Obsedantně-kompulzivní porucha - léčba

Léky používané pro obsedantně-kompulzivní poruchu

V minulosti byla obsedantně-kompulzivní porucha považována za stav rezistentní na léčbu. Tradiční psychoterapeutické metody založené na psychoanalytických principech byly zřídka úspěšné. Výsledky užívání různých léků byly také zklamáním. V 80. letech 20. století se však situace změnila díky vzniku nových metod behaviorální terapie a farmakoterapie, jejichž účinnost byla potvrzena ve velkých studiích. Nejúčinnější formou behaviorální terapie obsedantně-kompulzivní poruchy je metoda expozice a prevence reakce. Expozice zahrnuje umístění pacienta do situace, která vyvolává nepohodlí spojené s obsesemi. Zároveň jsou pacientům poskytovány instrukce, jak se bránit provádění kompulzivních rituálů – prevence reakce.

Hlavními léčbami obsedantně-kompulzivní poruchy jsou v současnosti klomipramin nebo selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Klomipramin, jako tricyklický inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu.

Moderní éra farmakoterapie obsedantně-kompulzivní poruchy začala ve druhé polovině 60. let 20. století pozorováním, že klomipramin, ale nikoli jiná tricyklická antidepresiva (jako je imipramin), je účinný u obsedantně-kompulzivní poruchy. Klomipramin, 3-chlorový analog tricyklického imipraminu, je 100krát účinnější v inhibici zpětného vychytávání serotoninu než původní látka. Tyto charakteristické klinické a farmakologické vlastnosti klomipraminu vedly k hypotéze, že serotonin hraje roli v patogenezi obsedantně-kompulzivní poruchy. Převaha klomipraminu nad placebem a neserotonergními antidepresivy byla potvrzena četnými dvojitě zaslepenými studiemi. Účinek klomipraminu u obsedantně-kompulzivní poruchy byl studován nejdůkladněji. Klomipramin byl prvním lékem, který získal schválení FDA pro použití ve Spojených státech u obsedantně-kompulzivní poruchy. Desmethylklomipramin, hlavní metabolit klomipraminu, účinně blokuje zpětné vychytávání serotoninu i norepinefrinu. Při dlouhodobé léčbě dosahuje desmethylklomipramin vyšších plazmatických koncentrací než původní léčivo. Většinu nežádoucích účinků klomipraminu lze předvídat na základě jeho interakcí s různými receptory. Stejně jako jiná tricyklická antidepresiva, i klomipramin často způsobuje nežádoucí účinky v důsledku blokády acetylcholinových receptorů (např. sucho v ústech nebo zácpa). Nevolnost a třes jsou však u klomipraminu stejně časté jako u SSRI. U klomipraminu se může vyskytnout také impotence a anorgasmie. Mnoho pacientů si stěžuje na ospalost a přibývání na váze. Zvláště znepokojivý je potenciál klomipraminu prodloužit QT interval a způsobit záchvaty. Riziko záchvatů se významně zvyšuje při dávkách přesahujících 250 mg/den. Úmyslné podání vysoké dávky klomipraminu (předávkování) může být fatální.

V posledních letech byly provedeny klinické studie antidepresiv nové generace, která jsou zároveň silnými a selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou. Do této skupiny patří fluvoxamin, paroxetin, sertralin, fluoxetin a citalopram. Na rozdíl od klomipraminu žádný z těchto léků neztrácí svou selektivitu blokováním zpětného vychytávání serotoninu in vivo. Navíc, na rozdíl od klomipraminu a jiných tricyklických antidepresiv, tyto léky nemají žádný významný vliv na histaminové, acetylcholinové a alfa-adrenergní receptory. Klinické studie dosud prokázaly účinnost všech existujících SSRI u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou. Stejně jako klomipramin se ukázalo, že fluvoxamin je účinnější při snižování obsedantně-kompulzivních symptomů než desipramin. V USA schválil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin a sertralin pro použití u dospělých s obsedantně-kompulzivní poruchou. Antiobsedantní účinek fluvoxaminu byl potvrzen i u dětí. SSRI jsou pacienty obecně dobře snášeny. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou nevolnost, ospalost, nespavost, tremor a sexuální dysfunkce, zejména anorgasmie. Zároveň neexistují žádné vážné obavy ohledně bezpečnosti léčby a riziko předávkování léky je nízké.

Antidepresiva, která významně neblokují zpětné vychytávání serotoninu (např. desipramin), jsou u obsedantně-kompulzivní poruchy obecně neúčinná. V tomto ohledu je obsedantně-kompulzivní porucha v ostrém kontrastu s depresí a panickou poruchou, u kterých většina studií ukazuje, že reagují na antidepresiva stejně dobře, bez ohledu na stupeň jejich selektivity pro zpětné vychytávání katecholaminů. Tyto a další rozdíly se objevují při porovnání účinnosti léků a elektrokonvulzivní terapie (ECT) u obsedantně-kompulzivní poruchy, deprese a panické poruchy. Míra účinnosti SSRI a klomipraminu u obsedantně-kompulzivní poruchy je však nižší než u deprese nebo panické poruchy. Zatímco odpověď na léčbu u deprese a panické poruchy je často „všechno nebo nic“, u obsedantně-kompulzivní poruchy je více stupňovitá a často neúplná. Na základě přísných kritérií účinnosti lze klinicky významné zlepšení při léčbě SSRI nebo klomipraminem pozorovat pouze u 40–60 % pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou.

Blokáda zpětného vychytávání serotoninu je pravděpodobně pouze prvním krokem v řetězci procesů, které nakonec určují antiobsedantní účinek. Na základě elektrofyziologických studií na laboratorních zvířatech vědci naznačili, že mechanismus účinku SSRI u obsedantně-kompulzivní poruchy je spojen se zvýšeným serotonergním přenosem v orbitofrontálním kortexu, který je pozorován při dlouhodobém užívání těchto léků.

Vzhledem k tomu, že v současné době existuje několik účinných inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, je pro provedení výběru důležité vědět, zda se liší ve své antiobsedantní aktivitě. Metaanalýza výsledků multicentrických studií ukazuje, že klomipramin je lepší než fluoxetin, sertralin a fluvoxamin. Výsledky metaanalýzy je však třeba brát s opatrností, protože mohou být ovlivněny rozdíly v charakteristikách pacientů zařazených do různých studií. Dřívější multicentrické studie klomipraminu byly provedeny v době, kdy nebyly k dispozici žádné jiné účinné léky, zatímco pozdější studie často zahrnovaly pacienty, kteří byli rezistentní na jiné léky (včetně klomipraminu). Nejlepším způsobem, jak porovnat účinnost léků, je provedení randomizované, dvojitě zaslepené studie. Nedávno byly publikovány výsledky několika takových studií porovnávajících účinnost SSRI a klomipraminu. Obecně tyto studie neprokázaly výhodu klomipraminu oproti SSRI. Pokud jde o nežádoucí účinky, výsledky byly odlišné. SSRI vykazovaly méně závažných vedlejších účinků než klomipramin a SSRI byly obecně lépe snášeny než klomipramin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Počáteční fáze léčby obsedantně-kompulzivní poruchy

Rozpoznání a správná diagnóza obsedantně-kompulzivní poruchy je prvním krokem ke správné léčbě tohoto onemocnění. Například pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou mají často příznaky deprese a úzkosti, a pokud jim lékař věnuje pozornost, ale nevšimne si projevů obsedantně-kompulzivní poruchy, pak bude jím předepsaná léčba neúčinná, protože ne všechna antidepresiva a jen několik anxiolytik (a i tehdy je to velmi sporné) má antiobsedantní aktivitu. Na druhou stranu terapie, která je účinná u obsedantně-kompulzivní poruchy, může být neúčinná při léčbě jiné poruchy, jako jsou poruchy s bludnými funkcemi u schizofrenie nebo obsedantně-kompulzivní poruchy osobnosti.

Léčba obsedantně-kompulzivní poruchy by měla začít 10–12 týdny užívání jednoho ze SSRI v adekvátní dávce. SSRI jsou upřednostňovány, protože jsou lépe snášeny a bezpečnější než klomipramin, ale v účinnosti nejsou horší. Při výběru léku ze skupiny SSRI je třeba se zaměřit na profil očekávaných nežádoucích účinků a farmakokinetické vlastnosti. Je téměř nemožné předvídat, který lék bude pro konkrétního pacienta účinnější. V rané fázi léčby je hlavním problémem zajistit pacientovu spolupráci a přesvědčit ho, aby lék užíval v přísném souladu s předepsaným režimem. Zvláštní obtíže vznikají v důsledku toho, že příznaky, i když mohou způsobovat silné nepohodlí a funkční poruchy, přetrvávají roky a pacienti si na ně téměř zvyknou. Dávku SSRI lze během ambulantní léčby postupně zvyšovat každé 3–4 dny (a během hospitalizace poněkud rychleji), ale pokud se objeví nežádoucí účinky (zejména nevolnost), rychlost zvyšování dávky se snižuje. Fluoxetin, paroxetin, sertralin a citalopram lze podávat jednou denně. Příbalový leták doporučuje zahájit léčbu klomipraminem a fluvoxaminem dvakrát denně, ale ve většině případů lze tyto léky podávat i jednou denně, obvykle v noci, protože často způsobují sedaci. Naproti tomu fluoxetin má aktivační účinek, proto je vhodnější jej užívat ráno, aby lék nerušil spánek. Pokud se během užívání fluvoxaminu objeví nespavost, je třeba upravit dávkovací režim tak, aby se většina nebo celá denní dávka podávala ráno.

Ačkoli se odborníci shodují na tom, že adekvátní délka léčby antidepresivy je 10–12 týdnů, shoda v otázce vhodné dávkování je menší. Některé (ale ne všechny) studie s fixní dávkou SSRI a klomipraminu ukazují, že vyšší dávky jsou u obsedantně-kompulzivní poruchy účinnější než nižší dávky. V případě paroxetinu nebyla dávka 20 mg účinnější než placebo a nejnižší účinná dávka byla 40 mg/den.

Studie fluoxetinu u obsedantně-kompulzivní poruchy ukázaly, že dávka 60 mg/den je účinnější než 20 mg/den, ale jak dávka 20, tak i 40 mg/den byly účinnější než placebo. Nicméně při dávce 60 mg/den byl fluoxetin pravděpodobnější, že způsobí nežádoucí účinky, než při nižších dávkách. V praxi se doporučuje předepisovat fluoxetin v dávce 40 mg/den po dobu přibližně 8 týdnů – a teprve poté učinit rozhodnutí.

Při dalším zvyšování dávky. Aby bylo možné správně posoudit účinnost konkrétního léku, měla by být definována kritéria pro adekvátnost zkušební léčby. Zkušební léčba klomipraminem, fluvoxaminem, fluoxetinem, sertralinem, paroxetinem a citalopramem by měla trvat 10–12 týdnů s minimální denní dávkou léku 150, 150, 40, 150, 40 a 40 mg. Ačkoli se zkušební léčba fluoxetinem v dávce 40 mg/den po dobu 8–12 týdnů jeví jako adekvátní, závěr o rezistenci na fluoxetin by měl být učiněn až po zvýšení jeho dávky na 80 mg/den (za předpokladu, že je lék dobře snášen).

Multicentrická studie fluvoxaminu u dospívajících a dětí ve věku 8 let a starších s obsedantně-kompulzivní poruchou ukázala, že léčba by měla být v tomto věku zahájena dávkou 25 mg večer. Dávka by se poté měla zvyšovat o 25 mg každé 3–4 dny, maximálně však 200 mg/den. Fluvoxamin by se měl počínaje dávkou 75 mg/den užívat dvakrát denně, přičemž většina dávky se podává večer. Nižší dávky se obvykle používají u starších osob a pacientů s jaterním selháním.

Dlouhodobá terapie obsedantně-kompulzivní poruchy

Stále není jasné, jak dlouho by pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou měli lék užívat poté, co reagovali na zkušební terapii. V praxi většina pacientů pokračuje v užívání léku po dobu nejméně 1 roku a v některých případech je nutná kontinuální léčba. Míra relapsů v případě náhlého vysazení antidepresiv u obsedantně-kompulzivní poruchy je velmi vysoká – v některých studiích dosahuje 90 %. Proto je nutná speciální kontrolovaná studie, která by zjistila, zda postupné vysazování léku po dlouhou dobu (např. 6 měsíců nebo déle), jak je to v klinické praxi obvykle, vede k nižší míře relapsů. Alternativou k postupnému, ale stálému vysazování léku může být snížení dávky na novou stabilní úroveň. Jak ukazují klinické zkušenosti a nedávná studie, udržovací dávka u obsedantně-kompulzivní poruchy může být nižší než dávka potřebná k dosažení počátečního terapeutického účinku.

Nežádoucí účinky se mohou vyskytnout při náhlém vysazení klomipraminu, paroxetinu, fluvoxaminu a sertralinu. Abstinenční syndrom byl hlášen relativně vzácně při náhlém vysazení fluoxetinu, což je vysvětleno delším poločasem rozpadu mateřské látky a jejího metabolitu norfluoxetinu. Komplex symptomů během vysazení SSRI je variabilní, ale nejčastěji zahrnuje příznaky podobné chřipce, závratě, točení hlavy, nespavost, živé sny, podrážděnost a bolest hlavy, které trvají několik dní, někdy i déle než 1 týden. Ačkoli nejsou hlášeny závažné nežádoucí účinky, tyto příznaky způsobují pacientům značné nepohodlí. Pro snížení rizika abstinenčního syndromu se doporučuje postupně snižovat dávku klomipraminu a všech SSRI kromě fluoxetinu.

Korekce vedlejších účinků

Vzhledem k chronické povaze onemocnění mohou mít i mírné nežádoucí účinky léků významný vliv na compliance a kvalitu života pacientů. Jak ukazují klinické zkušenosti, při dlouhodobé léčbě klomipraminem si pacienti nejčastěji stěžují na přibývání na váze, ospalost, sexuální dysfunkci (impotenci nebo anorgasmii), sucho v ústech, retenci moči, zácpu a tremor. Při užívání klomipraminu se může zvýšit hladina jaterních transamináz v krvi, proto by jaterní testy měly být prováděny alespoň jednou ročně. Stejná doporučení platí i při podezření na lékovou hepatitidu. Při přidání léku, který zvyšuje koncentraci tricyklických antidepresiv v plazmě, může být nutné snížit dávku klomipraminu. Při dlouhodobém užívání SSRI si pacienti mohou stěžovat na denní ospalost, poruchy spánku, anorgasmii, přibývání na váze (ne tak časté jako u klomipraminu) a tremor. Ospalost je nejvýraznější ráno a je zvláště častá při monotónních činnostech, jako je řízení. Vzhledem k tomu, že nežádoucí účinky jsou často závislé na dávce, prvním krokem při jejich léčbě je snížení dávky. V některých případech je předepsán další lék k nápravě nespavosti nebo sexuální dysfunkce.

Pokud pacient užívající SSRI trpí nespavostí, je důležité vyloučit možnost, že se jedná o důsledek nedostatečné léčby komorbidní deprese nebo přetrvávajících obsedantních myšlenek. Pokud jsou tyto příčiny vyloučeny, je vhodné předepsat lék k nápravě tohoto nežádoucího účinku. Nejčastěji používaným antidepresivem v této situaci je trazodon, derivát triazolopyridinu (50-100 mg na noc), protože má sedativní účinek, aniž by způsoboval závislost. Alternativou k trazodonu může být benzodiazepin s hypnotickým účinkem. Je třeba vzít v úvahu, že fluvoxamin může zvýšit plazmatickou koncentraci triazolobenzodiazepinů (např. alprazolamu) inhibicí jejich metabolismu v játrech, ale neovlivňuje metabolismus lorazepamu. Zolpidem se strukturálně liší od benzodiazepinů, ačkoli je agonistou benzodiazepinových receptorů. Má oproti benzodiazepinům výhodu, protože podle některých údajů způsobuje menší závislost a amnestický účinek. Vývoj sexuální dysfunkce u pacientů užívajících psychotropní léky vždy vyžaduje komplexní vyšetření k identifikaci její příčiny. V případech, kdy to může být spojeno s užíváním léků, se nabízí několik možností. Bylo hlášeno, že cyproheptadin, antihistaminikum, které také blokuje 5-HT2 receptory, podporuje zvrácení anorgasmie a opožděné ejakulace způsobené serotonergními léky, zejména fluoxetinem. Při užívání cyproheptadinu se však často pozoruje ospalost, která může být závislá na dávce. Podle malé otevřené studie může antagonista a2-adrenergních receptorů yohimbin působit proti nežádoucím účinkům klomipraminu a fluoxetinu na sexuální sféru. Byl také popsán případ regrese sexuální dysfunkce vyvolané fluoxetinem u 50letého pacienta s přidáním bupropionu. Mechanismus příznivého účinku bupropionu na sexuální funkce zůstává nejasný. Byl také hlášen příznivý účinek lékových prázdnin, který byl prokázán v otevřené studii u 30 pacientů se sexuální dysfunkcí vyvolanou SSRI. Pacienti užívající paroxetin a sertralin, ale nikoli fluoxetin, hlásili po dvoudenní lékové prázdnině významné zlepšení sexuální funkce.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Přístupy k léčbě rezistentních případů obsedantně-kompulzivní poruchy

Navzdory pokrokům ve farmakoterapii obsedantně-kompulzivní poruchy se přibližně u 50 % pacientů nedosáhne požadovaného účinku s jediným lékem. Navíc i v případech, kdy je pozorován pozitivní účinek, lze zcela eliminovat pouze malou část symptomů. V tomto ohledu jsou zapotřebí nové, pokročilejší přístupy k léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy rezistentní na farmakoterapii.

Zvýšení dávky a změna antidepresiva. Pokud SSRI nebo klomipramin nejsou dostatečně účinné, lze dávku zvýšit na maximální doporučenou úroveň, pokud je lék dobře snášen. Naštěstí jsou SSRI obecně bezpečné i při vysokých dávkách. Naproti tomu klomipramin by se obecně neměl předepisovat v dávce přesahující 250 mg/den bez pečlivého lékařského sledování (např. pravidelného záznamu EKG) a přísných indikací.

Ačkoli literatura diskutuje o vhodnosti předepisování SSRI v případě, že klomipramin je neúčinný, existuje řada příkladů, kdy SSRI dokázaly zlepšit stav pacienta i v případě, že se jiný lék, včetně klomipraminu, ukázal jako neúčinný. Autoři těchto zpráv doporučují předepsat nový SSRI, pokud se adekvátní zkušební léčba jiným zástupcem této třídy ukázala jako neúspěšná. Pokud je účinek částečný, obvykle se doporučuje přejít na kombinovanou terapii. Pokud pacient netoleruje jeden ze SSRI, doporučuje se vyzkoušet jiný lék, který je vybrán s ohledem na možné nežádoucí účinky.

Pokud jsou SSRI nebo klomipramin neúčinné, lze zvážit jiné třídy antidepresiv. Předběžné údaje naznačují, že venlafaxin je účinný u některých pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou. Inhibitor monoaminooxidázy fenelzin může být také užitečný u obsedantně-kompulzivní poruchy, ale na základě klinických údajů není možné předem předpovědět, u kterých pacientů bude účinný.

Kombinovaná terapie: přidání dalšího léku k SSRI nebo klomipraminu.

Pokud monoterapie SSRI nebo klomipraminem vedla pouze k částečnému zlepšení, nebo pokud byly dva cykly zkušební terapie s různými SSRI neúspěšné, je indikována kombinovaná terapie. V dnešní době většina strategií kombinované terapie zahrnuje přidání druhého léku schopného modulovat serotonergní přenos k dříve předepsané léčbě SSRI nebo klomipraminem, jako je tryptofan, fenfluramin, lithium, buspiron, pindolol nebo jiný SSRI. Možné je také přidání neuroleptika.

Bylo popsáno pouze několik případů, kdy bylo přidání tryptofanu, aminokyselinového prekurzoru serotoninu, účinné. Perorální přípravky s tryptofanem se v současné době ve Spojených státech nepoužívají kvůli riziku vzniku eozinofilního myalgického syndromu, což je velmi závažné onemocnění krve a pojivové tkáně s potenciálně fatálními následky.

V malých otevřených studiích vedlo přidání d,1-fenfluraminu (Pondimen) nebo dexfenfluraminu (Reduca), které zvyšují uvolňování serotoninu a blokují jeho zpětné vychytávání, k SSRI ke zmírnění symptomů OCD. S těmito léky však nebyly provedeny žádné kontrolované studie. V září 1997 výrobce (Wyeth-Ayerst) stáhl léky z trhu po hlášeních závažných srdečních komplikací. Kromě toho jsou u těchto látek možné závažné komplikace, jako je primární plicní hypertenze, neurotoxické účinky a serotoninový syndrom (v kombinaci se SSRI).

Bylo prokázáno, že suplementace lithiem zvyšuje účinky antidepresiv u deprese. Předpokládá se, že lithium zesiluje účinky antidepresiv zvýšením serotonergního přenosu zvýšením presynaptického uvolňování serotoninu v některých oblastech mozku. Navzdory některým prvním povzbudivým zprávám nebyla účinnost suplementace lithiem u obsedantně-kompulzivní poruchy potvrzena v kontrolovaných studiích. Ačkoli má lithium u obsedantně-kompulzivní poruchy omezený přínos, může být užitečné u vybraných pacientů, zejména u těch s významnými depresivními příznaky.

Ve dvou otevřených studiích vedlo přidání parciálního agonisty receptoru 5-HT1 buspironu k dříve předepsanému fluoxetinu ke zlepšení u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou. Tato povzbudivá zjištění však nebyla potvrzena ve třech následných dvojitě zaslepených studiích. Přidání buspironu může být prospěšné u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou se souběžnou generalizovanou úzkostnou poruchou.

Pindolol je neselektivní antagonista beta-adrenergních receptorů, který má také vysokou afinitu k receptorům 5-HT1A a blokuje presynaptický účinek agonistů receptoru 5-HT1A. Některé studie ukázaly, že pindolol může oslabit nebo zesílit účinek antidepresiv u deprese. Podobné studie u obsedantně-kompulzivní poruchy dosud neumožnily učinit definitivní závěr, ale v současné době probíhají další studie.

U některých pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou rezistentní na monoterapii SSRI lékaři předepisují dva SSRI současně. Tato strategie však má jen malou empirickou nebo teoretickou podporu. Výhody předepisování dvou SSRI oproti vysoké dávce jednoho léku je obtížné vysvětlit na základě současných znalostí o farmakodynamice těchto látek. Jsou zapotřebí dvojitě zaslepené, kontrolované studie porovnávající účinnost dvou léků s monoterapií vysokými dávkami SSRI.

Ačkoli samotná antipsychotika jsou u OCD neúčinná, hromadí se důkazy o tom, že kombinace SSRI a antipsychotika může být užitečná u některých pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou související s tiky. Dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie ukázaly, že přidání haloperidolu k fluvoxaminu u pacientů rezistentních na antidepresiva může vést ke zlepšení. Jedna studie randomizovala pacienty, kteří byli rezistentní na monoterapii fluvoxaminem, do skupiny, kde jim byl po dobu 4 týdnů kromě fixní dávky fluvoxaminu podáván buď haloperidol, nebo placebo. Kombinace haloperidolu a fluvoxaminu vedla k většímu snížení symptomů OCD u pacientů s komorbidními tiky. Podle předběžných údajů je atypické neuroleptikum risperidon (risperidon), které blokuje dopaminové i serotoninové 5-HT2 receptory, schopné zmírnit obsedantně-kompulzivní poruchu, pokud je přidáno k SSRI.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nové a experimentální léčebné metody pro obsedantně-kompulzivní poruchu

U OCD se používá řada dalších léčebných postupů. Nejdůležitější je intravenózní klomipramin, jediná léčba s víceméně přesvědčivými empirickými důkazy. Nedávno byla zahájena studie, která hodnotí účinnost prekurzoru „druhého poslíčka“ inositolu u OCD. V současné době probíhají klinické studie imunomodulačních látek (např. prednisolon, plazmaferéza, intravenózní imunoglobulin) nebo antibakteriálních látek (např. penicilin) u pacientů s PANDAS.

Nefarmakologická léčba obsedantně-kompulzivní poruchy zahrnuje elektrokonvulzivní terapii (ECT) a neurochirurgické intervence. ECT, považovaná za „zlatý standard“ léčby deprese, má u obsedantně-kompulzivní poruchy omezenou hodnotu, a to navzdory neoficiálním zprávám o její účinnosti v případech rezistentních na léky. V některých případech byly účinky ECT krátkodobé.

Moderní stereotaktické neurochirurgické techniky by neměly být ztotožňovány s dříve používanými poměrně primitivními neurochirurgickými zákroky. Nedávné studie ukazují, že stereotaktická destrukce cingulum fascicle (cingulotomie) nebo předního končetiny vnitřního pouzdra (kapsulotomie) může vést k významnému klinickému zlepšení u některých pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou bez závažných vedlejších účinků. Řada otázek týkajících se neurochirurgické léčby obsedantně-kompulzivní poruchy však zůstává nezodpovězena:

1. Jaká je skutečná účinnost chirurgické léčby (ve srovnání s placebem)?
2. Která technika (cingolotomie, kapsulotomie, limbická leukotomie) je účinnější a bezpečnější?
3. Na jaké cíle je nejvhodnější se zaměřit?
4. Je možné předpovědět účinnost stereotaktických operací na základě klinických dat?

V současné době by stereotaktická psychochirurgie měla být považována za poslední možnost u pacientů s těžkou obsedantně-kompulzivní poruchou, kteří nereagovali na 5 let zdokumentované, konzistentní a adekvátní léčby více SSRI nebo klomipraminem, behaviorální terapii, alespoň dva kombinované léčebné režimy (včetně kombinace SSRI a behaviorální terapie), zkušební léčbu inhibitorem MAO a novým antidepresivem (např. venlafaxinem) nebo elektrokonvulzivní terapii (ECT) (pokud je přítomna deprese).