeficiencí a imunosupresí stanovením titrů odpovídajících protilátek je povinné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Terapie kortikosteroidy

Steroidy způsobují významnou imunosupresi pouze při užívání vysokých dávek (prednisolon > 2 mg/kg/den nebo > 20 mg/den u dítěte > 10 kg) po dobu delší než 14 dnů. Inaktivované vakcíny se těmto dětem podávají v obvyklou dobu po zotavení, živé vakcíny se podávají nejdříve 1 měsíc po ukončení léčby. Živé a inaktivované vakcíny se podávají obvyklým způsobem osobám užívajícím steroidní léky ve formě:

• krátkodobé kúry (až 1 týden) v jakýchkoli dávkách;
• kúry až 2 týdny v nízkých nebo středních dávkách (až 1 mg/kg/den prednisolonu);
• dlouhodobě v udržovacích dávkách (například 10 mg prednisolonu obden);
• substituční terapie v nízkých (fyziologických) dávkách;
• lokálně: na kůži, inhalací, ve formě očních kapek, uvnitř kloubu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]