Mykoplazmóza (mykoplazmová infekce) - diagnostika

Klinická diagnóza infekce M. pneumoniaeumožňuje předpokládat ARI nebo pneumonii a v některých případech i její možnou etiologii. Konečná etiologická diagnóza je možná pomocí specifických laboratorních metod.

Klinické příznaky pneumonie mykoplazmové etiologie:

• subakutní nástup respiračního syndromu (tracheobronchitida, nazofaryngitida, laryngitida);
• subfebrilní tělesná teplota;
• neproduktivní, bolestivý kašel;
• nehnisavá povaha sputa;
• nedostatečná auskultační data;
• extrapulmonální projevy: kožní, kloubní (artralgie), hematologické, gastroenterologické (průjem), neurologické (bolest hlavy) a další.

Při akutním respiračním onemocnění způsobeném M. pneumoniae je krevní obraz neinformativní. Při pneumonii má většina pacientů normální hladinu leukocytů, v 10–25 % případů leukocytóza až 10–20 tisíc, možná je leukopenie. V leukocytárním vzorci je počet lymfocytů zvýšený, vzácně se pozoruje posun pásma.

Rentgenové vyšetření hrudních orgánů má pro diagnózu velký význam.

U pneumonie způsobené M. pneumoniae jsou možné jak typické pneumonické infiltrace, tak intersticiální změny. Rentgenový obraz může být značně variabilní. Často je pozorováno bilaterální poškození plic se zvýšeným plicním vzorem a peribronchiální infiltrací. Mezi charakteristické rysy patří rozšíření stínů velkých cévních kmenů a obohacení plicního vzoru o drobné lineární a smyčkové detaily. Zvýšený plicní vzor může být omezený nebo rozšířený.

Infiltrativní změny jsou rozmanité: skvrnité, heterogenní a nehomogenní, bez jasných hranic. Obvykle jsou lokalizovány v jednom z dolních laloků a do procesu postihují jeden nebo více segmentů; možná je fokálně konfluentní infiltrace v projekci několika segmentů nebo laloků plic. Při infiltraci postihující lalok plic je diferenciace od pneumokokové pneumonie obtížná. Možné jsou bilaterální léze, infiltrace v horním laloku, atelektáza, postižení pleury do procesu jak ve formě suché pleuritidy, tak s výskytem malého výpotku, interlobitida.

Mykoplazmová pneumonie má tendenci k prodloužené regresi zánětlivých infiltrátů. U přibližně 20 % pacientů přetrvávají radiografické změny po dobu asi měsíce.

Stěry sputa od pacientů s pneumonií obsahují velké množství mononukleárních buněk a některé granulocyty. Někteří pacienti mají hnisavé sputum s velkým počtem polymorfonukleárních leukocytů. Mykoplazmata nejsou mikroskopicky detekována stěry sputa barvenými Gramem.

Ve specifické laboratorní diagnostice infekce M. pneumoniae je vhodnější použít několik metod. Při interpretaci výsledků je nutné vzít v úvahu, že M. pneumoniae je schopna perzistence a její izolace je nejednoznačným potvrzením akutní infekce. Je také třeba mít na paměti, že antigenní afinita M. pneumoniae k lidským tkáním může jak vyvolat autoimunitní reakce, tak způsobit falešně pozitivní výsledky v různých sérologických studiích.

Kultivační metoda je pro diagnostiku infekce M. pneumoniae málo užitečná, protože k izolaci patogenu (ze sputa, pleurální tekutiny, plicní tkáně, výtěrů ze zadní části krku) jsou zapotřebí speciální média a růst kolonií vyžaduje 7–14 dní nebo i déle.

Pro diagnostiku jsou významnější metody založené na detekci antigenů M. pneumoniae nebo specifických protilátek proti nim.

RIF umožňuje detekci antigenů mykoplazmat v nátěrech z nosohltanu, sputa a dalšího klinického materiálu. Antigen M. pneumoniae lze také detekovat v krevním séru pomocí metody IFA. Stanovení specifických protilátek pomocí RSK, IRIF, ELISA, RIGA. ELISA a/nebo IRIF se nejčastěji používají k detekci protilátek IgM, IgA a IgG. Diagnostickou hodnotu má zvýšení titrů protilátek IgA a IgG čtyřnásobně nebo vícekrát při studiu párových sér a vysoké titry protilátek IgM. Je třeba si uvědomit, že některé testy nerozlišují mezi M. pneumoniae a M. genitalium.

Stanovení genetického materiálu patogena pomocí metody PCR je v současnosti jednou z nejběžnějších metod diagnostiky mykoplazmatické infekce.

Jedním z doporučených diagnostických schémat pro infekci M. pneumoniae je stanovení DNA patogenu pomocí PCR v materiálu z nosohltanu v kombinaci se stanovením protilátek metodou ELISA.

Minimální diagnostické vyšetření odpovídá postupu vyšetřování pacientů s komunitní pneumonií, které se provádí ambulantně a/nebo hospitalizací. Specifická laboratorní diagnostika infekce M. pneumoniae není zahrnuta v povinném seznamu, ale je vhodné ji provést, pokud existuje podezření na atypickou pneumonii a jsou k dispozici odpovídající diagnostické možnosti. V případě akutních respiračních infekcí není povinná, provádí se dle klinických a/nebo epidemiologických indikací.

Diferenciální diagnostika

Nebyly identifikovány žádné patognomonické klinické příznaky, které by umožnily odlišit akutní respirační onemocnění mykoplazmové etiologie od jiných akutních respiračních infekcí. Etiologii lze objasnit specifickými laboratorními testy; jsou důležité pro epidemiologické šetření, ale nemají určující hodnotu pro léčbu.

Diferenciální diagnostika mezi akutními infekčními onemocněními plic (ARI) a mykoplazmatovou pneumonií je důležitá. Až 30–40 % mykoplazmatových pneumonií je během prvního týdne onemocnění hodnoceno jako ARI nebo bronchitida.

Klinický a radiologický obraz komunitní pneumonie nám v mnoha případech neumožňuje s jistotou hovořit ve prospěch „typické“ nebo „atypické“ povahy procesu. V době volby antibakteriální terapie nejsou v naprosté většině případů k dispozici data specifických laboratorních studií, která nám umožňují stanovit etiologii pneumonie. Zároveň vzhledem k rozdílům ve volbě antimikrobiální terapie u „typické“ a „atypické“ komunitní pneumonie je nutné vyhodnotit dostupné klinické, epidemiologické, laboratorní a instrumentální údaje, aby se určila možná povaha procesu.

Primární atypická pneumonie, s výjimkou M. pneumoniae - pneumonie spojená s ornitózou. Infekce C. pneumoniae. Q horečka, legionelóza, tularemie, černý kašel, adenovirová infekce, chřipka, parainfluenza. infekce respiračním syncytiálním virem. Pro vyloučení ornitózy, Q horečky, tularemie je často informativní epidemiologická anamnéza. V sporadických případech legionelózy může být radiologický a klinický obraz shodný s pneumonií způsobenou M. pneumoniae a diferenciální diagnostiku lze provést pouze s využitím laboratorních dat.

Infiltrát v horním laloku plic ve spojení s krvavě proužkovaným sputem vyžaduje vyloučení tuberkulózy.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Indikací ke konzultaci s dalšími specialisty je výskyt extrapulmonálních projevů infekce M. pneumoniae.

Indikace k hospitalizaci

Hospitalizace u respirační mykoplazmózy není vždy nutná. Indikace k hospitalizaci:

• klinické (závažný průběh onemocnění, zhoršené premorbidní pozadí, neúčinnost počáteční antibakteriální terapie);
• sociální (neschopnost poskytovat adekvátní péči a plnit lékařské pokyny doma, přání pacienta a/nebo členů jeho rodiny);
• epidemiologické (osoby z organizovaných skupin, například z kasáren).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]