Neurogenní hypertermie (zvýšená tělesná teplota)

Fyziologická cirkadiánní regulace tělesné teploty umožňuje její normální kolísání od minimální hodnoty brzy ráno (kolem 36°) do maxima odpoledne (až 37,5°). Hladina tělesné teploty závisí na rovnováze mechanismů regulujících procesy produkce a přenosu tepla. Některé patologické procesy mohou způsobit zvýšení tělesné teploty v důsledku nedostatečnosti termoregulačních mechanismů, což se obvykle nazývá hypertermie. Zvýšení tělesné teploty při adekvátní termoregulaci se nazývá horečka. Hypertermie se vyvíjí při nadměrné metabolické produkci tepla, nadměrně vysokých okolních teplotách nebo vadných mechanismech přenosu tepla. Do určité míry lze podmíněně rozlišit tři skupiny hypertermií (obvykle je jejich příčina komplexní).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hlavní příčiny neurogenní hypertermie jsou:

I. Hypertermie způsobená nadměrnou produkcí tepla.

1. Hypertermie během fyzické námahy
2. Úpal (v důsledku fyzické námahy)
3. Maligní hypertermie během anestezie
4. Smrtící katatonie
5. Tyreotoxikóza
6. Feochromocytom
7. Intoxikace salicyláty
8. Zneužívání drog (kokain, amfetamin)
9. Delirium tremens
10. Status epilepticus
11. Tetanus (generalizovaný)

II. Hypertermie způsobená sníženým přenosem tepla.

1. Úpal (klasický)
2. Používání tepluvzdorného oblečení
3. Dehydratace
4. Vegetativní dysfunkce psychogenního původu
5. Podávání anticholinergních léků
6. Hypertermie při anhidróze.

III. Hypertermie komplexní geneze při dysfunkci hypotalamu.

1. Neuroleptický maligní syndrom
2. Cerebrovaskulární poruchy
3. Encefalitida
4. Sarkoidóza a granulomatózní infekce
5. Traumatické poranění mozku
6. Jiné léze hypotalamu

I. Hypertermie způsobená nadměrnou produkcí tepla

Hypertermie během fyzické námahy. Hypertermie je nevyhnutelným důsledkem prodloužené a intenzivní fyzické námahy (zejména v horkém a vlhkém počasí). Její mírné formy jsou dobře kontrolovatelné rehydratací.

Úpal (při fyzické námaze) označuje extrémní formu hypertermie při fyzické námaze. Existují dva typy úpalu. Prvním typem je úpal při fyzické námaze, který se rozvíjí při intenzivní fyzické práci ve vlhkých a horkých vnějších podmínkách, obvykle u mladých a zdravých lidí (sportovci, vojáci). Mezi predisponující faktory patří: nedostatečná aklimatizace, regulační poruchy v kardiovaskulárním systému, dehydratace, nošení teplého oblečení.

Druhý typ úpalu (klasický) je typický pro starší osoby s poruchou procesů přenosu tepla. Často se zde vyskytuje anhidróza. Predisponující faktory: kardiovaskulární onemocnění, obezita, užívání anticholinergik nebo diuretik, dehydratace, stáří. Rizikovým faktorem je pro ně život ve městě.

Klinické projevy obou forem úpalu zahrnují akutní nástup, zvýšení tělesné teploty nad 40 °C, nevolnost, slabost, křeče, poruchy vědomí (delirium, stupor nebo kóma), hypotenzi, tachykardii a hyperventilaci. Časté jsou epileptické záchvaty; někdy jsou přítomny fokální neurologické příznaky a edém fundusu. Laboratorní vyšetření odhalují hemokoncentraci, proteinurii, mikrohematurii a dysfunkci jater. Hladiny svalových enzymů jsou zvýšené, možná je těžká rabdomyolýza a akutní selhání ledvin. Časté jsou příznaky diseminované intravaskulární koagulace (zejména v případech námahového úpalu). U druhé varianty je často přítomna souběžná hypoglykémie. Studie acidobazické a elektrolytové rovnováhy obvykle odhalují respirační alkalózu a hypokalemii v raných stádiích a laktátovou acidózu a hyperkapnii v pozdních stádiích.

Úmrtnost na úpal je velmi vysoká (až 10 %). Mezi příčiny smrti mohou patřit: šok, arytmie, ischemie myokardu, selhání ledvin, neurologické poruchy. Prognóza závisí na závažnosti a délce trvání hypertermie.

Maligní hypertermie během anestezie je vzácnou komplikací celkové anestezie. Onemocnění se dědí autozomálně dominantním způsobem. Syndrom se obvykle rozvíjí brzy po podání anestetika, ale může se rozvinout i později (až 11 hodin po podání léku). Hypertermie je velmi výrazná a dosahuje 41-45°. Dalším hlavním příznakem je výrazná svalová rigidita. Pozorována je také hypotenze, hyperpnoe, tachykardie, arytmie, hypoxie, hyperkapnie, laktátová acidóza, hyperkalemie, rabdomyolýza a DIC syndrom. Typická je vysoká úmrtnost. Terapeutický účinek má intravenózní podání roztoku dantrolenu. Nezbytné je urgentní vysazení anestezie, korekce hypoxie a metabolických poruch a kardiovaskulární podpora. Používá se také fyzické chlazení.

Letální (maligní) katatonie byla popsána v předneuroleptické éře, ale klinicky je podobná neuroleptickému malignímu syndromu se zmateností, těžkou rigiditou, hypertermií a autonomní dysfunkcí vedoucí k úmrtí. Někteří autoři se dokonce domnívají, že neuroleptický maligní syndrom je léky vyvolaná letální katatonie. Podobný syndrom však byl popsán u pacientů s Parkinsonovou chorobou s náhlým vysazením léků obsahujících dopamin. Rigidita, třes a horečka jsou pozorovány také u serotoninového syndromu, který se někdy rozvíjí po zavedení inhibitorů MAO a léků, které zvyšují hladinu serotoninu.

Tyreotoxikóza, spolu s dalšími projevy (tachykardie, extrasystolie, fibrilace síní, arteriální hypertenze, hyperhidróza, průjem, úbytek hmotnosti, tremor atd.), je charakterizována také zvýšením tělesné teploty. Subfebrilní teplota se vyskytuje u více než třetiny pacientů (hypertermie je hyperhidrózou dobře kompenzována). Před připsáním subfebrilní teploty tyreotoxikóze je však nutné vyloučit jiné příčiny, které mohou vést ke zvýšení teploty (chronická tonzilitida, sinusitida, onemocnění zubů, žlučníku, zánětlivá onemocnění pánevních orgánů atd.). Pacienti nesnášejí horké místnosti, sluneční teplo a oslunění často vyvolává první příznaky tyreotoxikózy. Hypertermie se často stává patrnou během tyreotoxické krize (je lepší měřit rektální teplotu).

Feochromocytom způsobuje periodické uvolňování velkého množství adrenalinu a noradrenalinu do krve, což určuje typický klinický obraz onemocnění. Vyskytují se ataky náhlé bledosti kůže, zejména obličeje, třesu celého těla, tachykardie, bolesti srdce, bolesti hlavy, pocitu strachu, arteriální hypertenze. Ataka trvá několik minut až několik desítek minut. Mezi atakami zůstává zdravotní stav normální. Během ataky lze někdy pozorovat hypertermii různého stupně závažnosti.

Užívání léků, jako jsou anticholinergika a salicyláty (při těžké intoxikaci, zejména u dětí), může vést k tak neobvyklému projevu, jako je hypertermie.

Zneužívání některých drog, zejména kokainu a amfetaminů, je další možnou příčinou hypertermie.

Alkohol zvyšuje riziko úpalu a abstinenční příznaky mohou vyvolat delirium (delirium tremens) s hypertermií.

Epileptický stav může být doprovázen hypertermií, zřejmě v obraze centrálních poruch termoregulace hypotalamu. Příčina hypertermie v takových případech nevzbuzuje diagnostické pochybnosti.

Tetanus (generalizovaný) se projevuje tak typickým klinickým obrazem, že nezpůsobuje diagnostické potíže při posouzení hypertermie.

II. Hypertermie v důsledku sníženého přenosu tepla

Kromě výše zmíněného klasického úpalu se do této skupiny poruch řadí přehřátí při nošení teplotěsného oblečení, dehydratace (snížené pocení), psychogenní hypertermie, hypertermie při užívání anticholinergik (například u parkinsonismu) a anhidróza.

Těžká hypohidróza nebo anhidróza (vrozená absence nebo nedostatečný vývoj potních žláz, periferní autonomní selhání) může být doprovázena hypertermií, pokud se pacient nachází v prostředí s vysokou teplotou.

Psychogenní (nebo neurogenní) hypertermie je charakterizována prodlouženou a monotónní hypertermií. Často je pozorována inverze cirkadiánního rytmu (ráno je tělesná teplota vyšší než večer). Tato hypertermie je pacientem relativně dobře snášena. Antipyretika v typických případech teplotu nesnižují. Tepová frekvence se nemění paralelně s tělesnou teplotou. Neurogenní hypertermie je obvykle pozorována v kontextu jiných psychovegetativních poruch (syndrom vegetativní dystonie, HDN atd.); je charakteristická zejména pro školní věk (zejména pubertu). Často je doprovázena alergiemi nebo jinými známkami imunodeficience. U dětí hypertermie často ustává mimo školní sezónu. Diagnóza neurogenní hypertermie vždy vyžaduje pečlivé vyloučení somatických příčin zvýšené teploty (včetně HIV infekce).

III. Hypertermie komplexní geneze při hypotalamické dysfunkci

Maligní neuroleptický syndrom se podle některých autorů rozvíjí u 0,2 % pacientů užívajících neuroleptika během prvních 30 dnů léčby. Je charakterizován generalizovanou svalovou rigiditou, hypertermií (obvykle nad 41 °C), autonomními poruchami a poruchami vědomí. Pozorována je rabdomyléza, renální a jaterní dysfunkce. Charakteristická je leukocytóza, hypernatrémie, acidóza a elektrolytové poruchy.

Cévní mozkové příhody (včetně subarachnoidálního krvácení) v akutní fázi jsou často doprovázeny hypertermií na pozadí závažných celkových mozkových poruch a odpovídajících neurologických projevů, což usnadňuje diagnózu.

Hypertermie byla popsána v obraze encefalitid různého původu, stejně jako sarkoidózy a dalších granulomatózních infekcí.

Středně těžké a obzvláště těžké kraniocerebrální trauma může být v akutním stádiu doprovázeno výraznou hypertermií. Zde je hypertermie často pozorována v obraze dalších poruch hypotalamu a mozkového kmene (hyperosmolarita, hypernatrémie, poruchy svalového tonu, akutní adrenální insuficience atd.).

Jiné organické léze hypotalamu (velmi vzácná příčina) se mohou také projevit jako hypertermie mimo jiné hypotalamické syndromy.

Diagnostické studie neurogenní hypertermie

• podrobné celkové fyzikální vyšetření,
• kompletní krevní obraz,
• biochemický krevní test,
• rentgen hrudníku,
• EKG,
• obecný rozbor moči,
• konzultace s terapeutem.

Může být vyžadováno: ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, konzultace s endokrinologem, otorinolaryngologem, zubním lékařem, urologem, proktologem, kultivace krve a moči, sérologická diagnostika HIV infekce.

Je nutné vyloučit možnost iatrogenní hypertermie (alergie na určité léky) a někdy i uměle vyvolané horečky.

Léčba neurogenní hypertermie

Léčba vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc a může zahrnovat následující kroky:

1. Ukončení anestetik: Pokud se během operace nebo zákroku objeví neurogenní hypertermie, okamžitě přerušte podávání anestetika. Tím se zastaví další zvyšování teploty.
2. Léky: Pacient může vyžadovat léčbu specifickými léky, jako je dantrolen nebo bromokriptin, které mohou pomoci kontrolovat hypertermii a zabránit dalšímu uvolňování vápníku do svalů.
3. Aktivní chlazení: Důležitou součástí léčby je chlazení pacienta za účelem snížení tělesné teploty. Může zahrnovat použití chladicích obkladů, chladicích ventilátorů a dalších metod aktivního chlazení.
4. Podpora životních funkcí: Pacienti s neurogenní hypertermií mohou vyžadovat podporu životních funkcí, jako je dýchání a krevní oběh. Ta může zahrnovat mechanickou ventilaci a intenzivní péči.

Léčba neurogenní hypertermie vyžaduje vysoce kvalifikovanou lékařskou péči a provádí se na specializovaných jednotkách intenzivní péče. Při podezření na tento stav je důležité okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, protože bez řádné léčby může být fatální.

Prevence

Prevence neurogenní hypertermie zahrnuje následující opatření:

1. Informování zdravotnických pracovníků: Pokud máte vy nebo vaše dítě v anamnéze neurogenní hypertermii nebo jiné reakce na anestetika, nezapomeňte o tom před operací nebo zákrokem informovat svého lékaře a anesteziologa. Zdravotničtí pracovníci by měli být obeznámeni s vaší anamnézou, aby bylo možné přijmout vhodná opatření.
2. Vyhněte se spouštěčům: Pokud vy nebo vaše dítě máte známé spouštěče neurogenní hypertermie, jako jsou některá anestetika nebo léky, ujistěte se, že se během operace nebo zákroku nepoužívají. Lékaři mohou zvolit alternativní anestetika a léky.
3. Genetické testování: Pokud máte v rodinné anamnéze neurogenní hypertermii nebo se u vás v rodině vyskytl případ tohoto onemocnění, může být genetické testování užitečné při identifikaci genetických mutací spojených s tímto onemocněním. To může lékařům pomoci poskytnout nejvhodnější lékařskou péči a vyhnout se spouštěčům.
4. Dodržování lékařských rad: Pokud vám již byla diagnostikována neurogenní hypertermie, je důležité dodržovat lékařské rady a přijímat preventivní opatření doporučená lékařem.
5. Rodinná edukace: Pokud máte příbuzné s neurogenní hypertermií, poskytněte jim informace o příznacích, rizicích a nutnosti informovat poskytovatele zdravotní péče o anamnéze před operacemi nebo zákroky.

Prevence zahrnuje především předcházení výskytu příznaků vyhýbáním se známým spouštěčům a včasnou lékařskou pomoc, pokud jsou přítomny rizikové faktory.

Předpověď

Prognóza neurogenní hypertermie (neuroleptický maligní syndrom) může být závažná a závisí na řadě faktorů, včetně:

1. Načasování léčby: Rychlost diagnózy a zahájení léčby hraje klíčovou roli v prognóze. Čím dříve léčba začne, tím větší je šance na úspěšné uzdravení.
2. Závažnost onemocnění: Stav může mít různou závažnost a prognóza bude záviset na stupni komplikací a symptomů. Mírné případy neurogenní hypertermie lze úspěšně léčit, zatímco závažnější případy mohou vyžadovat intenzivní péči a mít méně příznivou prognózu.
3. Účinnost léčby: Rozhodující roli hraje také účinnost použité léčby. Úspěšné zvládnutí symptomů a komplikací může významně zlepšit prognózu.
4. Komplikace: Neurogenní hypertermie může způsobit závažné komplikace, jako je selhání orgánů a poškození svalů. Prognóza bude záviset na přítomnosti a závažnosti těchto komplikací.
5. Individuální faktory: Prognóza může také záviset na individuálních faktorech pacienta, jako je věk, celkový zdravotní stav a přítomnost dalších zdravotních problémů.

Je důležité zdůraznit, že neurogenní hypertermie je stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Nedostatek včasné a adekvátní léčby může vést k fatálním následkům.