Obsedantně-kompulzivní porucha - příznaky

Příznaky obsedantně-kompulzivní poruchy

Podle DSM-IV je obsedantně-kompulzivní porucha typem úzkostné poruchy charakterizované obsedantním opakováním nežádoucích, nepříjemných myšlenek, obrazů nebo impulsů (obsesí) a/nebo opakujících se činů, které člověk provádí kompulzivně a podle určitých pravidel (kompulze). Přítomnost obsesí i kompulzí není pro diagnózu nutná. U většiny pacientů jsou však kombinované a pouze v malém počtu případů jsou pozorovány odděleně. Pacient se obvykle snaží obsese aktivně potlačit nebo neutralizovat, přesvědčuje se o jejich iracionalitě, vyhýbá se provokujícím situacím (pokud existují) nebo uplatňuje kompulze. Ve většině případů se kompulze provádějí za účelem zmírnění úzkosti, ale často ji pouze zvyšují, protože vyžadují značné vynaložení energie a času.

Mezi běžné typy obsesí patří strach z kontaminace nebo kontaminace (např. obsedantní strach ze špíny, choroboplodných zárodků, neškodného odpadu), obavy o vlastní bezpečnost, možnost způsobení újmy (např. založení ohně), impulzivní páchání agresivních činů (např. ublížení milovanému vnoučeti), nevhodné myšlenky na sexuální nebo náboženská témata (např. rouhačské obrazy Krista u zbožného člověka) a touha po symetrii a dokonalé přesnosti.

Mezi běžné nutkání patří nadměrná čistota (např. ritualizované mytí rukou), rituály zahrnující kontrolu a úklid, uspořádání předmětů v určitém pořadí, nutkavé počítání, opakující se každodenní činnosti (např. vstup do místnosti nebo její odchod) a hromadění (např. sbírání nepotřebných novinových výstřižků). Ačkoli je většina nutkání pozorovatelná, některé jsou vnitřní („mentální“) rituály – například tiché pronášení nesmyslných slov k zahnání děsivého obrazu.

Většina pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou má více obsesí a kompulzí. Například pacient, který si aktivně stěžuje pouze na obsedantní strach z kontaminace azbestem, může po podrobném rozhovoru mít i další obsedantní stavy, jako je obsedantní počítání pater nebo sbírání zbytečné pošty. Proto se při vstupním vyšetření doporučuje použít speciální dotazníky, které umožňují identifikovat celý komplex symptomů u pacienta, jako je například Yale-Brownova škála obsedantně-kompulzivních stavů (Y-BOCS).

Klíčovým rysem onemocnění je, že si pacient v určité fázi jeho vývoje uvědomí nesmyslnost nebo alespoň nadbytečnost svých myšlenek a činů. Přítomnost kritiky tak pomáhá odlišit obsedantně-kompulzivní poruchu od psychotické poruchy. Přestože jsou příznaky někdy značně bizarní, pacienti si uvědomují jejich absurdnost. Například jeden pacient se obával, že omylem pošle dopis své pětileté dceři, a tak obálky před jejich vhozením do poštovní schránky několikrát zkontroloval a ujistil se, že uvnitř není. Intelektuálně chápal, že je to nemožné, ale byl tak zahlcen bolestnými pochybnostmi, že se s rostoucí úzkostí nedokázal vyrovnat, dokud si je nezkontroloval. Míra kritiky se u různých pacientů projevuje v různé míře a může se v průběhu času měnit i u stejného pacienta v závislosti na situaci. S ohledem na to DSM-IV umožňuje diagnostikovat obsedantně-kompulzivní poruchu u pacienta, který v současné době nekriticky nereaguje na své příznaky (definováno jako „nedostatečná kritika“), pokud byla kritika zaznamenána dříve.

Kde je hranice mezi běžnou starostí o správnost vlastního jednání a obsedantní kontrolou svého jednání? Diagnóza obsedantně-kompulzivní poruchy se stanoví pouze tehdy, když příznaky onemocnění způsobují u pacienta úzkost a vyžadují značný čas (více než jednu hodinu denně) nebo významně narušují jeho život. Pokud se jedná o osobu, která při odchodu z domu musí šestkrát zkontrolovat, zda jsou dveře zamčené, ale nemá žádné další projevy, pak u ní může být diagnostikována kompulze, ale nikoli obsedantně-kompulzivní porucha. Poruchy života spojené s obsedantně-kompulzivní poruchou se liší od mírných, minimálně ovlivňujících úroveň sociální adaptace, až po těžké, kdy je člověk doslova postižený.

Pro diagnózu obsedantně-kompulzivní poruchy v dětství je nutných několik dalších podmínek, ačkoli obecně jsou klinické projevy obsedantně-kompulzivní poruchy u dětí a dospělých podobné. Přestože si většina dětí je vědoma nežádoucí povahy symptomů, je obtížnější identifikovat u nich kritický postoj k obsedantním projevům než u dospělých. Ne všechny rituály pozorované u dětí lze považovat za patologické, protože potřeba uniformity a stálosti může být diktována pocitem bezpečí, například při usínání. Mnoho zdravých dětí má při přípravě na spánek určité rituály: například se určitým způsobem ukládají do postele, ujišťují se, že mají zakryté nohy, nebo kontrolují, zda pod postelí nejsou „příšery“. Při přítomnosti dětských rituálů by se na obsedantně-kompulzivní poruchu mělo myslet pouze tehdy, pokud narušují adaptaci (například zabírají pacientům mnoho času nebo způsobují úzkost) a přetrvávají dlouhodobě.

Stavy, které naznačují možnost obsedantně-kompulzivní poruchy a souvisejících poruch

• Úzkost
• Deprese
• Obavy z nemoci (např. AIDS, rakovina nebo otrava)
• Tiki
• Dermatitida neznámého původu nebo alopecie neznámého původu (trichotillomanie)
• Nadměrná starost o vzhled (dysmorfofobie)
• Poporodní deprese

Zneužívání psychostimulancií (např. amfetaminu nebo kokainu) může vyvolat opakující se chování, které připomíná rituály u obsedantně-kompulzivní poruchy. „Panding“ je termín převzatý ze švédského drogového slangu pro stav, kdy pacient intoxikovaný psychostimulancii nutkavě provádí bezúčelné činnosti, jako je sestavování a rozebírání domácích spotřebičů. U laboratorních zvířat lze stereotypní chování vyvolat podáváním psychostimulancií a agonistů dopaminových receptorů.

Jedním z vysvětlení, proč obsedantně-kompulzivní porucha často zůstává nepovšimnuta, je to, že pacienti své příznaky často skrývají ze strachu, že budou považováni za „blázny“. Mnoho pacientů se nakonec naučí své příznaky maskovat tím, že kompulzivní chování provádějí pouze o samotě, nebo se vyhýbají situacím, které by ho mohly spustit. V případech, kdy lze kompulzivní chování provádět pouze na veřejnosti, je vytvářejí jako smysluplné jednání tím, že je „integrují“ do svých každodenních aktivit. Pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou se často zdráhají přiznat, že mají trapné, nepřijatelné myšlenky, pokud se na ně výslovně nezeptají. Lékař by se proto měl aktivně informovat o přítomnosti obsedantně-kompulzivních symptomů u pacientů s depresí nebo úzkostí, což jsou dva stavy, které se často vyskytují u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou (které s ní jsou komorbidní) a mohou fungovat jako její „masky“. Obsedantně-kompulzivní poruchu lze podezřívat u pacientů, kteří nemají rizikové faktory pro AIDS, ale trvají na opakovaném testování na HIV. Přetrvávající neopodstatněné obavy z možných toxinů a dalších nebezpečí v prostředí mohou také signalizovat přítomnost obav z kontaminace. Somatické projevy obsedantně-kompulzivní poruchy jsou méně časté. Patří mezi ně nevysvětlitelná dermatitida způsobená neustálým mytím rukou nebo používáním pracích prostředků, nebo alopecie neznámého původu, která může naznačovat obsesivní tahání za vlasy. Lidé, kteří často vyhledávají plastické operace, ale nikdy nejsou spokojeni s výsledky operací, mohou trpět tělesnou dysmorfofobií a obsedantně-kompulzivní poruchou. Poporodní deprese je dobře známá a představuje velmi závažnou komplikaci. Obsedantně-kompulzivní porucha se však může vyskytnout i spolu s poporodní depresí a její rozpoznání je pro správnou léčbu nesmírně důležité.

Komorbidní stavy

Nejčastější komorbidní duševní poruchou u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou je deprese. U dvou třetin pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou je během života diagnostikována závažná deprese a u jedné třetiny pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou se deprese projeví již při prvním vyšetření. Často je to právě rozvoj deprese, co vede pacienta s obsedantně-kompulzivní poruchou k vyhledání lékařské pomoci. Existuje také významný klinický překryv mezi obsedantně-kompulzivní poruchou a jinými úzkostnými poruchami, včetně panické poruchy, sociální fobie, generalizované úzkostné poruchy a separační úzkostné poruchy (strachu z odloučení). Pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou mají také vyšší pravděpodobnost než běžná populace mentální anorexie, trichotillomanie a tělesné dysmorfické poruchy.

Na druhou stranu se příznaky obsedantně-kompulzivní poruchy mohou projevovat v rámci jiné primární duševní poruchy. Bylo tedy zjištěno, že obsese a kompulze jsou pozorovány u 1–20 % pacientů se schizofrenií. Bylo zjištěno, že při užívání některých neuroleptik nové generace, jako je klozapin nebo risperidon, u některých pacientů se schizofrenií dochází ke zvýšení obsedantně-kompulzivních symptomů. Data z odborné literatury naznačují, že obsedantně-kompulzivní symptomy u schizofrenie reagují příznivě na léky, které se obvykle používají k léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy, ale tyto léky mohou zhoršovat psychotické příznaky. Příznaky obsedantně-kompulzivní poruchy jsou často zjišťovány u pacientů s autismem a dalšími běžnými (pervazivními) vývojovými poruchami. Tradičně se neklasifikují jako OCD kvůli nemožnosti posoudit míru kritiky pacienta vůči jeho stavu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Průběh obsedantně-kompulzivní poruchy

Obsedantně-kompulzivní porucha se nejčastěji objevuje v dospívání, mladé dospělosti a rané dospělosti. První příznaky se objeví u méně než 10 % pacientů starších 35 let. Nejranější hlášený věk nástupu je 2 roky. Téměř 15 % případů obsedantně-kompulzivní poruchy se objevuje před pubertou. Chlapci mají obsedantně-kompulzivní poruchu častěji než dívky a v průměru se u nich obsedantně-kompulzivní porucha rozvine dříve. U dospělých s obsedantně-kompulzivní poruchou je poměr pohlaví přibližně 1:1. To je v kontrastu s depresí a panickou poruchou, které jsou mnohem častější u žen než u mužů. V průběhu života člověka se obsedantně-kompulzivní porucha rozvine u 2–3 % populace.

Průběh onemocnění je obvykle chronický, přičemž 85 % pacientů má vlnovitý vývoj s obdobími zhoršování a zlepšování a 5–10 % pacientů má stabilně progresivní průběh. Pouze 5 % pacientů má skutečně remitující průběh, kdy příznaky periodicky zcela mizí. Přetrvávající spontánní remise jsou však ještě vzácnější. Je třeba poznamenat, že tyto údaje nebyly získány z epidemiologické studie, ale z dlouhodobého pozorování skupiny pacientů, kteří mohli mít zpočátku sklon k chronicitaci. Je možné, že mnoho pacientů, u kterých dojde ke spontánním remisím, se nedostane k lékařům nebo nejsou jimi sledováni. Ve většině případů není klinický debut obsedantně-kompulzivní poruchy spojen s žádnými vnějšími událostmi.