Nadměrné hromadění železa a poškození jater

Fibróza a poškození jaterních buněk přímo souvisí s obsahem železa v nich. Povaha poškození nezávisí na příčině akumulace železa, ať už se jedná o hereditární hemochromatózu nebo časté krevní transfuze. Fibróza je nejvýraznější v periportálních zónách – místech převládajícího ukládání železa. Krmení krys karbonylem železa vede k chronickému poškození jater a fibróze.

Pokud jsou zásoby železa malé, ukládá se jako feritin. Pokud se do buňky dostane nadbytek železa, ukládá se jako hemosiderin.

Odstranění železa pouštěním žilou nebo podáváním chelátorů vede ke zlepšení stavu pacientů a biochemických ukazatelů jaterních funkcí a ke snížení nebo prevenci jejich fibrózy.

Existuje několik možných mechanismů škodlivého účinku železa na játra. Pod vlivem železa se zvyšuje lipidová peroxidace membrán organel, což vede k narušení funkce lysozomů, mitochondrií a mikrozomů a ke snížení aktivity mitochondriální cytochrom C oxidázy. Stabilita membrán lysozomů je narušena uvolněním hydrolytických enzymů do cytosolu. Experimenty na zvířatech ukázaly, že přetížení železem vede k aktivaci jaterních stelátových buněk (lipocytů) a zvýšené syntéze kolagenu typu I. V současné době se zkoumají mechanismy aktivace stelátových buněk. Podávání antioxidantů zvířatům zabraňuje fibróze jater, a to i přes přetížení železem.

Další onemocnění spojená se zvýšenou akumulací železa

Nedostatek transferinu

Je popsán případ, kdy dítě s nadměrnou akumulací železa mělo nedostatek tohoto proteinu vázajícího železo. Hematologické změny odpovídaly těžkému nedostatku železa, zatímco tkáně obsahovaly nadbytek železa. Rodiče byli heterozygotní a dítě homozygotní.

Přetížení železem způsobené rakovinou

Předpokládá se, že primární rakovina průdušek, která produkuje abnormální feritin, může způsobit nadměrné ukládání železa v játrech a slezině.

Pozdní kožní porfyrie

Za příčinu zvýšeného obsahu železa v játrech u pozdní kožní porfyrie se považuje jeho kombinace s heterozygotností pro gen hemochromatózy.

Erytropoetická sideróza

Sideróza je kombinována s extrémně vysokou úrovní erytropoézy. Hyperplazie kostní dřeně může nějakým způsobem vést k absorpci nadměrného množství železa střevní sliznicí, která pokračuje i při značných zásobách železa. Železo se nejprve ukládá v makrofágech retikuloendoteliálního systému a poté v parenchymatózních buňkách jater, slinivky břišní a dalších orgánů.

Sideróza se tedy může vyvinout u onemocnění doprovázených chronickou hemolýzou, zejména u beta-talasemie, srpkovité anémie, hereditární sférocytózy a hereditární dyserytropoetické anémie. Do rizikové skupiny patří také pacienti s chronickou aplastickou anémií. Vývoj siderózy je možný i u pacientů trpících mírnou formou sideroblastické anémie a nedostávajících krevní transfuze.

Siderózu zhoršují krevní transfuze, protože železo přijaté krví nelze z těla vyloučit. Klinické příznaky siderózy se objevují po transfuzi více než 100 jednotek krve. Chybně předepsaná terapie železem siderózu zhoršuje.

Sideróza je klinicky charakterizována zvýšenou pigmentací kůže a hepatomegalií. U dětí je růst a vývoj sekundárních pohlavních znaků zpomalen. Selhání jater a zjevná portální hypertenze jsou vzácné. Hladina glukózy nalačno se zvyšuje, ale klinické příznaky diabetu se vyvíjejí extrémně zřídka.

Přestože se v srdci ukládá relativně málo železa, poškození myokardu je hlavním určujícím faktorem prognózy, zejména u malých dětí. U dětí se příznaky objevují, když se v těle nahromadí 20 g železa (100 jednotek krevní transfuze); když se nahromadí 60 g, je pravděpodobné úmrtí na srdeční selhání.

Léčba siderózy je obtížná. Potřeba krevních transfuzí se po splenektomii snižuje. Je téměř nemožné najít vyváženou stravu s nízkým obsahem železa. Účinné je subkutánní podávání 2–4 g deferoxaminu do přední břišní stěny po dobu 12 hodin pomocí přenosné injekční pumpy. Vzhledem k vysokým nákladům je však tato léčba dostupná pouze pro několik dětí s hemoglobinopatiemi. Možnost léčby perorálními chelátory železa byla experimentálně studována.

Bantuská sideróza

Tento stav se vyskytuje u černochů v Jižní Africe, kteří jedí kaši fermentovanou v kyselém prostředí v železných hrncích. Kyselé potraviny a podvýživa zvyšují vstřebávání železa. Ve venkovských oblastech subsaharské Afriky se sideróza stále vyskytuje kvůli tradici pití piva vařeného v ocelových nádobách. Studie ukázaly, že stupeň přetížení železem u těchto pacientů ovlivňují jak genetické (ne-HLA), tak i environmentální faktory.

Alkoholická cirhóza

Zvýšené ukládání železa v játrech závisí na mnoha faktorech. Jedním z nejčastějších faktorů je nedostatek bílkovin. Zvýšená absorpce železa ve střevě se vyskytuje u pacientů s jaterní cirhózou bez ohledu na její etiologii. U cirhózy s výraznými portosystémovými kolaterály je absorpce železa poněkud zvýšená.

Alkoholické nápoje, zejména víno, obsahují velké množství železa. Chronická pankreatitida, která se rozvíjí při alkoholismu, zřejmě podporuje zvýšené vstřebávání železa. Přetížení železem může být také způsobeno léky obsahujícími železo a hemolýzou, zatímco krvácení do gastrointestinálního traktu ho snižuje.

Akumulace železa zřídka dosahuje stupně charakteristického pro hereditární hemochromatózu. U alkoholické cirhózy se nedostatek železa rozvíjí brzy po opakovaném krvácení, což naznačuje pouze mírné zvýšení jeho akumulace v těle. Histologicky jsou v játrech spolu s ukládáním železa detekovány známky alkoholismu. Stanovení indexu železa v játrech nám umožňuje odlišit časnou hemochromatózu od alkoholické siderózy. Příchod diagnostických metod založených na genetické analýze pomůže zjistit, že někteří pacienti s alkoholickou siderózou jater mohou být heterozygoty pro hereditární hemochromatózu.

Sideróza způsobená portokaválním zkratem

Po aplikaci portosystémového shuntu, stejně jako při spontánním rozvoji portosystémových anastomóz, je možná rychlá akumulace železa v játrech. Posun je pravděpodobně příčinou zvýšené závažnosti siderózy, často pozorované u cirhózy.

Hemodialýza

Významné přetížení jater a sleziny železem během hemodialýzy může být způsobeno krevními transfuzemi a hemolýzou.

Vliv slinivky břišní na metabolismus železa

U experimentálního poškození slinivky břišní, stejně jako u pacientů s cystickou fibrózou a chronickou kalcifikující pankreatitidou, byla zjištěna zvýšená absorpce a akumulace železa; u pacientů s cystickou fibrózou byla zvýšena absorpce anorganického železa, nikoli však železa vázaného na hemoglobin. To naznačuje přítomnost faktoru v sekreci slinivky břišní, který může snižovat absorpci železa.

Hemochromatóza novorozence

Neonatální hemochromatóza je velmi vzácné, smrtelné onemocnění charakterizované rozvojem selhání jater v prenatálním období, přetížením jater a dalších parenchymatózních orgánů železem. Otázka, zda je to způsobeno primární poruchou akumulace železa, nebo je to důsledek nějakého jiného onemocnění jater, fyziologicky již nasycených železem, zůstává nejasná. Neonatální hemochromatóza nesouvisí s hereditární hemochromatózou.

Chronická virová hepatitida

Téměř polovina pacientů s chronickou hepatitidou B a C má zvýšenou saturaci transferinu železem a/nebo hladiny feritinu v séru. V současné době je jedinou spolehlivou metodou pro diagnostiku hereditární hemochromatózy biopsie jater, která umožňuje detekci ukládání železa a stanovení indexu železa v játrech. Při vysokém obsahu železa v játrech je účinnost léčby chronické hepatitidy C interferonem-a snížena. Stanovení vhodnosti pouštění žilou ke zlepšení účinnosti léčby vyžaduje prospektivní studie.

Nealkoholická steatohepatitida

Parametry metabolismu železa v plazmě byly změněny u 53 % pacientů s alkoholickou steatohepatitidou, ale žádný z nich neměl hemochromatózu podle nočního indexu železa.

Nadměrná akumulace železa spojená s aceruloplazminémií

Aceruloplazminémie je velmi vzácný syndrom způsobený mutací v genu pro ceruloplazmin a doprovázený nadměrným ukládáním železa, zejména v mozku, játrech a slinivce břišní. U pacientů se rozvíjí extrapyramidové poruchy, mozečková ataxie a diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]