Obvyklá dislokace ramene: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Kód ICD-10

S43.0. Vykloubení ramenního kloubu.

Epidemiologie zvyklého vykloubení ramen

Frekvence obvyklé dislokace po traumatu může dosáhnout 60%. V průměru je to 22,4%.

[1], [2], [3],

Co způsobuje obvyklou dislokaci ramene?

Někdy se objevují opakované dislokace bez zvláštního násilí - stačí vyndat a otočit rameno směrem ven. Například, kývnutím ruky k míči, pokusit se hodit kámen, položit si ruce na hlavu, oblékat oblečení, česat atd. Pravidelně se mohou vyskytovat dislokace ramen ve snu. Taková dislokace se nazývají obvyklé.

Vývoj obvyklé vykloubení ramene může podporovat poškození neurovaskulárního svazku, labra, zlomenin, kloubních dutinách lopatky. Ale většina obvyklé vykloubení vyvíjí jako komplikace traumatického přední luxaci umělé kvůli chybám: zanedbání anestezii nebo méněcennosti, hrubých metod pro stanovení, nedostatečné znehybnění nebo její nepřítomnosti, na počátku cvičení. V důsledku poškozené tkáně (kapsle, vazy a svaly kolem kloubu) léčit secundam produkovat trvalé jizvy objeví svalové nerovnováhy. Nestabilita ramenního kloubu se vyvíjí s výsledkem v obvyklé dislokaci.

Symptomy obvyklé dislokace ramen

Dislokace se opakují, protože jejich frekvence se zvyšuje, zatížení nezbytné pro jejich výskyt klesá a metoda jejich eliminace je zjednodušena. V důsledku toho pacient odmítá lékařskou pomoc a eliminuje dislokace samotné nebo s pomocí ostatních. Po přemístění je zpravidla bolest v ramenním kloubu, která trvá několik hodin, někdy 1-2 dny. Pozorovali jsme pacienty, kteří měli 500 nebo více dislokací, které se vyskytovaly 1-3x denně. Samovpravlenie pacienti ramenní různými způsoby: trakčními dobrou ruku pro dislokované ramen, únosu a otáčení sprained ramena, pro trakční dislokována rameno, které je kartáč vložena mezi koleny pacienta, atd.

Klasifikace obvyklé vykloubení ramen

Podle G.P. Kotelnikova, nestabilita ramenního kloubu by měla být rozdělena do kompenzovaných a dekompenzovaných forem a v prvních třech stádiích se rozlišují: subklinické, lehké klinické a výrazné klinické projevy. Toto odstupňování umožňuje přesnější posouzení stavu pacienta a na patogenetickém základě pro výběr optimální metody chirurgické léčby a komplexu následné rehabilitační terapie. Konkrétně se ve stádiu subklinických projevů používá konzervativní léčba, což podle názoru výzkumného pracovníka zabraňuje přechodu do další fáze patologického procesu.

[4], [5], [6], [7],

Diagnostika obvyklé dislokace ramen

Anamnéza

V anamnéze - traumatická dislokace ramene, po níž se disky začaly opakovat bez dostatečného zatížení. Retrospektivní studie léčby primárního traumatu zpravidla odhaluje řadu hrubých chyb.

Zkouška a fyzikální vyšetření

Při externím vyšetření se objeví atrofie svalů deltových a skapulárních oblastí; konfigurace ramenního kloubu se nezmění, ale jeho funkce jsou vážně ovlivněny. Poznámka: omezení aktivní vnější rameno otáčení abdukční při až do 90 ° a ohnuté předloktí strachu dislokace (Weinstein příznaku) a pasivní otáčení ve stejné poloze a ze stejného důvodu (Babic příznaku). Pozitivní symptom Stepanovu je charakteristický. Je kontrolován stejným způsobem jako Weinsteinův příznak, ale s tím rozdílem, že pacient je umístěn na gauči na zádech. Při rotaci ramen nesmí pacient dosáhnout na zadní stranu ruky nemocného ramena na povrch, na kterém leží.

Pokus o to, aby se ruka dostala k tělu pasivně s aktivním odporem pacienta na straně porážky, je snadná, na zdravé straně - ne (příznak poklesu síly deltového svalu). Zvednutí paží nahoru a současně jejich odklonění dozadu odhaluje omezení těchto pohybů na straně léze (příznak "nůžek"). Existuje celá řada známky obvyklé dislokace ramene, podrobně popsané v monografii A.F. Krasnov a R.B. Akhmedzyanova "Dislokace ramen" (1982).

Laboratorní a instrumentální výzkum

Pomocí elektromyografie je detekován pokles elektrických excitabilit deltového svalu (Novotnova symptom).

Na roentgenogramu ramenního kloubu je stanovena mírná osteoporóza hlavy humeru. Někdy na zadní ploše se nachází hluboký defekt umístěný za vrcholem velkého tuberkula. Porucha je jasně viditelná na axiálním rentgenu. Podobná, ale méně výrazná vada může být zjištěna v zóně předního okraje kloubní dutiny lopatky.

[8], [9], [10]

Léčba obvyklého vykloubení ramen

Konzervativní léčba obvyklé dislokace ramene

Pacienti s obvyklou dislokací ramene by měli být obsluhováni, protože konzervativní metody léčby obvyklé dislokace ramene nedávají úspěch.

Chirurgická léčba obvyklé dislokace ramene

Existuje více než 300 způsobů chirurgické léčby obvyklé dislokace ramene. Veškeré intervence lze rozdělit do pěti hlavních skupin, které nezahrnují metody, které mají pouze historický význam. Tyto skupiny poskytujeme ilustraci každé (1-2 způsoby, které získaly největší distribuci).

Operace na kapsli kloubu jsou předchůdci zákroků s obvyklou dislokací ramene, během které chirurgové vyřízli přebytečnou kapsli s následným zvlněním a šitím.

Bankart (1923) zjistili, že obvyklé rameno dislokace dojde k oddělení anteroinferior okraj okraj chrupavky z kostní okraje kloubní dutiny lopatky, a navrhl následující metody chirurgické léčby. Přední přístup odřízne vrchol zobákovitého procesu a snižuje přiložené svaly a otevře ramenní kloub. Poté hedvábné transosní stehy fixují roztrženou hranu chrupavkové pery do své původní polohy. Kapsula kloubu je šitá, což vytváří duplikaci, nad níž jsou konce odříznuté dřívější šlachy podkapulárního svalu sešity. Transkutánně šit špičku lopatky ve tvaru zobáku a pak se pokrýt pokožkou. Kompletní chirurgická intervence s imobilizací sádry.

Operace metodou Putti-Plyatt je z technického hlediska jednodušším zásahem. Přístup ke kloubu je podobný předchozímu operaci, ale rozřezání šlachy skapulárního svalu a kapsle je provedeno nekompatibilními řezy s následným oddělením těchto útvarů od sebe navzájem. Stehy jsou ukládány silným vnitřním rotačním pohybem ramene, vytvářející duplicitní kapsli a před ním - duplikace šlachy skapulárního svalu.

V naší zemi se tyto operace nenacházejí v důsledku relapsů široce použitelné: jejich frekvence kolísá v prvním případě z 1% na 15% a při druhé intervenci - až na 13,6%.

Operace vytváření vazů, které fixují hlavu ramena. Tato skupina operací - nejoblíbenější a nejpočetnější, má asi 110 možností. Většina chirurgů použila šlach dlouhé hlavy bicepsového svalu ke stabilizaci ramenního kloubu. Při technikách, při nichž byla šlacha při vytváření vazu překročena, bylo zaznamenáno značný počet neuspokojivých výsledků. Vědci to připisovali narušení výživy zkřížené šlachy, její degeneraci a ztrátě síly.

A.F. Krasnov (1970) navrhl metodu chirurgické léčby obvyklé dislokace ramene, která postrádá tento nedostatek. Přední zóna intertuberkulárního sulku je vystavena předním řezáním. Izolujte a vezměte držák šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Zevnitř je část velké tuberkulózy odříznuta a odchýlena ven zvenku ve formě listu. Pod ním tvoří vertikální drážku s oválnými konci, do níž se přenáší šlach dlouhé hlavy. Kosti jsou položeny na místě a fixovány pomocí transosálních stehů. Takto se intrasezní šlacha důsledně sdružuje s okolní kostí a vytváří druh kloubního vazu kyčelního kloubu, čímž se stává jednou z hlavních složek, které drží rameno následnými dislokacemi.

Po operaci je aplikován omítkový obvaz po dobu 4 týdnů.

Operace byla prováděna více než 400 pacienty, následovala 25 let, pouze 3,3% z nich mělo relapsy. Retrospektivní studie příčin recidivy prokázala, že k vytvoření vazu byly odebrány degenerativně změněné, zeslabené, odkloněné šlachy, které byly při opakovaném traumatu roztrhány.

Aby se předešlo takové příčině recidivy, A.F. Krasnov a A.K. Polyhikhin (1990) navrhl posílit šlachu svalů bicepsu. Je implantován do konzervovaného alkoholoholu. Alotransplantát je šitý na šlach po celé délce a spodní konec je ponořen do svalnatého břicha bicepsu a teprve potom se posilováná šlacha pohybuje pod křídlem.

Operace na kostech. Tyto chirurgické zákroky zahrnují obnovení kostních defektů nebo tvorbu artritidy - dodatečné kostní opěry, výčnělky, které omezují pohyblivost hlavy humeru. Přesvědčivým příkladem těchto technik může být operace Eden (1917) nebo jeho verze, kterou navrhla Andina (1968).

V prvním případě autograft převzaty z hřebene kosti holenní a pevně ji zavést do vybrání, vytvořeného v přední krčku čepele s očekáváním, že konec transplantované kostní 1-1,5 cm věžemi přes kloubní dutiny.

Andina vzala transplantaci z křídla ilium, zaostřila spodní konec a vložila lopatku do krku. Horní vyhlazený konec směřuje dopředu a slouží jako překážka posunutí hlavy humeru.

Další skupina operací na kostech sestává z podkapitální rotační osteotomie, která později omezuje vnější rotaci ramene a snižuje možnost vykloubení.

Nedostatek všech operací na kostech - omezení funkce ramenního kloubu.

Operace na svalech zahrnují změnu délky svalů a eliminaci svalové nevyváženosti. Příkladem je operace Menguson-Stack, která spočívá v transplantaci scapulárního svalu do velkého tuberku, aby se omezilo zatažení ramen a vnější rotace. Omezení posledních dvou pohybů o 30-40% snižuje riziko vykloubení ramene, ale relapsy se vyskytují u 3,91% operovaných pacientů.

F.F. Andreev v roce 1943 navrhl následující operaci. Odřízněte část korakodního procesu s připojenými svaly. Tato muskuloskeletální složka se nese pod šňůrkou podkapulárního svalu a šitá na stejném místě. Při modifikaci Boychev se pohybuje také vnější část malého prsního svalu. Relapsy v přípravku Andreev-Boychev byly zaznamenány pouze u 4,16% pacientů.

Kombinované operace jsou zásahy, které kombinují techniky různých skupin. Nejslavnější byla operace V.T. Weinstein (1946).

Přední řez je odříznut v projekci mezivábrového sulku měkkými tkáněmi a kapslí ramenního kloubu. Izolujte a odkloněte šlachu dlouhé hlavy svalové svalové tyče směrem ven. Vytvořte maximální rotaci ramen před vznikem malého tuberkulinu v ráně. Břišní sval, který se zde připevňuje na 4-5 cm, začíná od tuberkulózy, je podélně řezán. Pak se horní části zkřížené u malého tuberkulu a dolní na konci podélného řezu. Podle otseparovannuyu zbývající v malých tuberkulózy pařez subscapularis svalu je dodáván šlachu dlouhé hlavy bicepsu a fixovat ve tvaru písmene U šev, a velmi pahýl přišita k hornímu konci subscapularis svalu. Po operaci aplikujte měkkou bandáž v nastavené poloze ramene po dobu 10-12 dní. Četnost relapsů podle různých autorů se pohybuje od 4,65 do 27,58%.

Stejnou skupinou může být provoz Yu.M. Sverdlov (1968), vyvinutý na CITO. N.N. Priorov: Tenodéza šlachy dlouhé hlavy bicepsového ramenního svalu se kombinuje s vytvořením dalšího autoplastického vazu, který upevňuje hlavu ramene. Vytvořte přední řez korakodním procesem podél projekce mezikampatické drážky. Izolovaná šlacha dlouhé bicepsové hlavy je odstraněna zvenku. Z šlachů připevněných k korakodnímu přídavku svalů vyřízněte klapku o rozměrech 7x2 cm od základny až k vrcholu. Vznikající vada je šitá. Klapka klapky je šitá jako trubka. Rameno je zasunuto na 90 ° a otočeno co nejvíce ven. Uvnitř malého tuberku je otevřena kapsle spoje. Na krku ramene je podélná drážka vytvořena pomocí dláta, v ní je umístěna nově vytvořená partička a přišita k vnějšímu okraji kapsle kloubu a pod ním k humeru. Vnitřní fólie kapsle je šitá s vnějším pláštěm.

Intertuberkulární brázda vyčistí nasverlivayut mnoho malých děr a dát do ní šlachu dlouhé hlavy bicepsu, který bourat a opravit transossalnymi hedvábné stehy. Pod přetíženou šlahou je šité ve formě dupliku a pak se navinula vrstva vrstvou po vrstvě. Naneste omítku na 4 týdny.

Při výskytu defektu v hlavě humeru se chirurgická intervence provádí metodou R.B. Akhmedzyanova (1976) kostní autoplastika podle typu "střechy domu".

Shrneme-li část o chirurgickém ošetření obvyklé dislokace ramen, věříme, že volba optimální metody je obtížné rozhodnutí. Obtížnost spočívá v tom, že výsledky jsou ve většině případů vyhodnocovány podle údajů výzkumného pracovníka (což samozřejmě bude mít lepší výsledky) a jednoho testu relapsů. A to je důležité, ale ne jediný a nikoli hlavní ukazatel. Například kombinovaná operace Lange - kombinace operací ZHden a Megnusson-Stack - poskytuje pouze 1,06-1,09% relapsů. Nicméně, po chirurgickém zákroku na kosti a svaly jednotlivě, a to zejména v kombinaci (metoda Lange) se často vyvíjí ztuhlost v ramenním kloubu a, samozřejmě, nebude relapsu dislokace.

Nebezpečné a ty zásahy, když je nutné (bez zvláštních důkazů) otevřít ramenní kloub.

Nebudeme vyvrátit standardní standardní službu, že volba metody by měla být individuální v každém konkrétním případě a že metoda, kterou doktor má dokonalou, je dobrá. To vše je tak. Ale jak můžeme v tomto případě najít optimální metodu? Pro volbu přijatelné metody chirurgického zákroku u konkrétního pacienta a dosažení příznivých výsledků jsou nezbytné následující podmínky.

• Přesná diagnóza patologie ramenního kloubu:
  • typ vykloubení - přední, dolní, zadní;
  • zda se vyskytují intraartikulární léze - oddělení chrupavkového rtu, nerovnováha v hlavě humeru, defekt kloubní dutiny lopatky;
  • zda existují extraartikulární poškození - oddělení manžety předpínacích rotorů.
• Metoda by měla být technicky jednoduchá a měla by být zachována chirurgická intervence s minimálním podílem traumatu, fyziologického ve vztahu k kapsulárnímu a svalovému aparátu vazů.
• Metoda by neměla předpokládat vytvoření omezení pohybu v ramenním kloubu.
• Dodržování podmínek a objemu imobilizace.
• Adekvátní komplexní léčba v období imobilizace a po jejím vyloučení.
• Správná odborná praxe.

Zdá se nám, že většina uvedených výhod je způsobena operací AF. Krasnov (1970). Je to technicky jednoduché, úsporné a vysoce efektivní pro dlouhodobé výsledky. 35-leté zkušenosti s pozorováním a chirurgickou léčbou více než 400 pacientů ukázaly, že funkce ramenního kloubu byly zachovány ve všech případech a relapsy činily pouze 3,3%.