Obsedantně-kompulzivní porucha - diagnóza

Diagnostická kritéria pro obsedantně-kompulzivní poruchu

A. Přítomnost obsesí a/nebo kompulzí

Obsese jsou neustále se opakující myšlenky, impulsy nebo obrazy, které jsou v určitém okamžiku prožívány jako násilné a nevhodné a které způsobují výraznou úzkost nebo obavy. Tyto myšlenky, impulsy nebo obrazy nejsou jen nadměrnými obavami ze skutečných problémů. Dotyčný se snaží tyto myšlenky, impulsy nebo obrazy ignorovat nebo potlačit, nebo je neutralizovat jinými myšlenkami nebo činy. Dotyčný si je vědom toho, že obsedantní myšlenky, impulsy nebo obrazy jsou produktem jeho vlastní mysli (a nejsou mu vnuceny vnějším zdrojem).

Kompulze jsou opakující se jednání nebo mentální akty prováděné pod vlivem obsesí nebo v souladu s přísně stanovenými pravidly. Tyto jednání nebo mentální akty jsou prováděny s cílem zabránit nebo zmírnit nepohodlí nebo předejít nějakým nežádoucím událostem nebo situacím. Zároveň tyto jednání nebo mentální akty nemají racionální vysvětlení nebo jsou zjevně přehnané.

B. V určité fázi vývoje nemoci si člověk uvědomí, že obsese nebo kompulze jsou nadměrné nebo iracionální

B. Obsese nebo kompulze způsobují značné nepohodlí, zabírají značné množství času (více než 1 hodinu denně) nebo významně narušují život pacienta.

D. V přítomnosti jiné poruchy osy I není obsah obsesí nebo kompulzí omezen na jejich specifická témata, jako například:

• posedlost jídlem (poruchy příjmu potravy)
• tahání za vlasy (trichotillománie)
• posedlost vzhledem (dysmorfofobie)
• posedlost užíváním drog (porucha užívání návykových látek)
• obava z možné přítomnosti vážného onemocnění (hypochondrie)
• posedlost sexuálními impulsy a fantaziemi (parafilie)

E. Porucha není způsobena přímým fyziologickým působením exogenních látek ani celkovým onemocněním

Běžné typy obsesí a kompulzí

Posedlosti

• Strach z kontaminace nebo infekce
• Strach z možných katastrofických událostí, jako je požár, nemoc nebo smrt
• Strach z ublížení sobě nebo ostatním
• Hypertrofovaná potřeba řádu a symetrie
• Individuálně nepřijatelné myšlenky sexuálního nebo náboženského obsahu
• Pověrčivé obavy

Kompulze

• Nadměrné úkony zahrnující čištění nebo mytí
• Nadměrná kontrola (např. zámků nebo stavu elektrických spotřebičů)
• Nadměrné úsilí o úklid nebo uspořádání věcí v určitém pořadí
• Ritualizovaný účet
• Opakující se každodenní činnosti (např. procházení dveřmi)
• Sbírání nebo shromažďování nepotřebných věcí
• Vnitřní („mentální“) rituály (například tiché pronášení nesmyslných slov k zahnání nežádoucího obrazu)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diferenciální diagnostika obsedantně-kompulzivní poruchy

Než bude možné stanovit definitivní diagnózu obsedantně-kompulzivní poruchy, je nutné ji odlišit od několika dalších běžných stavů. Jak již bylo uvedeno, přítomnost kritiky vlastního stavu (v době vyšetření nebo na základě anamnestických údajů) odlišuje obsedantně-kompulzivní poruchu od primárních psychotických poruch. Obsese mohou být charakterizovány iracionálními strachy, ale na rozdíl od bludů se nejedná o fixní, nepřesvědčivé názory. Pro odlišení obsesí od psychotických symptomů, jako jsou bludy vlivu (když pacient například tvrdí, že „někdo jiný mi posílá telepatické zprávy“), je třeba vzít v úvahu, že pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou věří, že obsedantní myšlenky se rodí v jejich vlastní hlavě. Obsese jsou někdy mylně považovány za sluchové halucinace, když je pacient, zejména dítě, nazývá „hlasem v mé hlavě“, ale na rozdíl od psychotického pacienta je takový pacient hodnotí jako své vlastní myšlenky.

V literatuře, a to jak populární, tak i odborné, existují určité nesrovnalosti kvůli nepřesnému používání termínů „obsese“ a „kompulze“. Jasná kritéria pro obsesi a kompulzi nezbytná pro diagnostiku obsedantně-kompulzivní poruchy byla uvedena dříve. Je obzvláště důležité si uvědomit, že jedním z klíčových rysů kompulzí u obsedantně-kompulzivní poruchy je, že nepřinášejí pocit potěšení a v nejlepším případě pouze zmírňují úzkost.

Mnoho pacientů, kteří vyhledávají léčbu kvůli nutkavému jedení, hazardním hrám nebo masturbaci, se cítí neschopni ovládat své jednání a jsou si vědomi patologické povahy svého chování. Na rozdíl od nutkání však byly tyto činy dříve vnímány jako příjemné. Podobně by se opakující myšlenky sexuální povahy neměly klasifikovat jako obsese, ale jako nadhodnocené představy – pokud pacientka buď z těchto myšlenek získala nějaké sexuální uspokojení, nebo se snažila získat reciproční pocity od objektu těchto myšlenek. Žena, která tvrdí, že ji pronásledují myšlenky na bývalého milence, přestože chápe potřebu se s ním rozejít, rozhodně netrpí obsedantně-kompulzivní poruchou. V tomto případě může diagnóza znít jako erotomanie (případ zobrazený ve filmu „Smrtící přitažlivost“), patologická žárlivost nebo prostě jen neopětovaná láska.

Bolestivé zážitky u deprese, někdy nazývané „depresivní žvýkačka“, mohou být mylně klasifikovány jako obsedantní myšlenky. Pacient s depresí se však obvykle zabývá problémy, které znepokojují většinu lidí (například osobní důstojnost nebo jiné aspekty sebeúcty), ale vnímání a interpretace těchto událostí nebo problémů je zbarvena depresivním pozadím nálady. Na rozdíl od obsesí jsou bolestivé zážitky pacientem obvykle definovány jako skutečné problémy. Dalším rozdílem je, že pacienti s depresí jsou často zaujati minulými chybami a výčitkami svědomí nad nimi, zatímco pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou jsou spíše zaujati nedávnými událostmi nebo předtuchami nadcházejících nebezpečí.

Obavy pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD) lze od obsesí odlišit jejich obsahem a absencí nutkání zmírňujících úzkost. Obavy pacientů s GAD souvisejí s reálnými životními situacemi (např. finanční situací, profesními nebo školními problémy), ačkoli míra obav z nich je zjevně nadměrná. Naproti tomu skutečné obsese obvykle odrážejí iracionální obavy, jako je možnost neúmyslné otravy hostů na večeři.

Obzvláště obtížná je diferenciální diagnóza mezi některými komplexními motorickými tiky a kompulzemi (např. opakované dotýkání). Podle definice lze tiky od tikům podobných kompulzí odlišit stupněm dobrovolnosti a smysluplnosti pohybů. Například když se pacient opakovaně dotýká určitého předmětu a pokaždé cítí nutkání tak učinit, mělo by to být hodnoceno jako kompulze pouze tehdy, pokud pacient tuto akci provedl s vědomou touhou neutralizovat nežádoucí myšlenky nebo obrazy. V opačném případě by tato akce měla být klasifikována jako komplexní motorický tik.

Není vždy možné stanovit jasnou hranici mezi somatickými obsesemi obsedantně-kompulzivní poruchy a strachy charakteristickými pro hypochondrii. Jedním z rozdílů mezi těmito poruchami je podle DSM-IV to, že pacienti s hypochondrií se obávají, že již trpí vážnou nemocí, zatímco pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou se spíše obávají, že by v budoucnu mohli onemocnět. Z tohoto pravidla však existují výjimky. Někteří pacienti, kteří se obávají, že již onemocněli (například AIDS), mají klinické projevy charakterističtější pro obsedantně-kompulzivní poruchu. Proto je pro stanovení diagnózy obsedantně-kompulzivní poruchy v takových případech nutné vzít v úvahu další příznaky, zejména přítomnost vícečetných kompulzí (například ritualizované vyhledávání zvětšených lymfatických uzlin nebo nadměrně důkladné mytí rukou). Vyhledávání nových lékařů nebo opakované návštěvy u nich nelze považovat za skutečné kompulze. Přítomnost dalších obsedantně-kompulzivních symptomů, které nejsou v současnosti ani v anamnéze spojeny se somatickými obavami, podporuje diagnózu obsedantně-kompulzivní poruchy. Nepřiměřené obavy z šíření nemoci jsou také charakterističtější pro obsedantně-kompulzivní poruchu. Konečně, průběh hypochondrie je více náchylný k výkyvům než obsedantně-kompulzivní porucha.

Záchvaty paniky se mohou vyskytnout u obsedantně-kompulzivní poruchy, ale další diagnóza panické poruchy by neměla být stanovena, pokud se záchvaty paniky neobjeví spontánně. Někteří pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou mají záchvaty paniky spouštěné obávanými podněty – například pokud se záchvat objeví u pacienta s obsedantním strachem z nákazy AIDS, pokud nečekaně uvidí stopy krve. Na rozdíl od pacienta s panickou poruchou se takový pacient nebojí samotného záchvatu paniky, ale spíše následků infekce.

Probíhá debata o vztahu mezi „kompulzivním“ sebepoškozujícím chováním a OCD. V současné době by sebepoškozující chování (např. vyrývání očí, silné kousání nehtů) nemělo být považováno za kompulze, které by umožňovaly diagnózu obsedantně-kompulzivní poruchy. Podobně chování, které vede k fyzickému zranění ostatních, nezapadá do klinického rámce OCD. Ačkoli pacienti s OCD mohou mít obsedantní strach ze spáchání agresivního činu v reakci na iracionální podněty, obvykle jej v praxi neprovádějí. Při posuzování pacienta s agresivními myšlenkami musí lékař na základě klinického zdůvodnění a anamnézy rozhodnout, zda se jedná o obsese nebo fantazie potenciálně agresivní osobnosti. Pokud pacient tyto myšlenky vytváří dobrovolně, neměly by být považovány za obsese.

Vztah mezi obsedantně-kompulzivní poruchou a kompulzivními osobnostními rysy často způsobuje diagnostické problémy. Historicky byl rozdíl mezi obsedantně-kompulzivní poruchou a obsedantně-kompulzivní poruchou osobnosti (OCPD) v psychiatrické literatuře vždy nejasný. DSM-IV vytváří nozologický zmatek mezi úzkostnou poruchou osy I a poruchou osobnosti osy II tím, že pro oba stavy nabízí podobnou terminologii. Ačkoli někteří pacienti s OCD mají osobnostní rysy charakteristické pro OCPD – zejména perfekcionismus (touha po dokonalosti), fixace na detaily, nerozhodnost – většina pacientů s OCD plně nesplňuje kritéria pro OCPD, která zahrnují také lakotu ve vyjadřování citů, lakotu, nadměrné zaujetí prací na úkor volného času. Výzkum ukazuje, že u maximálně 15 % pacientů s OCD lze diagnostikovat OCPD (Goodman a kol., 1994). Typický pacient s OCPD je workoholik a zároveň přísný dozorce, který doma pohrdá sentimentálností a trvá na tom, aby rodina bez otázek plnila jeho přání. Tato osoba navíc nekritizuje své chování a je nepravděpodobné, že by dobrovolně vyhledávala pomoc psychiatra. Přísně vzato, diagnostická kritéria pro obsedantně-kompulzivní poruchu (OCPD) nezahrnují posedlost a kompulzi. Hromadění je obvykle považováno za symptom obsedantně-kompulzivní poruchy, ačkoli je také zmiňováno jako kritérium pro OCPD. Je důležité zdůraznit, že pokud se člověk zajímá o všechny nuance práce, kterou vykonává, je pracovitý a vytrvalý, neznamená to, že má OCPD. Ve skutečnosti jsou tyto osobnostní rysy velmi užitečné v mnoha situacích, včetně lékařského vzdělání.

V této diskusi jsme k fenomenologii obsedantně-kompulzivní poruchy přistupovali konzervativně. Vzhledem k tomu, že obsedantně-kompulzivní porucha představuje průnik afektivních, psychotických a extrapyramidových poruch, není divu, že v praxi může mít lékař potíže s definováním a klasifikací poruchy. Standardizovaná diagnostická kritéria pro duševní onemocnění musí být spolehlivá a jejich validita musí být podpořena empirickým testováním.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]