Nemoci z přetížení železem: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Pokud je železo (Fe) přijímáno v množství přesahujícím potřeby těla, ukládá se v tkáních jako hemosiderin. Ukládání železa způsobuje poškození tkání (při celkovém obsahu železa v těle > 5 g) a nazývá se hemochromatóza. Lokální nebo generalizované ukládání železa bez poškození tkání se nazývá hemosideróza. Onemocnění z přetížení železem mohou být primární (geneticky podmíněná) s poruchou metabolismu železa nebo sekundární, způsobená jinými onemocněními, při kterých se zvyšuje příjem nebo uvolňování železa. Železo se může hromadit téměř ve všech tkáních, ale nejčastěji se vyvíjejí patologické změny s ukládáním železa v játrech, štítné žláze, hypofýze, hypotalamu, srdci, slinivce břišní a kloubech. Poškození jater vede ke zvýšení hladin aminotransferáz (ALT a AST), fibróze a cirhóze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemosideróza

Lokální hemosideróza může být způsobena opakovanými krváceními do orgánu. Železo uvolňované z červených krvinek může vést k významnému ukládání hemosiderinu v tkáních. Nejčastěji postiženým orgánem jsou plíce, způsobené opakovanými plicními krváceními, a to jak idiopatickými (např. Goodpastureův syndrom), tak i těmi, které jsou způsobeny chronickou plicní hypertenzí (např. primární plicní hypertenze, plicní fibróza, těžká mitrální stenóza). Někdy ztráta železa vede k rozvoji anémie z nedostatku železa, protože železo v tkáních nemůže být znovu využito.

Renální hemosideróza může být důsledkem intenzivní intravaskulární hemolýzy. Volný hemoglobin je filtrován v glomerulech a železo se ukládá v ledvinách. Ledvinový parenchym není poškozen, ale těžká hemosiderinurie může vést k nedostatku železa.

Ferroportinová choroba

Feroportinová choroba se vyskytuje primárně u obyvatel jižní Evropy a je důsledkem autozomálně dominantní mutace genu SLC 40 A1. Onemocnění se projevuje v první dekádě života zvýšenými hladinami feritinu v séru s nízkými nebo normálními hladinami transferinu, s progresivním zvyšováním saturace transferinu ve 3. a 4. dekádě života. Klinické projevy jsou mírnější než u JPE choroby a zahrnují středně těžké poškození jater a mírnou anémii. Rozsáhlé flebotomie jsou špatně tolerovány a je nutné monitorovat hladiny hemoglobinu a saturaci transferinu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nedostatek transferinu a ceruloplazminu

Při deficitu transferinu se absorbované železo, které není na transferin navázáno, dostává do portálního systému a ukládá se v játrech. Jeho následný transport do místa produkce červených krvinek je v důsledku deficitu transferinu snížen. Při deficitu ceruloplazminu je nedostatek ferroxidázy, což vede k narušení přeměny dvojmocného železa na trojmocné železo, které je nezbytné pro vazbu na transferin, což narušuje transport železa z intracelulárního poolu do krevní plazmy a způsobuje jeho akumulaci v tkáních.

U pacientů s přetížením železem, které se vyvine v raném věku, nebo pokud jsou přítomny známky přetížení železem, ale genetické testy jsou normální, existuje podezření na poruchu transportu železa. Diagnóza je založena na sérovém transferinu (nebo vazebné kapacitě železa) a ceruloplazminu. Léčba je experimentální.

Autozomálně recesivní forma hemochromatózy může být způsobena mutací v transferinovém receptoru 2, proteinu, který řídí saturaci transferinu. Příznaky a projevy jsou podobné jako u HFE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sekundární přetížení železem

Sekundární přetížení železem se může vyskytnout u talasemie nebo sideroblastické anémie, což jsou poruchy erytropoézy. Sekundární získané přetížení se může objevit po exogenním podávání železa opakovanými masivními transfuzemi nebo léčbou dextranem železa. Každá jednotka transfuzované krve poskytuje 250 mg železa. K významnému ukládání železa může dojít při podání > 20 g (tj. asi 80 jednotek krve). K přetížení železem se může vyskytnout v důsledku abnormální erytropoézy u talasemie, sideroblastické anémie, hemoglobinopatií a abnormalit enzymů červených krvinek. Pokud je erytropoéza narušena, je zvýšena absorpce železa, pravděpodobně v důsledku pepsidinu. Porucha erytropoézy může být patrná z anamnézy pacienta. Přetížení železem je určeno zvýšením sérového železa, saturace transferinu a sérového feritinu.

Flebotomie nemusí být vždy indikována, protože tato onemocnění jsou často doprovázena anémií, která omezuje schopnost odčerpat dostatečné množství krve. Pokud je anémie přítomna, je deferoxamin [1–2 g denně po dobu 8–24 hodin u dospělých; 20–40 mg/(kg/den) po dobu 8–24 hodin u dětí] podávaný jako pomalá intravenózní infuze přes noc, 5–7 dní v týdnu, účinný při snižování zásob železa. Při léčbě deferoxaminem se může vyskytnout tachyfylaxe, proto je třeba sledovat účinnost terapie (obvykle měřením železa v moči). Červená moč indikuje ztrátu železa vyšší než 50 mg/den. Cíle léčby a monitorování (s hladinami sérového železa a transferinu) jsou stejné jako u primární hemochromatózy.

Nevysvětlitelné přetížení železem

Parenchymatózní onemocnění jater, alkoholické onemocnění jater, nealkoholická steatohepatitida a chronická hepatitida C mohou být spojeny se zvýšenými hladinami železa. Mechanismus není znám, ačkoli primární hemochromatóza může koexistovat a měla by být vyloučena. U pacientů bez primární hemochromatózy snížení hladiny železa nezlepšuje funkci jater.