Nekrotizující paraproktitida

Vyčlenění této patologie do samostatné skupiny je dáno jak rozsahem a závažností infekce tukové tkáně, svalů a fascií v oblasti konečníku a hráze, tak i specifikami léčby. Nekrotická paraproktitida se vyznačuje rychlou generalizací infekce, rozvojem multiorgánové dysfunkce a vyžaduje nekrektomii a intenzivní péči. Závažné léze měkkých tkání mohou být způsobeny jak jednotlivými mikroorganismy, tak i asociacemi aerobů, anaerobů a fakultativně anaerobních bakterií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anaerobní klostridiální paraproctitida

Anaerobní klostridiová nekrotická paraproktitida je nejzávažnější formou. Původci onemocnění jsou Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum a Cl. histotyticum.

Inkubační doba onemocnění je velmi krátká, někdy je to pouze 3-6 hodin, méně často 1-2 dny. Nástup plynové infekce se projevuje tím, že se u pacienta na pozadí relativní pohody objeví nevysvětlitelná úzkost, prudce se zrychluje tepová frekvence, snižuje se krevní tlak a často je patrné šedomodré zbarvení obličeje. Současně se objevuje silná tlaková bolest v hrázi, často prostě nesnesitelná. Nejsilnější bolest lze vysvětlit ischemií tkání.

Klostridie produkují toxiny, které způsobují hemolýzu, destrukci buněk a meziproduktů a narušují krevní oběh. V závislosti na typu patogenu může převládat otok tkání nebo tvorba plynů; v některých případech se svalové a jiné tkáně rychle rozpadají a mění se v amorfní hmotu, což vede k hnilobě. V důsledku plynu a otoku se zvyšuje intratkáňový tlak, což vede k částečnému nebo úplnému stlačení nejprve žilních a poté arteriálních cév.

Při vyšetření hráze se neprokazuje hyperémie charakteristická pro zánětlivé procesy; v důsledku otoku tkáně se kůže zbarví do bílé a lesklé barvy, později v důsledku hemolytických procesů nejprve nahnědne a poté se zbarví do černošeda. Při palpaci se cítí krepitace - "praskání" plynových bublin v tkáních. Chybí hyperémie a lokální zvýšení teploty, lymfatické uzliny se obvykle nezvětšují. Při propíchnutí se místo hnisu objevuje zakalená žlutohnědá tekutina s nepříjemným sladko-hnilobným zápachem; při řezu tkáně vytéká tekutina obsahující plynové bubliny. Svaly jsou ochablé a s narůstající nekrózou se rozpadají. Postiženy jsou i fasciální přepážky.

Silná bolest, závažný celkový stav, absence známek banálního zánětu (hyperémie, hnis), otok tkáně, změna barvy a vzhledu kůže by měly naznačovat možnost plynové infekce. Pokud se objeví krepitus, diagnóza je jistá. Rentgenové snímky ukazují charakteristickou „peříčkovitost“ v důsledku stratifikace svalů vlivem plynu. Klostridiová infekce se potvrzuje bakterioskopicky a bakteriologicky. Stěr z rány (z povrchu svalů) se obarví roztokem methylenové modři; přítomnost plynové gangrény je indikována „nemotornými“ tyčinkami (jako zápalky rozsypané z krabičky od sirek), myolýzou, bublinami plynu a absencí leukocytů. Pro bakteriologické potvrzení diagnózy by měl být z rány odebrán kousek svalu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anaerobní neklostridiální nekrotická paraproctitida

Anaerobní neklostridiální nekrotickou paraproctitidu způsobují nesporu netvořící anaeroby - bakteroidy a fusobakterie. Predisponujícími faktory pro rozvoj neklostridiové infekce jsou nekrotické nebo špatně prokrvené tkáně, lokální snížení aktivity oxidačních procesů, oslabení imunitního systému, tkáňová acidóza a selekce anaerobů v důsledku užívání antibiotik.

U neklostridiových infekcí se může objevit zánět v buničině (celulitida), svalech (myozitida) a fascii (fasciitida). Pozoruje se otok a nekróza tkáně, někdy s tvorbou plynových bublin. Není patrná hyperémie ani hnis. Při řezu tkáně se nachází detritus a zakalená tekutina se silným zápachem (tzv. kolibacilární bakterie), způsobená přítomností bakteroidů. Vývoj je doprovázen horečkou, zimnicí a těžkým celkovým stavem v důsledku toxémie.

Diagnóza se obvykle stanoví na základě klinických příznaků. Bakteriologické potvrzení diagnózy není vždy možné. Potíže nastávají již v okamžiku odběru materiálu k výzkumu - musí být proveden za naprosté nepřítomnosti kyslíku. Stejné požadavky by měly být dodržovány i při transportu a zpracování nátěru. Pěstování mikroorganismů vyžaduje značné náklady a trvá 4-6 dní.

[ 8 ]

Hnilobná nekrotická paraproktitida

Další závažná forma, identifikovaná jako hnilobná nekrotická paraproctitida, je způsobena asociací anaerobů netvořících spory (bakteroidy, fusobakterie, peptokoky), E. coli a Proteus. Hnilobná nekrotická paraproctitida se často vyskytuje na pozadí diabetes mellitus, snížené imunity v důsledku podvýživy, hypotermie a závažných cévních onemocnění.

Proces postihuje pararektální tkáň a poté se může rozšířit do dalších oblastí (přední břišní stěna, bederní oblast). U mužů se nekróza tkáně velmi často šíří do šourku a dokonce i penisu. Tento proces je známý jako Fournierova gangréna. Tuková tkáň a kůže nekrotizují a uvolňují páchnoucí tekutinu, někdy s bublinkami plynu („bahenní“ plyn). Hnilobný proces způsobuje těžkou intoxikaci.

Jak se léčí nekrotická paraproktitida?

Léčba nekrotické paraproktitidy by měla být zahájena okamžitě. Zahrnuje urgentní chirurgický zákrok, intenzivní infuzní a antibakteriální terapii a korekci orgánových dysfunkcí.

Chirurgický zákrok zahrnuje široké otevření postižených buněčných prostor s povinnou excizí devitalizovaných tkání, dokud okraje rány nezačnou krvácet, promytí a drenáž dutin. Během následných obvazů je často nutné excidovat nově identifikované neživotaschopné tkáně, což vede ke vzniku velkých a hlubokých tkáňových defektů. Chirurgický zákrok u onemocnění, jako je nekrotická paraproktitida, nezahrnuje vyhledávání a excizi postižené krypty. Terapie vyžaduje vytvoření širokého přístupu kyslíku k ložiskům infekce, což je zajištěno otevřeným ošetřením rány a léčbou v tlakové komoře. Principy antibakteriální a intenzivní terapie, stejně jako metody korekce orgánových dysfunkcí při sepsi, jsou popsány v samostatných kapitolách této příručky.

Jaká je prognóza nekrotické paraproktitidy?

Zpoždění chirurgického zákroku a nedostatečná intenzivní a antibakteriální terapie činí prognózu extrémně nepříznivou.