Obvyklé vykloubení ramene: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Kód MKN-10

S43.0. Vykloubení ramenního kloubu.

Epidemiologie opakované dislokace ramene

Četnost habituální luxace po traumatické luxaci může dosáhnout 60 %. V průměru je to 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje opakované vykloubení ramene?

Někdy dochází k opakovaným vykloubením bez větší síly - stačí abdukce a rotace ramene směrem ven. Například švih paží při odpalování míče, pokus o hod kamenem, založení rukou za hlavu, oblékání, česání vlasů atd. Periodicky se vykloubení ramene může vyskytnout i ve spánku. Taková vykloubení se nazývají habituální.

Vývoj habituální luxace ramene může být usnadněn poškozením cévno-nervového svazku, glenoidálního labra a zlomeninami glenoidní dutiny lopatky. Nejčastěji se však habituální luxace vyvíjí jako komplikace traumatické přední luxace v důsledku umělých chyb: zanedbání anestezie nebo její nedostatečnost, hrubé metody repozice, nedostatečná imobilizace nebo její absence, předčasná fyzická aktivita. V důsledku toho se poškozené tkáně (pouzdro, vazy a svaly obklopující kloub) hojí sekundárním napětím za vzniku přetrvávajících jizev, objevuje se svalová nerovnováha. Vyvíjí se nestabilita ramenního kloubu, která vede k habituální luxaci.

Příznaky habituálního vykloubení ramene

Vykloubení se opakují a s rostoucí frekvencí se snižuje zátěž potřebná k jejich vzniku a způsob jejich odstranění se zjednodušuje. V důsledku toho pacient odmítá lékařskou péči a vykloubení odstraňuje samostatně nebo s pomocí jiných osob. Po repozici obvykle obtěžuje bolest v ramenním kloubu, která odezní během několika hodin, někdy i 1-2 dnů. Pozorovali jsme pacienty, kteří měli 500 a více vykloubení, ke kterým docházelo 1-3krát denně. Pacienti si rameno reponují sami různými způsoby: trakcí zdravé paže za vykloubené rameno, abdukcí a rotací vykloubené paže, trakcí za vykloubenou paži, jejíž ruku má pacient sevřenou mezi koleny atd.

Klasifikace habituálního vykloubení ramene

Podle G. P. Kotelnikova by měla být nestabilita ramenního kloubu rozdělena na kompenzovanou a dekompenzovanou formu, přičemž první z nich má tři fáze: subklinickou, mírnou klinickou a výraznou klinickou manifestaci. Taková gradace umožňuje jemnější posouzení stavu pacienta a na patogenetickém základě výběr optimální metody chirurgické léčby a komplexu následné rehabilitační terapie. Zejména ve fázi subklinických projevů se používá konzervativní léčba, která podle výzkumníka zabraňuje přechodu do další fáze patologického procesu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza habituálního vykloubení ramene

Anamnéza

Anamnéza traumatické dislokace ramene, po které se dislokace začaly opakovat bez dostatečné zátěže. Retrospektivní studie léčby primárního poranění zpravidla odhaluje řadu hrubých chyb.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Při zevním vyšetření je patrná atrofie svalů deltového a lopatkového svalu; konfigurace ramenního kloubu není změněna, ale jeho funkce jsou výrazně narušeny. Dochází k omezení aktivní zevní rotace ramene při jeho abdukci na 90° a ohnutí předloktí z obavy z vykloubení (Weinsteinův příznak) a pasivní rotace ve stejné poloze a ze stejného důvodu (Babichův příznak). Charakteristický je pozitivní Stepanovův příznak. Kontroluje se stejným způsobem jako Weinsteinův příznak, ale s tím rozdílem, že pacient je uložen na lůžku na zádech. Při rotaci ramen pacient nemůže dosáhnout hřbetem postižené ruky na povrch, na kterém leží.

Pokus o pasivní přitažení paže k tělu s aktivním odporem pacienta na postižené straně je snadný, na zdravé straně ne (příznak snížené síly deltového svalu). Zvedání paží nahoru a jejich současné vychýlení dozadu odhaluje omezení těchto pohybů na postižené straně (příznak „nůžek“). Existuje řada dalších příznaků habituálního vykloubení ramene, podrobně popsaných v monografii A. F. Krasnova a R. B. Achmedzjanova „Vykloubení ramene“ (1982).

Laboratorní a instrumentální studie

Pomocí elektromyografie se detekuje pokles elektrické excitability deltového svalu (Novotelnovův příznak).

Rentgenový snímek ramenního kloubu odhaluje středně těžkou osteoporózu hlavice humeru. Někdy je na jejím posterolaterálním povrchu zaznamenán vpadlý defekt, umístěný za vrcholem velkého tuberkulu. Defekt je jasně viditelný na axiálním rentgenovém snímku. Podobný, ale méně výrazný defekt lze detekovat v oblasti anterolaterálního okraje glenoidní dutiny lopatky.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba habituálního vykloubení ramene

Konzervativní léčba habituálního vykloubení ramene

Pacienti s habituální vykloubením ramene musí být operováni, protože konzervativní metody léčby habituálního vykloubení ramene nejsou úspěšné.

Chirurgická léčba habituální dislokace ramene

Existuje více než 300 metod chirurgické léčby habituální luxace ramene. Všechny zákroky lze rozdělit do pěti hlavních skupin, nepočítaje metody, které mají pouze historický význam. Tyto skupiny uvádíme s ilustrací každé z nich (1-2 metody, které se staly nejrozšířenějšími).

Operace kloubního pouzdra jsou předchůdci zákroků u habituální luxace ramene, během nichž chirurgové odstraňovali přebytečné pouzdro s následným zvlněním a sešitím.

Bankart (1923) poznamenal, že při habituální dislokaci ramene se anteroinferiorální okraj chrupavčitého labra odtrhne od kostěného okraje glenoidní dutiny lopatky, a navrhl následující metodu chirurgického řešení. Vrchol korakoidního výběžku se odřízne předním přístupem a svaly, které se k němu připojují, se stáhnou dolů, čímž se otevře ramenní kloub. Poté se natržený okraj chrupavčitého labra fixuje transoseálními hedvábnými stehy. Kloubní pouzdro se sešije a vytvoří duplikát, přes který se přišijí konce dříve preparované šlachy subscapularis. Vrchol korakoidního výběžku lopatky se sešije transoseálně a poté se na kůži aplikují stehy. Chirurgický zákrok se dokončí sádrovou imobilizací.

Operace Putti-Platta je z technického hlediska jednodušší zákrok. Přístup ke kloubu je podobný jako u předchozí operace, ale disekce šlachy a pouzdra subscapularis se provádí neshodnými řezy a následně se tyto útvary od sebe oddělí. Stehy se aplikují se silnou vnitřní rotací ramene, čímž se vytvoří duplikace pouzdra a před ním duplikace šlachy subscapularis.

V naší zemi tyto operace nenašly široké uplatnění kvůli relapsům: jejich četnost se v prvním případě pohybuje od 1 do 15 % a u druhého zákroku až do 13,6 %.

Operace k vytvoření vazů fixujících hlavici pažní kosti. Tato skupina operací je nejoblíbenější a nejpočetnější, s přibližně 110 variantami. Většina chirurgů použila šlachu dlouhé hlavy bicepsu ke stabilizaci ramenního kloubu. U metod, kdy byla šlacha při vytváření vazu přeříznuta, však byl zaznamenán značný počet neuspokojivých výsledků. Výzkumníci to spojovali s narušením výživy přeříznuté šlachy, její degenerací a ztrátou pevnosti.

A. F. Krasnov (1970) navrhl metodu chirurgické léčby habituální dislokace ramene, která tuto nevýhodu postrádá. Intertuberkulární drážka se odhalí předním řezem. Šlacha dlouhé hlavy bicepsu se izoluje a uchytí na držák. Část velkého tuberkulu se zevnitř podřízne a vychýlí se ven ve formě chlopně. Pod ní se vytvoří svislá drážka s oválnými konci, do které se převede šlacha dlouhé hlavy. Kostní chlopeň se zavede a fixuje transoseálními stehy. Šlacha umístěná intraoseálně se tak následně úzce srůstá s okolní kostí a tvoří zdání kruhového vazu stehenní kosti, čímž se stává jednou z hlavních složek, které zabraňují následným dislokacím ramene.

Po operaci se aplikuje sádrový obvaz na dobu 4 týdnů.

Operace byla provedena u více než 400 pacientů, byli sledováni 25 let, pouze u 3,3 % z nich došlo k relapsům. Retrospektivní studie příčin relapsů ukázala, že k vytvoření vazu byly použity degenerativně změněné, ztenčené, roztřepené šlachy, které se při opakovaném traumatu přetrhly.

Aby se předešlo této příčině relapsu, navrhli A. F. Krasnov a A. K. Povelikhin (1990) posílení šlachy bicepsu. Ta se implantuje do zachované alošlachy. Allograft se přišije k šlaše po celé její délce a spodní konec se ponoří do svalového bříška bicepsu a teprve poté se zpevněná šlacha přesune pod chlopeň.

Operace kostí. Tyto chirurgické zákroky zahrnují obnovu kostních defektů nebo vytvoření artroris - dodatečných kostních zarážek, výčnělků, které omezují pohyblivost hlavice humeru. Přesvědčivým příkladem takových metod je Edenova operace (1917) nebo její varianta navržená Andinem (1968).

V prvním případě se z tibiálního hřebene odebere autotransplantát a pevně se zavede do prohlubně vytvořené v přední části krčku lopatky tak, aby konec transplantované kosti vyčníval 1-1,5 cm nad glenoidní dutinu.

Andina odebrala transplantát z kyčelního křídla, zaostřila jeho spodní konec a zavedla ho do krčku lopatky. Horní vyhlazený konec vyčnívá dopředu a slouží jako překážka pro posunutí hlavice humeru.

Další skupinou kostních operací je subkapitální rotační osteotomie, která následně omezuje zevní rotaci ramene a snižuje možnost luxace.

Nevýhodou všech operací kostí je omezení funkce ramenního kloubu.

Operace svalů zahrnují změnu délky svalu a korekci svalové nerovnováhy. Příkladem je Mangusson-Stackova operace, která zahrnuje přenos m. subscapularis do gray tuberosity, aby se omezila abdukce ramene a zevní rotace. Omezení posledních dvou pohybů o 30–40 % snižuje riziko vykloubení ramene, ale relapsy se stále vyskytují u 3,91 % pacientů.

V roce 1943 navrhl F. F. Andrejev následující operaci. Část korakoidního výběžku s připojenými svaly je odříznuta. Tato kostěno-svalová složka je provlečena pod šlachou podlopatkového svalu a přišita zpět na místo. V Boychevově modifikaci je také posunuta vnější část malého prsního svalu. Recidivy při Andrejevově-Boychevově operaci byly zaznamenány pouze u 4,16 % pacientů.

Kombinované operace jsou zákroky, které kombinují metody z různých skupin. Nejznámější je operace V. T. Weinsteina (1946).

Měkké tkáně a pouzdro ramenního kloubu se preparují předním řezem v projekci intertuberkulární drážky. Šlacha dlouhé hlavy bicepsu brachii se izoluje a posune směrem ven. Rameno se co nejvíce otáčí, dokud se v ráně neobjeví malý hrbolček. Podlopatkový sval, který se zde upevňuje, se podélně prořízne v délce 4-5 cm, počínaje hrbolčkem. Poté se horní svazek zkříží u malého hrbolčku a dolní svazek na konci podélného řezu. Šlacha dlouhé hlavy bicepsu brachii se podvede pod oddělený pahýl podlopatkového svalu, který zůstává u malého hrbolčku, a fixuje se stehem ve tvaru U a samotný pahýl se přišije k hornímu konci podlopatkového svalu. Po operaci se v addukované poloze paže na 10-12 dní aplikuje měkký obvaz. Míra recidivy se podle různých autorů pohybuje od 4,65 do 27,58 %.

Do stejné skupiny patří operace Ju. M. Sverdlova (1968), vyvinutá v Ústředním ústavu traumatologie a ortopedie N. N. Priorova: tenodéza šlachy dlouhé hlavy bicepsu brachii je kombinována s vytvořením dalšího autoplastického vazu, který fixuje hlavu pažní kosti. Přední řez se provede od korakoidního výběžku podél projekce intertuberkulární drážky. Izolovaná šlacha dlouhé hlavy bicepsu se odtáhne ven. Z šlach připojených ke korakoidnímu výběžku svalů se vyřízne lalok o rozměrech 7x2 cm se základnou nahoru. Výsledný defekt se zašije. Lalok se sešije katgutem ve tvaru trubice. Rameno se zatáhne o 90° a co nejvíce se otočí ven. Kloubní pouzdro se otevře mediálně od malého tuberkulu. V krčku pažní kosti se dlátem vytvoří podélná drážka, nově vytvořený vaz se do ní umístí a přišije k vnějšímu okraji kloubního pouzdra a zespodu k pažní kosti. Vnitřní list kapsle je přišit k vnějšímu.

Intertuberkulární drážka se vyčistí, vyvrtá se mnoho malých otvorů a do ní se umístí šlacha dlouhé hlavy bicepsu, která se stáhne dolů a fixuje hedvábnými transoseálními stehy. Dole se přetažená šlacha sešije formou duplikátu a poté se rána sešije vrstvu po vrstvě. Na 4 týdny se aplikuje sádrový obvaz.

V případě defektu otisku hlavice humeru se provádí chirurgický zákrok metodou RB Akhmedzyanova (1976) - kostní autoplastika typu "střecha domu".

Abychom shrnuli část o chirurgické léčbě habituální luxace ramene, domníváme se, že výběr optimální metody je obtížné rozhodnutí. Problém spočívá v tom, že výsledky jsou ve většině případů posuzovány na základě dat výzkumníka (jehož výsledky budou jistě lepší) a jednoho testu na relapsy. A ačkoli je to důležitý, není to jediný ani hlavní ukazatel. Například kombinovaná Langeho operace - kombinace operací Zhden a Megnusson-Stack - dává pouze 1,06-1,09 % relapsů. Po operacích kostí a svalů samostatně, a zejména v kombinaci (Langeho metoda), se však velmi často vyvíjí ztuhlost ramenního kloubu a přirozeně nedochází k relapsu luxace.

Nebezpečné jsou také zákroky, které vyžadují (bez zvláštních indikací) otevření ramenního kloubu.

Nebudeme vyvracet standardní pravdu ze služby, že volba metody by měla být v každém konkrétním případě individuální a že metoda, kterou chirurg dokonale zvládl, je dobrá. To vše je pravda. Jak ale najít optimální metodu v daném případě? Aby bylo možné zvolit pro konkrétního pacienta přijatelnou metodu chirurgické léčby a dosáhnout příznivých výsledků, jsou nezbytné následující podmínky.

• Přesná diagnóza patologie ramenního kloubu:
  • typ dislokace - přední, dolní, zadní;
  • existují nějaká intraartikulární poranění - ruptura chrupavčitého labra, defekt imprese hlavice pažní kosti, defekt glenoidní dutiny lopatky;
  • Jsou tam nějaká extraartikulární poranění - natržení rotátorové manžety?
• Metoda musí být technicky jednoduchá a chirurgický zákrok musí být šetrný, s minimálním stupněm traumatu, fyziologický ve vztahu k vazivovému pouzdrovému a svalovému aparátu.
• Metoda by neměla zahrnovat vytváření omezení pohybu v ramenním kloubu.
• Dodržování podmínek a rozsahu imobilizace.
• Adekvátní komplexní léčba během období imobilizace a po jejím ukončení.
• Správná pracovní odbornost.

Zdá se nám, že metoda operace podle A. F. Krasnova (1970) má většinu uvedených výhod. Je technicky jednoduchá, šetrná a vysoce účinná z hlediska dlouhodobých výsledků. 35 let pozorování a chirurgické léčby více než 400 pacientů ukázalo, že funkce ramenního kloubu byly ve všech případech zachovány a relapsy byly pouze u 3,3 %.