Náhlý pád (se ztrátou nebo bez ztráty vědomí)

Náhlý pád jako izolovaný příznak je pozorován jen zřídka. Pády se zpravidla opakují a v době lékařského vyšetření dokáže pacient poměrně jasně popsat různé okolnosti nebo situace, za kterých k záchvatu došlo, nebo - takové informace mu poskytnou jeho příbuzní. Diagnóza je do značné míry založena na důkladném sběru anamnézy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hlavní příčiny náhlého pádu (se ztrátou vědomí nebo bez ní):

1. Astatický epileptický záchvat.
2. Vazovagální synkopa.
3. Mdloby při kašlání, při polykání, nokturické noční mdloby.
4. Syndrom přecitlivělosti karotického sinu.
5. Adamsův-Stokesův syndrom (atrioventrikulární blok).
6. Útok pádem.
7. Kataplektický útok.
8. Psychogenní záchvat (pseudosynkopa).
9. Bazilární migréna.
10. Parkinsonismus.
11. Progresivní supranukleární obrna.
12. Shy-Dragerův syndrom.
13. Normální tlakový hydrocefalus.
14. Idiopatická senilní dysbazie.

Pády jsou také podporovány (rizikovými faktory): parézou (myopatie, polyneuropatie, některé neuropatie, myelopatie), vestibulárními poruchami, ataxií, demence, depresí, zrakovým postižením, ortopedickými onemocněními, těžkými somatickými onemocněními, stářím.

Astatický epileptický záchvat

Astatické epileptické záchvaty se objevují v raném dětství (2 až 4 roky). Jeden záchvat trvá jen několik sekund. Dítě padá svisle, neztrácí vědomí a je schopno se okamžitě postavit na nohy. Záchvaty se seskupují do sérií, oddělených světelnými intervaly trvajícími asi hodinu. Vzhledem k velkému počtu záchvatů dítě dostává mnoho modřin; některé si chrání hlavu tím, že ji obalují silnou vrstvou látky. Dochází k opoždění duševního vývoje, možné jsou různé odchylky v chování.

Diagnóza: na EEG jsou vždy detekovány patologické změny ve formě nepravidelné pomalovlnné aktivity s vysokou amplitudou s přítomností ostrých vln.

Vazovagální synkopa

K mdlobám obvykle dochází poprvé v dospívání nebo mladé dospělosti, ale onemocnění může přetrvávat i mnoho let po tomto věkovém období. V počáteční fázi lze situace, které vyvolávají mdloby a způsobují ortostatickou hypotenzi se sympatickou insuficiencí a parasympatickou převahou kardiovaskulárního systému, poměrně snadno identifikovat. K mdlobám dochází například po skoku s tvrdým dopadem na paty nebo při nuceném dlouhodobém nehybném stání na jednom místě. Emoční stres predisponuje k rozvoji mdlob. Postupem času se i minimální stres stává dostatečným k vyvolání mdlob a do popředí při vyvolání záchvatů vstupují psychologické faktory.

Jednotlivé záchvaty postupně ztrácejí své charakteristické rysy (ztmavnutí nebo závoj před očima, závratě, studený pot, pomalé klouzání k zemi). Při těžkých mdlobách může pacient náhle upadnout a v tomto okamžiku je možné mimovolní močení, modřiny, kousání jazyka a ztráta vědomí na poměrně dlouhou dobu - až jednu hodinu. V takových situacích může být klinické rozlišení mezi prostým mdlobou a epileptickým záchvatem obtížné, pokud lékař neměl možnost osobně pozorovat záchvat a vidět bledost spíše než hyperémii obličeje, zavřené spíše než otevřené oči, úzké spíše než rozšířené zornice, které nereagují na světlo. Při mdlobách je možné krátkodobé tonické natažení končetin, dokonce i krátkodobé klonické záškuby končetin, což se vysvětluje rychle se rozvíjející přechodnou hypoxií mozku, vedoucí k současným výbojům velkých populací neuronů.

Pokud je možné provést EEG vyšetření, pak lze pozorovat normální výsledky. EEG zůstává normální i po deprivaci spánku a při dlouhodobém monitorování.

Synkopa při kašli, synkopa při polykání, nokturická synkopa

Existuje několik specifických situací, které vyvolávají synkopu. Jsou to kašel, polykání a noční močení; každá z těchto činností predisponuje k rychlému přechodu do stavu, ve kterém převládá tonus parasympatického vegetativního nervového systému. Je pozoruhodné, že u daného pacienta se synkopa nikdy neobjeví za jiných okolností než za charakteristických provokujících situací pro daného pacienta. Psychogenní faktory se téměř nikdy neidentifikují.

Syndrom přecitlivělosti karotického sinu

U syndromu přecitlivělosti karotického sinu dochází také k relativní nedostatečnosti sympatických vlivů na srdce a cévy. Obecný prováděcí mechanismus je stejný jako u mdlob, a to hypoxie kůry a mozkového kmene, která vede k poklesu svalového tonu, někdy k mdlobám a vzácně k několika krátkým křečovitým záškubům. Záchvaty jsou vyvolány otočením hlavy na stranu nebo zakloněním (zejména při nošení příliš těsného límce), tlakem na oblast sinu. Za těchto podmínek je na karotický sinus vyvíjen vnější mechanický tlak, který se změněnou citlivostí receptorů vyvolává pokles krevního tlaku a mdloby. Záchvaty se vyskytují hlavně u starších lidí, kteří vykazují známky aterosklerózy.

Diagnóza se potvrzuje tlakem na karotický sinus během záznamu elektrokardiogramu a elektroencefalogramu. Vyšetření by mělo být prováděno s maximální opatrností kvůli riziku vzniku prodloužené asystolie. Dále je nutné použít ultrazvukovou dopplerografii k zajištění průchodnosti karotické tepny v místě komprese, jinak existuje riziko oddělení embolu od lokálního plaku nebo riziko vyvolání akutní okluze karotické tepny s její subtotální stenózou, která je v 50 % případů doprovázena tromboembolií střední mozkové tepny.

Adamsův-Stokesův syndrom

U Adamsova-Stokesova syndromu se synkopa rozvíjí v důsledku paroxysmální asystolie trvající déle než 10 sekund nebo ve velmi vzácných případech paroxysmální tachykardie s tepovou frekvencí více než 180-200 tepů za minutu. V extrémních případech tachykardie se srdeční výdej snižuje natolik, že se rozvíjí mozková hypoxie. Diagnózu stanoví kardiolog. Praktický lékař nebo neurolog by měl při absenci abnormalit na EEG předpokládat srdeční původ synkopy. Důležité je vyšetřit puls během ataky, což často určuje diagnózu.

Útok pádem

Někteří autoři popisují drop attacky jako jeden z příznaků vertebrobasilární insuficience. Jiní se domnívají, že patofyziologické mechanismy drop attacků stále nejsou uspokojivě pochopeny, a pravděpodobně mají pravdu. Drop attacky jsou pozorovány zejména u žen středního věku a odrážejí akutní selhání posturální regulace na úrovni mozkového kmene.

Pacient, který se obecně považuje za zdravého, náhle upadne na podlahu a přistane na kolenou. Neexistuje žádná situační kauzalita (např. neobvykle vysoká zátěž kardiovaskulárního systému). Pacienti obvykle neztrácejí vědomí a jsou schopni se okamžitě postavit. Nepociťují předmdloby (mdloby) ani změny srdeční frekvence. Pacienti popisují záchvat takto: „...jako by mi náhle povolily nohy.“ Častá jsou poranění kolen a někdy i poranění obličeje.

Ultrazvuková dopplerografie vertebrálních tepen zřídka odhalí významné abnormality, jako je syndrom steal v podklíčkové tepně nebo stenóza obou vertebrálních tepen. Všechna ostatní doplňující vyšetření patologii neodhalují. Drop ataky by měly být považovány za variantu tranzitorních ischemických ataek ve vertebrobasilární cévní pánvi.

Diferenciální diagnóza drop attacků se provádí především s epileptickými záchvaty a kardiogenní synkopou.

Ischemie přední mozkové tepny může také vést k podobnému syndromu s pádem pacienta. Drop ataky byly popsány také u nádorů třetí komory a zadní lebeční jámy (a dalších prostorově zabírajících procesů) a Arnoldovy-Chiariho malformace.

Kataplektický útok

Kataplektické záchvaty patří k nejvzácnějším příčinám náhlých pádů. Jsou charakteristické pro narkolepsii, a proto se vyskytují na pozadí plnohodnotného nebo neúplného obrazu narkolepsie.

Psychogenní záchvat (pseudosynkopa)

Vždy je třeba mít na paměti, že u určitých osobnostních rysů, kdy existuje tendence projevovat se formou „konverzních symptomů“, se predispozice k mdlobám v minulosti může stát dobrým základem pro psychogenní záchvaty, protože náhlý pád navenek budí dojem velmi závažného symptom. Samotný pád vypadá jako svévolné „házení“ na podlahu; pacient „dopadá“ na ruce. Při pokusu o otevření očí pacienta lékař cítí aktivní odpor pacientových víček. Pro některé takové pacienty (nejen mladé) není pomoc kvalifikovaného psychiatra při stanovení diagnózy o nic méně důležitá než pomoc kardiologa.

Bazilární migréna

U migrény, zejména u bazilární migrény, je náhlý pád jedním z velmi vzácných příznaků; navíc se takové pády nevyskytují u každého migrenózního záchvatu. Pacient zpravidla zbledne, upadne a na několik sekund ztratí vědomí. Pokud se tyto příznaky objeví pouze v souvislosti s migrénou, nehrozí jim nic hrozivého.

Parkinsonismus

Spontánní pády u parkinsonismu jsou způsobeny posturálními poruchami a axiální apraxií. Tyto pády nejsou doprovázeny ztrátou vědomí. Často k pádu dochází v okamžiku zahájení nepřipraveného pohybu. U idiopatické parkinsonismu nejsou hrubé posturální poruchy a pády prvním příznakem onemocnění a připojují se v dalších fázích jeho průběhu, což usnadňuje hledání možných příčin pádu. Podobný mechanismus pádů je charakteristický pro progresivní supranukleární obrnu, Shy-Dragerův syndrom a normotenzní hydrocefalus (axiální apraxie).

Pro fyziologické stárnutí jsou charakteristické i určité posturální změny (pomalá, nejistá chůze u starších osob). Minimální provokující faktory (nerovný terén, ostré zatáčky těla atd.) mohou snadno vyvolat pád (idiopatická senilní dysbazie).

Vzácné varianty dysbazie, jako je idiopatická apraxie chůze a primárně progresivní chůze s „ztuhnutím“, mohou také způsobit spontánní pády při chůzi.

Popsány jsou také „kryptogenní pády u žen středního věku“ (nad 40 let), u kterých chybí výše uvedené příčiny pádů a neurologický stav neodhaluje žádnou patologii.