Obsedantně-kompulzivní porucha - O co jde?

Patogeneze obsedantně-kompulzivní poruchy

Stavy připomínající obsedantně-kompulzivní poruchu byly poprvé popsány před více než 300 lety. V každé fázi vývoje představ o obsedantně-kompulzivní poruše byly modifikovány intelektuálním a vědeckým klimatem dané éry. V raných teoriích byly stavy připomínající obsedantně-kompulzivní poruchu vysvětlovány zvrácenými náboženskými zážitky. Angličtí autoři 18. a konce 17. století připisovali obsedantní rouhačské obrazy vlivu Satana. I dnes se někteří pacienti s obsesemi svědomitosti stále domnívají, že jsou posedlí ďáblem, a snaží se ze sebe zlého ducha vymítat. Francouzští autoři 19. století, kteří diskutovali o obsesích, zdůrazňovali ústřední roli pochybností a nerozhodnosti. V roce 1837 francouzský lékař Esquirol použil k popisu této skupiny symptomů termín folie du doute (nemoc pochybností). Později francouzští autoři, včetně Pierra Janeta v roce 1902, spojili rozvoj obsedantních stavů se ztrátou vůle a nízkou duševní energií.

Po většinu 20. století dominovaly psychoanalytické teorie obsedantně-kompulzivní poruchy. Podle nich jsou obsese a kompulze obranné mechanismy, které představují maladaptivní pokusy o vyrovnání se s nevyřešenými nevědomými konflikty, jež vznikají v raných fázích psychosexuálního vývoje. Psychoanalýza nabízí elegantní metaforu pro duševní aktivitu, ale není založena na důkazech z výzkumu mozku. Tyto teorie ztratily na přitažlivosti, protože nevedly k vývoji účinných a reprodukovatelných léčebných postupů. Psychoanalytici se zaměřovali na symbolický význam obsesí a kompulzí, ale nevěnovali dostatečnou pozornost formě symptomů – opakovaným, nepříjemným, bezvýznamným, násilným myšlenkám a činům. Obsah symptomů však spíše naznačuje, co je pro daného pacienta nejdůležitější nebo co ho děsí, ale nevysvětluje, proč se u konkrétního pacienta vyvinula obsedantně-kompulzivní porucha. Na druhou stranu, obsah některých symptomů, jako jsou ty spojené s očistou nebo hromaděním, lze vysvětlit aktivací stereotypních akčních programů (např. nezralých komplexních behaviorálních aktů) realizovaných těmi oblastmi mozku, které se podílejí na OCD.

Na rozdíl od psychoanalýzy získaly modely teorie učení obsedantně-kompulzivní poruchy popularitu díky úspěchu behaviorální terapie. Behaviorální terapie se nezabývá psychologickou interpretací významu symptomů. Podle behaviorálních teorií jsou obsese a kompulze nejprve posilovány mechanismem klasického a poté operantního podmiňování. Teorie učení však nedokáže vysvětlit všechny aspekty obsedantně-kompulzivní poruchy. Například nedokáže vysvětlit, proč některé kompulze přetrvávají i přes skutečnost, že úzkost způsobují, spíše než aby ji snižovaly. Vzhledem k tomu, že kompulze jsou vnímány jako reakce na obsese, teorie učení nedokáže vysvětlit případy, kdy jsou přítomny pouze kompulze. Navíc nedokáže vysvětlit, proč se obsedantně-kompulzivní příznaky vyskytují v organických mozkových lézích. Navzdory těmto koncepčním omezením je účinnost behaviorální terapie založené na expozici (prezentaci obávaných podnětů) a prevenci reakcí nepochybná a byla potvrzena v řadě studií.

Během posledních 30 let zůstal neurotransmiter serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT) hlavním cílem výzkumu neurochemických mechanismů obsedantně-kompulzivní poruchy. Role serotonergních systémů ve vývoji obsedantně-kompulzivní poruchy byla potvrzena studiemi léčiv a především vysokou účinností selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Teorie patogeneze, které jsou postaveny na předpokládaném mechanismu účinku účinných léků, však mohou být chybné. Je rozumné předpokládat, že SSRI mohou uplatňovat svůj terapeutický účinek spíše posílením fungování kompenzačních systémů, které zůstávají nedotčené, než korekcí primární vady. Potvrzení patogenetické role serotoninu lze získat studiem přímých měření neurochemických parametrů nebo funkčním neurozobrazováním. Ačkoli tyto studie naznačují určitou dysfunkci serotonergního systému, nedokázaly ji přesně charakterizovat a identifikovat základní vadu. Příkladem takové studie je studie behaviorálních a biochemických účinků smíšeného agonisty/antagonisty serotoninových receptorů metachlorfenylpiperazinu u OCD. Výsledky této studie se značně lišily nejen mezi laboratořemi, ale i v rámci jednotlivých laboratoří. Na rozdíl od panické poruchy neexistují žádné důkazy o dysfunkci noradrenergních drah u OCD.

Nová etapa ve studiu patogeneze obsedantně-kompulzivní poruchy je spojena s rozvojem následujících oblastí:

1. studium role neurotransmiterů jiných než serotoninu;
2. objasnění role nervových obvodů v mozku;
3. identifikace různých podtypů obsedantně-kompulzivní poruchy;
4. výzkum autoimunitních mechanismů.

Některé moderní teorie patogeneze obsedantně-kompulzivní poruchy zahrnují mnoho z těchto prvků.

Hromadící se důkazy, včetně dat funkčního neurozobrazování, naznačují, že nervový okruh zahrnující bazální ganglia a orbitofrontální kortex hraje důležitou roli v patogenezi obsedantně-kompulzivní poruchy. Zvýšená metabolická aktivita orbitofrontálního kortexu a předního cingulárního kortexu je nejkonzistentnějším nálezem ve studiích pozitronové emisní tomografie (PET) a funkční magnetické rezonance (fMRI) u pacientů s OCD. Někteří výzkumníci naznačují, že zvýšená aktivita v těchto oblastech je důsledkem dysfunkce nucleus caudatus, které je s nimi úzce spojeno. Vědci se domnívají, že abnormální aktivace orbitofrontálního a cingulárního kortexu je vysvětlena nerovnováhou mezi přímými a nepřímými drahami ve striatálně-pallido-thalamo-kortikálním okruhu. V důsledku toho jsou přicházející informace mylně interpretovány jako signály potíží, vzniká pocit, že „něco není v pořádku“ a objevuje se potřeba určitých nápravných opatření. U pacienta s OCD se tento proces projevuje obsedantními myšlenkami, které pacienta ruší, a aktivací sebeochranného chování, jehož příkladem může být dvojitá kontrola vlastních činů nebo mytí rukou.

Obecně se uznává, že obsedantně-kompulzivní porucha je etiologicky heterogenní stav. Přímé důkazy o tom poskytuje praxe. V literatuře lze nalézt četné zprávy o rozvoji obsedantně-kompulzivních symptomů u Economovy encefalitidy, kraniocerebrálního traumatu, otravy oxidem uhelnatým, mrtvice, revmatické chorey (Sydenhamova chorea), Huntingtonovy choroby a dalších bilaterálních lézí bazálních ganglií. Široká variabilita projevující se v reakci na léčbu, průběhu a spektru doprovodných poruch také naznačuje heterogenitu obsedantně-kompulzivní poruchy.

Heterogenita navíc vysvětluje, proč jsou výsledky studií neurobiologických změn u obsedantně-kompulzivní poruchy tak odlišné. Nejrozumnějším přístupem je rozlišit případy obsedantně-kompulzivní poruchy spojené s TS nebo chronickými tiky jako samostatný podtyp. Role dopaminergní dysfunkce u TS bude diskutována později. Na základě experimentálních a klinických dat vědci naznačují, že obsedantně-kompulzivní symptomy u pacientů s TS jsou zprostředkovány nebo kontrolovány interakcí mezi serotonergním a dopaminergním systémem.

V posledních letech se objevily názory, že některé případy obsedantně-kompulzivní poruchy s nástupem v dětství jsou způsobeny autoimunitním procesem spuštěným infekcí, podobným tomu, který je pozorován u Sydenhamovy chorey, pozdního projevu revmatismu. Je třeba poznamenat, že obsedantně-kompulzivní příznaky se vyskytují u více než 70 % pacientů se Sydenhamovou choreou. Vývoj Sydenhamovy chorey je spojen s tvorbou protilátek proti beta-hemolytickému streptokoku skupiny A, které křížově reagují s neurony v bazálních gangliích a dalších částech mozku. Swedo zavedl termín PANDAS (pediatric autoimunitní neuropsychiatrické poruchy spojené se streptokokem) k popisu případů obsedantně-kompulzivní poruchy s nástupem v dětství, které se stejně jako Sydenhamova chorea vyvinuly akutně po streptokokové infekci a jsou charakterizovány přítomností neurologických symptomů s kolísavým průběhem. Tato teorie otevírá nový směr, který bude v nadcházejících letech nepochybně předmětem intenzivního výzkumu.

V posledních letech se také objevil trend jít za hranice katecholaminergních neurotransmiterových systémů a zkoumat roli dalších neurotransmiterů u obsedantně-kompulzivní poruchy, včetně neuropeptidů. Vědci (Leckman a kol., 1994) naznačili, že obsedantně-kompulzivní porucha u některých pacientů může být založena na změněných nervových funkcích spojených s oxytocinem. V jedné z jejich studií byly hladiny oxytocinu v mozkomíšním moku pacientů s izolovanou obsedantně-kompulzivní poruchou vyšší než u zdravých kontrol a pacientů s tiky (s obsedantně-kompulzivní poruchou nebo bez ní). Je zapotřebí dalšího výzkumu možné role neuropeptidů v patogenezi a léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy.