Uveitida a glaukom související s čočkami

Když proteiny čočky proniknou přes neporušené nebo poškozené pouzdro do přední komory oka nebo sklivcové dutiny, spustí se silná nitrooční zánětlivá reakce, která může mít za následek narušení odtoku nitrooční tekutiny s rozvojem akutního zvýšení nitroočního tlaku nebo glaukomu.

K uvolňování proteinů čočky obvykle dochází v důsledku náhodného nebo chirurgického poškození pouzdra čočky nebo je spojeno s progresí katarakty. Mezi stavy, které způsobují uveitidu a glaukom související s čočkou, patří fakoantigenní uveitida, fakolytický glaukom, glaukom způsobený masou čočky a fakomorfní glaukom. Uveitida a glaukom se mohou také vyvinout jako komplikace implantace nitrooční čočky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie uveitidy a glaukomu souvisejících s čočkou

Výskyt glaukomu u různých forem uveitidy související s čočkou není znám, ačkoli tento stav byl dobře prozkoumán. Jedna studie uvádí údaje o pacientech s fakoanafylaktickou uveitidou (fakoantigenní uveitidou), u kterých byl glaukom zjištěn v 17 % případů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příčiny uveitidy a glaukomu souvisejících s čočkou

U glaukomu souvisejícího s čočkou je typicky narušen odtok nitrooční tekutiny na úrovni trabekulární sítě. U fakoantigenní uveitidy způsobují změněné proteiny čočky rozvoj granulomatózního zánětlivého procesu, který může vést k tvorbě synechií a blokádě trabekulární sítě. U fakolytického glaukomu je trabekulární síť blokována proteiny čočky a makrofágy plnými proteinů a u glaukomu spojeného s masami čočky fragmenty kortikálních mas poškozují trabekulární síť čočky. U fakomorfního glaukomu, na rozdíl od jiných typů glaukomu souvisejícího s čočkou, při otevřeném úhlu přední komory vede otok čočky k rozvoji pupilárního bloku nebo přednímu posunu duhovky, což vede k tvorbě štěrbinovité přední komory a akutnímu uzavření úhlu. U pseudofakie může být nitrooční zánět způsoben předchozí uveitidou, opožděným nástupem pooperační endoftalmitidy nebo podrážděním cévnatky nitrooční čočkou. K rozvoji glaukomu dochází v důsledku poškození trabekulární sítě, tvorby synechií na nitrooční čočce s rozvojem pupilárního bloku nebo periferních předních synechií a uzavřením úhlu přední komory.

Příznaky uveitidy a glaukomu související s čočkou

Fakoantigenní uveitida, fakoanafylaktická uveitida nebo fakoanafylaktická endoftalmitida se vyvíjí v důsledku uvolnění proteinů čočky při prasknutí jejího pouzdra. Onemocnění se vyvíjí několik dní nebo týdnů po traumatickém nebo chirurgickém poškození čočky. Při vyšetření pacienta se zjistí zarudnutí a bolestivost oční bulvy. Vzácně se při fakoantigenní uveitidě vyvíjí sympatická oftalmie a zánět druhého oka.

Fakolytický glaukom se obvykle vyskytuje u starších pacientů se zralým nebo hyperzralým kataraktem, a to v důsledku úniku proteinů čočky přes neporušenou, ale propustnou kapsuli. Fakolytický glaukom se obvykle projevuje jako náhlá bolest a zarudnutí v zrakově postiženém oku, které dříve mělo kataraktu.

Glaukom spojený s čočkovými masami (fakotoxická uveitida) se vyskytuje při jakémkoli poranění, které způsobí vstup kortikálních čočkových mas do přední komory. Zvýšený nitrooční tlak se obvykle vyvíjí několik dní až týdnů po poranění.

U fakomorfního glaukomu obvykle není kapsle poškozena a v oku není žádný výrazný zánětlivý proces. Při nízké zrakové ostrosti v důsledku katarakty se objevuje bolest a zarudnutí spojené s uzavřením úhlu přední komory.

Syndrom uveitidy-glaukomu-hyphémy je častou příčinou pooperačního zánětu a glaukomu u pacientů, kteří podstoupili implantaci rigidních nitroočních čoček první generace do přední komory. Syndrom je spojen s nesprávným výběrem velikosti čočky nebo výrobními vadami v materiálu čočky, což vede k mechanickému podráždění struktur přední komory. Při chronickém nebo těžkém pooperačním zánětu, který se vyvine u pacientů, kteří podstoupili implantaci nitrooční čočky do zadní komory, se může vyvinout pseudofakický zánětlivý glaukom.

Průběh onemocnění

Klinický průběh glaukomu souvisejícího s čočkou je relativně krátký díky vysoké účinnosti chirurgických metod.

Diagnóza uveitidy a glaukomu souvisejících s čočkou

Oftalmologické vyšetření

Při zevním vyšetření pacientů s glaukomem asociovaným s čočkou a akutní uveitidou je detekována konjunktivální a ciliární injekce oční bulvy. Mohou být přítomny známky poškození oční bulvy. Při výrazném zvýšení nitroočního tlaku je zaznamenán edém rohovky. Tekutina v přední komoře je obvykle opaleskující, obsahuje zánětlivé buňky a na rohovce se nacházejí granulomatózní a negranulomatózní precipitáty. V nitrooční tekutině a v oblasti úhlu přední komory může být přítomna bílá vločkovitá hmota a fragmenty kortikálních čočkových mas. Úhel přední komory může být otevřený, úzký nebo uzavřený. Často se pozorují periferní přední a zadní synechie. U fakoantigenní uveitidy a glaukomu asociovaného s čočkou se obvykle nacházejí známky poškození čočkového pouzdra nebo volných čočkových mas. U fakolytického nebo fakomorfního glaukomu je detekována hyperzralá, respektive oteklá katarakta, a u pseudofakického zánětlivého glaukomu je detekována nitrooční čočka. Při vyšetření zadního segmentu oka lze detekovat zánětlivé buňky a zákal sklivce, čočkové masy ve sklivcové dutině a další známky poškození oční bulvy.

Diferenciální diagnostika

Fakoantigenní glaukom a glaukom související s masou čočky by měl být primárně odlišen od posttraumatické a pooperační endoftalmitidy. U fakomorfního glaukomu by měly být vyloučeny jiné příčiny uzavření úhlu přední komory.

Laboratorní výzkum

Diagnóza uveitidy a glaukomu spojeného s čočkou se stanoví na základě klinických údajů, laboratorní metody vyšetření nejsou nutné. Histologické vyšetření čoček pacientů trpících fakoantigenní uveitidou odhalí zonální granulomatózní zánět lokalizovaný v místě poškození čočky.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba uveitidy a glaukomu spojených s čočkou

Radikální léčbou uveitidy a glaukomu spojeného s čočkou je extrakce katarakty nebo odstranění čočkové hmoty či nitrooční čočky. Před operací je třeba zastavit zánětlivý proces lokálními glukokortikoidy a normalizovat nitrooční tlak antiglaukomaty. U fakomorfního glaukomu, pokud je extrakce katarakty nemožná nebo je nutné operaci odložit, je třeba po medikamentózním snížení nitroočního tlaku provést laserovou iridotomii.