Normální rentgenová anatomie plic

Na obecném rentgenovém snímku v přímé projekci je horních 5-6 párů žeber viditelných téměř po celé jejich délce. Každé z nich lze rozlišit tělem, předním a zadním koncem. Dolní žebra jsou částečně nebo úplně skryta za stínem mediastina a orgánů umístěných v subdiafragmatickém prostoru. Obraz předních konců žeber se odlomí ve vzdálenosti 2-5 cm od hrudní kosti, protože chrupavky žeber na snímcích nedávají rozeznatelný stín. U osob starších 17-20 let se v těchto chrupavkách objevují vápenaté usazeniny ve formě úzkých pruhů podél okraje žebra a ostrůvků uprostřed chrupavky. Samozřejmě by se neměly zaměňovat za zhutnění plicní tkáně. Na rentgenových snímcích plic je také obraz kostí ramenního pletence (klíční kosti a lopatky), měkkých tkání hrudní stěny, mléčných žláz a orgánů umístěných v hrudní dutině (plíce, mediastinální orgány).

Na prostém rentgenovém snímku jsou obě plíce viditelné samostatně; tvoří tzv. plicní pole, která jsou křížena stíny žeber. Mezi plicními poli je intenzivní stín mediastina. Plíce zdravého člověka jsou naplněny vzduchem, takže se na rentgenovém snímku jeví jako velmi světlé. Plicní pole mají určitou strukturu, která se nazývá plicní vzor. Je tvořena stíny tepen a žil plic a v menší míře pojivovou tkání, která je obklopuje. V mediálních částech plicních polí, mezi předními konci 2. a 4. žebra, je vyznačen stín kořenů plic. Hlavním znakem normálního kořene je heterogenita jeho obrazu: je možné rozlišit stíny jednotlivých velkých tepen a průdušek. Kořen levé plíce se nachází mírně nad kořenem pravé, její spodní (ocasní) část je skryta za stínem srdce.

Plicní pole a jejich struktura jsou viditelné pouze proto, že alveoly a průdušky obsahují vzduch. U plodu nebo mrtvě narozeného dítěte se na obrazu neodráží ani plicní pole, ani jejich vzor. Teprve s prvním nádechem po narození se do plic dostane vzduch, po kterém se objeví obraz plicních polí a vzoru v nich.

Plicní pole se dělí na vrcholy - oblasti umístěné nad klíčními kostmi, horní části - od vrcholu do úrovně předního konce 2. žebra, střední - mezi 2. a 4. žebrem, dolní - od 4. žebra k bránici. Zespodu jsou plicní pole ohraničena stínem bránice. Každá její polovina při vyšetření v přímé projekci tvoří plochý oblouk probíhající od laterální části hrudní stěny k mediastinu. Vnější část tohoto oblouku tvoří s obrazem žeber ostrý rebrobrániční úhel, odpovídající vnější části rebrobráničního sinu pleury. Nejvyšší bod pravé poloviny bránice se promítá do úrovně předních konců 5. - 6. žebra (vlevo - o 1 - 2 cm níže).

Na bočním snímku se na sebe překrývají snímky obou polovin hrudníku a obou plic, ale struktura plíce nejblíže filmu je vyjádřena ostřeji než opačná. Jasně se rozlišuje obraz vrcholu plic, stín hrudní kosti, kontury obou lopatek a stíny ThIII-ThIX s jejich oblouky a výběžky. Od páteře k hrudní kosti směřují žebra šikmo dolů a dopředu.

V plicním poli na bočním snímku vynikají dvě světlé oblasti: retrosternální prostor - oblast mezi hrudní kostí a srdečním stínem a vzestupnou aortou a retrokardiální prostor - mezi srdcem a páteří. Na pozadí plicního pole lze rozeznat vzor tvořený tepnami a žilami, které jdou do odpovídajících laloků plic. Obě poloviny bránice na bočním snímku vypadají jako obloukovité linie táhnoucí se od přední k zadní hrudní stěně. Nejvyšší bod každého oblouku se nachází přibližně na hranici jeho přední a střední třetiny. Ventrálně k tomuto bodu se nachází krátký přední sklon bránice a dorzálně k tomuto bodu dlouhý zadní sklon. Oba svahy svírají se stěnami hrudní dutiny ostré úhly, které odpovídají kostno-bráničnímu sinu.

Plíce jsou rozděleny na laloky interlobárními štěrbinami: levý na dva - horní a dolní, pravý na tři - horní, střední a dolní. Horní lalok je od ostatní části plíce oddělen šikmou interlobární štěrbinou. Znalost projekce interlobárních štěrbin je pro radiologa velmi důležitá, protože umožňuje stanovit topografii intrapulmonálních ložisek, ale hranice laloků nejsou na snímcích přímo viditelné. Šikmé štěrbiny směřují od úrovně trnového výběžku Thina ke spojení kostních a chrupavčitých částí IV. žebra. Projekce horizontální štěrbiny vede od průsečíku pravé šikmé štěrbiny a střední axilární linie k místu úponu IV. žebra k hrudní kosti.

Menší strukturální jednotkou plic je bronchopulmonální segment. Jedná se o část plic ventilovanou samostatným (segmentálním) průduškem a zásobenou samostatnou větví plicní tepny. Podle uznávané nomenklatury se plíce dělí na 10 segmentů (v levé plíci mediální bazální segment často chybí).

Základní morfologickou jednotkou plic je acinus - soubor větví jednoho terminálního bronchiolu s alveolárními průchody a alveoly. Několik acinusů tvoří plicní lalok. Hranice normálních laloků nejsou na snímcích rozlišeny, ale jejich obraz se objevuje na rentgenových snímcích a zejména na počítačových tomogramech s žilní kongescí plic a zhutněním intersticiální tkáně plic.

Obecné rentgenové snímky poskytují souhrnný obraz celé tloušťky tkání a orgánů hrudníku - stín některých částí je částečně nebo úplně překryt stínem jiných. Rentgenová tomografie se používá pro hlubší studium struktury plic.

Jak již bylo zmíněno, existují dva typy rentgenové tomografie: lineární a počítačová tomografie (CT). Lineární tomografii lze provádět v mnoha rentgenových pracovištích. Díky své dostupnosti a nízkým nákladům je stále široce používána.

Lineární tomogramy poskytují ostrý obraz útvarů, které se nacházejí ve vyšetřované vrstvě. Stíny struktur umístěných v různé hloubce nejsou na obraze ostré („rozmazané“). Hlavní indikace pro lineární tomografii jsou následující: studium stavu velkých průdušek, identifikace oblastí rozpadu nebo vápenatých usazenin v plicních infiltrátech a nádorových útvarech, analýza struktury kořene plic, zejména stanovení stavu lymfatických uzlin kořene a mediastina.

Cennější informace o morfologii hrudních orgánů lze získat pomocí počítačové tomografie. V závislosti na účelu studie lékař při analýze obrazu volí „šířku okna“. Zaměřuje se tedy na studium struktury buď plic, nebo mediastinálních orgánů.

Za normálních podmínek se hustota plicní tkáně podle denzitometrických údajů pohybuje mezi -650 a -850 N. Tak nízká hustota je vysvětlena skutečností, že 92 % plicního parenchymu tvoří vzduch a pouze 8 % tvoří měkké tkáně a krev v kapilárách. Na počítačových tomogramech jsou určeny stíny plicní tepny a žil, jasně se rozlišují hlavní lobární a segmentální průdušky, stejně jako intersegmentální a interlobární septa.

Mediastinální orgány jsou obklopeny mediastinálním tukem. Jeho hustota se pohybuje od -70 do -120 HU. Mohou v něm být viditelné lymfatické uzliny. Normálně jsou kulaté, oválné nebo trojúhelníkové. Pokud velikost lymfatické uzliny přesáhne 1 cm, je považována za patologicky změněnou. Pomocí řezů v různých hloubkách můžeme zobrazit pre- a paratracheální lymfatické uzliny, uzliny v aortopulmonálním „okně“, v kořenech plic a pod bifurkací průdušnice. CT hraje důležitou roli při hodnocení stavu mediastinálních orgánů: umožňuje nám studovat jemné detaily morfologie plicní tkáně (posouzení stavu lalůčků a perilobulární tkáně, identifikace bronchiektázií, oblastí bronchiolárního emfyzému, malých ložisek zánětu a nádorových uzlíků). CT je často nutné k určení vztahu útvaru detekovaného v plicích k parietální pleuře, perikardu, žebrům a velkým krevním cévám.

Magnetická rezonance se při vyšetření plic používá méně často kvůli nízkému signálu, který plicní tkáň produkuje. Výhodou MRI je schopnost izolovat vrstvy v různých rovinách (axiální, sagitální, frontální atd.).

Ultrazvukové vyšetření se stalo velmi důležitým při vyšetřování srdce a velkých cév hrudní dutiny, ale také poskytuje důležité informace o stavu pohrudnice a povrchové vrstvy plic. S jeho pomocí je možné detekovat malé množství pleurálního exsudátu dříve než při rentgenovém vyšetření.

S rozvojem CT a bronchoskopie se indikace pro speciální rentgenové vyšetření průdušek - bronchografii - výrazně zúžily. Bronchografie zahrnuje umělé kontrastování bronchiálního stromu rentgenkontrastními látkami. V klinické praxi je indikací pro její provedení podezření na anomálii ve vývoji průdušek, stejně jako vnitřní bronchiální nebo bronchopleurální píštěl. Jako kontrastní látka se používá propyliodon ve formě olejové suspenze nebo ve vodě rozpustného jodového přípravku. Studie se provádí převážně v lokálním znecitlivění dýchacích cest za použití 1% roztoku dikainu nebo lidokainu, ale v některých případech, zejména při provádění bronchografie u malých dětí, se používá intravenózní nebo inhalační anestezie. Kontrastní látka se podává pomocí rentgenkontrastních katétrů, které jsou jasně viditelné pod fluoroskopií. Některé typy katétrů mají řídicí systém pro koncovou část, který umožňuje zavedení katétru do jakékoli části bronchiálního stromu.

Při analýze bronchogramů se identifikuje každý kontrastovaný bronchus, určí se poloha, tvar, kalibr a obrysy všech bronchusů. Normální bronchus má kuželovitý tvar, odstupuje od většího kmene v ostrém úhlu a vydává řadu následných větví ve stejných úhlech. V počáteční části bronchusů druhého a třetího řádu se často pozorují mělké kruhové zúžení, odpovídající umístění fyziologických svěračů. Obrysy bronchiálního stínu jsou hladké nebo mírně zvlněné.

Prokrvení plic je zajištěno plicními a bronchiálními tepnami. První z nich tvoří plicní oběh; plní funkci výměny plynů mezi vzduchem a krví. Systém bronchiálních tepen patří do systémového oběhu a zajišťuje výživu plic. Bronchiální tepny neposkytují obraz na rentgenových snímcích a tomogramech, ale větve plicní tepny a plicních žil jsou poměrně dobře definované. V kořeni plic vyniká stín větve plicní tepny (pravé, respektive levé), z kterého se do plicních polí rozbíhají jejich lobární a další segmentální větve. Plicní žíly nevycházejí z kořene, ale kříží jeho obraz a směřují k levé síni.

Radiační metody nám umožňují studovat morfologii a funkci cév plic. Spirální rentgenová tomografie a magnetická rezonance mohou být použity k získání obrazu počátečních a proximálních částí plicního kmene, jeho pravé a levé větve a k určení jejich vztahu s ascendentní aortou, horní dutou žílou a hlavními průduškami, ke sledování větvení plicní tepny v plicní tkáni až do nejmenších pododdělení a k detekci defektů v plnění cév při tromboembolii větví plicní tepny.

Podle zvláštních indikací se provádějí rentgenová vyšetření, která zahrnují zavedení kontrastní látky do cévního řečiště - angiopulmonografie, bronchiální arteriografie, venokavografie.

Angiopulmonografie je studium plicního tepnového systému. Po katetrizaci loketní žíly nebo stehenní žíly se konec katetru zavede pravou síní a pravou komorou do plicního kmene. Další průběh zákroku závisí na konkrétních úkolech: pokud je nutné kontrastovat velké větve plicní tepny, pak se kontrastní látka nalije přímo do plicního kmene nebo jeho hlavních větví, ale pokud mají být studovány malé cévy, pak se katetr zavádí distálním směrem na požadovanou úroveň.

Bronchiální arteriografie je kontrastní vyšetření bronchiálních tepen. Za tímto účelem se tenký rentgenkontrastní katétr zavede přes femorální tepnu do aorty a odtud do jedné z bronchiálních tepen (jak je známo, je jich na každé straně několik).

Indikace pro angiopulmonografii a bronchiální arteriografii v klinické praxi nejsou příliš široké. Angiopulmonografie se provádí při podezření na arteriální vývojovou anomálii (aneurysma, stenóza, arteriovenózní píštěl) nebo plicní embolii. Bronchiální arteriografie je nezbytná v případě plicního krvácení (hemoptýzy), jehož povahu nebylo možné zjistit jinými vyšetřeními, včetně fibrobronchoskopie.

Termín „kavografie“ označuje umělé kontrastování horní duté žíly. Studium podklíčkové, bezhlavé a horní duté žíly usnadňuje volbu žilního přístupu k racionálnímu umístění katétrů, instalaci filtru do duté žíly, stanovení úrovně a příčiny obstrukce žilního krevního oběhu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]