Moderní myšlenky na idiopatické zánětlivé polyneuropatie

V současné době je v lékařské praxi zvažováno asi 100 druhů polyneuropatií. Idiopatické zánětlivé polyneuropatie jsou vzácné formy polyneuropatie, takže je velmi důležité vědět, tyto formy, aby bylo možné správně diagnostikovat a co je nejdůležitější, rychle a adekvátně léčit, protože tyto nemoci ve většině případů mají progresivní průběh, vždy vede ke zdravotním postižením a v některých případů k smrti.

Idiopatické zánětlivé polyneuropatie jsou skupinou heterogenních onemocnění periferního nervového systému spojených s vývojem autoimunního útoku proti antigenům periferních nervových vláken, jejichž příčina zůstává nejasná. S průtokem, v závislosti na specifičnosti autoimunitního procesu, jsou rozděleny do akutních, subakutních a chronických. V závislosti na typu antigenu, proti kterému dochází k autoimunnímu útoku, jsou demyelinizační nebo axonální, symetrické nebo asymetrické.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Guillain-Barreův syndrom

Guillain-Barreův syndrom (SGB) je jedním z nejjasnějších zástupců idiopatických zánětlivých polyneuropatií. Výskyt cindroma Guillain - Barrého syndrom pohybuje v rozmezí od 1 do 2 případů na 100 000 obyvatel za rok, častější u mužů, řekněme dva incidence vrcholy: ve věku od 15 do 35 let a od 50 do 75 let.

V cindroma Guillain - Barre izolované akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (OVDP) - frekvence výskytu více než 85%; akutní motoru axonální neuropatie (OMÁN) - 3% jako varianta - akutní motoru a smyslové axonální neuropatie (OMSA) s četností výskytu méně než 1%, a Miller syndrom - Fischer tvořící asi 5% případů.

Co způsobuje syndrom Guillain-Barre?

Důležitá úloha v etiologii Guillain-Barreho syndromu je přičítána autoimunní reakci namířené proti antigenům periferní nervové tkáně. Po dobu 1-6 týdnů před objevením prvních příznaků má více než 60% pacientů známky respirační nebo gastrointestinální infekce. Nicméně, v době prvních příznaků syndromu Guillain-Barre, symptomy předchozí infekce zpravidla klesají. Mezi provokativní látky patří viry chřipky A a B, parainfluenza, ECHO, Coxsackie, hepatitida B, spalničky, Campylobacter jejuni. Stanoví určité spojení cindroma Guillain - Barre s cytomegaloviru (15% případů), virus Epstein - Barrové (10%) a Mycoplasma pneumonia (až do 5% případů). Přenášená infekce zřejmě slouží jako provokující faktor, který vyvolává autoimunitní reakci. Úloha spouštěcím faktorem může také provést očkování (proti chřipce, alespoň proti vzteklině, spalničkám, příušnicím, zarděnkám), chirurgie, krevních transfuzí. Popsané případy cindroma Guillain - Barre syndrom u pacientů s Hodgkinovou chorobou a jinými lymfoproliferativních poruch, systémový lupus erythematodes, hypotyreózy, závislých na heroinu.

Symptomy syndromu Guillain-Barre

Guillain-Barreův syndrom dělá svůj debut se vznikem všeobecné slabosti a bolesti končetin. Svalová slabost, začínající s distálními nebo proximálními částmi nohou, se vyvíjí ve vzestupném směru. Několik dní (méně často týdnů) se objevuje hluboká, mírná tetrapareze, někdy plethie s vyhynutím reflexů šlach, hypotonie svalů. Existuje možnost bilaterální prozoplegie, léze okulomotorických nervů, bulbární poruchy. V 1/3 případů se rozvíjí slabost svalů dýchacích cest. Přibližně jedna třetina pacientů má sníženou citlivost na povrch a pocit kloubních svalů. V pozdějších stadiích onemocnění se rozvíjí svalová hypotrofie. Vyslovený bolestivý syndrom se vyskytuje v 50% případů s Guillain-Barreovým syndromem. V 10-20% případů dochází k poruchám svěrače ve formě přechodné retence moči, která rychle zmizí v prvních dnech po nástupu onemocnění. Prakticky všichni pacienti mají vegetativní poruchy, což může být jednou z možných příčin náhlé smrti pacientů.

Guillain-Barreův syndrom má klasický monofázický průběh skládající se ze tří období: progrese neurologických příznaků (2-4 týdny); stabilizace nebo plošiny (2-4 týdny); zotavení, trvající od několika měsíců do 1-2 let.

Včasné uplatňování účinných metod léčby přispívá ke zkrácení přirozené povahy kurzu, snižuje počet úmrtí.

Jak rozpoznat Guillain-Barreův syndrom?

Diagnostika onemocnění na základě klinického obrazu a dalších metod výzkumu. Patognomické pro nemoc považován protein buněčné disociaci v mozkomíšním moku s vysokými čísly bílkovin (3-5 někdy až do 10 g / l) pro bederní a okcipitálních propíchnutí.

K dnešnímu dni je elektromyografická (EMG) studie nejcitlivějších objektivních výzkumných metod pro diagnostiku syndromu Guillain-Barre. V EMG se odhaluje pokles rychlosti senzorických a motorických nervových vláken nebo známky denervace a smrti axonů, které se vyvíjejí paralelně se svalovou atrofií a zpravidla vykazují nepříznivý výsledek.

Poprvé byly diagnostické kritéria pro syndrom Guillain-Barré vyvinuty speciální skupinou Americké akademie neurologie již v roce 1978. Později byly několikrát revidovány, ale radikálně se nezměnily. Nejnovější oficiální kritéria se týkají roku 1993 a jsou navržena Světovou zdravotnickou organizací.

Známky nezbytné pro diagnózu syndromu Guillain-Barre: progresivní svalová slabost ve dvou nebo více končetinách, areflexie šlach.

Příznaky, které podporují diagnózu syndromu Guillain-Barre: zvýšení příznaků po několik dní nebo týdnů (až 4 týdny); začátek obnovy 2-4 týdny po ukončení progrese; relativní symetrie příznaků; poruchy citlivé na světlo; postižení kraniálních nervů, často - bilaterální porážka obličejových nervů; dobré uzdravení u většiny pacientů; nepřítomnost horečky na počátku onemocnění, ale její vzhled nevylučuje SGB; autonomní dysfunkce; změny v mozkomíšním moku (CSF): vysoký obsah bílkovin s normální nebo mírně zvýšenou cytózou (nejvýše 10 buněk v mm ³ )

Příznaky, které vyvolávají pochybnosti v diagnóze: zřetelná zbývající asymetrie motorických poruch; trvalá dysfunkce funkce svěrače; Absence onemocnění svěrače na počátku; přítomnost více než 50 mononukleárních a polymorfonukleárních leukocytů v CSF; jasná úroveň citlivých poruch.

Diferenciální diagnostika cindroma Guillain - Barre syndrom by mělo být provedeno s myasthenia gravis, toxické polyneuropatie, hypokalémii, botulismus, záškrt, hysterie, porfyrii, akutní mozkovou oběh v vertebrobazilárním-bazilární bazénu, kmenové encefalitida, AIDS.

Jak se léčí Guillain-Barreův syndrom?

Dokonce i lehčí případy proudit cindroma Guillain - Barre syndrom v akutní fázi jsou urgentní stav vyžadující okamžitou hospitalizaci. Terapeutická opatření ve syndromu Guillain-Barre jsou rozdělena na specifické a nespecifické. Specifická cindroma Guillain - Barre zahrnují software plazmaferéza a intravenózní pulzní terapie s imunoglobulinu G, a tyto metody nejsou účinné pouze pro léčbu klasickou cindroma Guillain - Barrého syndromu, ale také v jeho varianty, včetně syndromu Miller - Fisher. Plazmaferéza předmětu operace zahrnuje 3-5 sezení s výměnou asi 1 objemu plazmy (40-50 ml / kg), které jsou drženy v jednom dni. Alternativní způsob léčby cindroma Guillain - Barre je intravenózní pulzní terapie imunoglobuliny třídy G je standardní léčba se provádí v množství 0,4 g na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta denně po dobu 5 dnů. Je možné podat stejný směnný kurz a podle rychlejšího schématu: 1 g / kg / den ve 2 injekcích po dobu 2 dnů. Podle náhodně slepé kontrolované studie plazmaferéza a intravenózní imunoglobulin stejně účinně zlepšit příznaky závažné Guillain - Barre syndrom. Kombinované použití těchto metod nepřineslo žádný další přínos.

Účinnost kortikosteroidů u Guillain-Barreho syndromu byla studována v šesti randomizovaných studiích, které vedly k závěru, že použití těchto léků bylo nevhodné.

Pacienti, kteří podstoupili Guillain-Barreův syndrom, by měli být informováni o nutnosti dodržovat ochranný režim po dobu nejméně 6-12 měsíců po ukončení onemocnění. Fyzické přetížení, hypotermie, nadměrná sluneční záření, příjem alkoholu jsou nepřípustné. Také během tohoto období by se mělo zdržet očkování.

Akutní / subakutní idiopatická senzorická neuronopatie (ganglopatie)

Akutní / subakutní idiopatická senzorická neuronopatie (ganglopatie) je vzácné onemocnění spojené s difuzními zánětlivými lézemi páteřních ganglií. V klinickém obrazu této nemoci jsou rozlišeny tři formy: ataktická, hyperalgetická a smíšená.

Ataktická forma je charakterizována paresthesií, necitlivostí, zhoršenou koordinací pohybů, nestabilitou, zvyšující se při zavírání očí, síla svalů zůstává nedotčena. Při vyšetření ukázalo, snížení vibrací, kloubů a svalů smyslů, senzorická ataxie, zhoršenou stabilitu ve vzorku Rombergově, zvyšuje s zavřené oči, psevdoatetoz, hypo- a areflexii.

Hyperalgické forma objeví dysestézie, neuropatické bolesti, bolesti při pohledu detekován pokles a teplotní citlivost, autonomní dysfunkce (porucha pocení, ortostatickou hypotenzi).

Smíšená forma kombinuje znaky dvou forem popsaných výše.

Nejčastěji se objevuje onemocnění s ostrým nástupem, neurologické příznaky se zvyšují po několik dní, ale dochází k pomalejšímu podkožnímu - příznaky se zvyšují po několik měsíců. Během období zvyšování neurologických symptomů následuje období stabilizace onemocnění, v některých případech s dalším částečným regresem symptomů, ale ve většině případů dochází k přetrvávajícímu neurologickému deficitu, který se postupně zvyšuje.

Při provádění EMG se studiem senzorických vláken dochází ke snížení amplitudy nebo absence akčních potenciálů. Při studiu motorických vláken nejsou zjištěny žádné patologické změny. U jehly EMG se také nezobrazují patologické změny.

Klíčem k léčbě této patologie je časný nástup léčby. Jako imunoterapie používá kortikosteroidy (prednisolon 1-1,5 mg / kg / den) uvnitř denně po dobu 2-4 týdnů s následnou redukcí dávkování a přechod na příjem přes den. Nebo methylprednisolon v dávce 1 g IV v uzávěru po dobu 5 dnů, následovanou nižší dávkou prednisolonu uvnitř. Kombinace kortikosteroidů s IV imunoglobulinem nebo plazmaferézou je možná. Důležitá je adekvátní symptomatická léčba a fyzická rehabilitace pacientů.

Subchronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AHR) může být diagnostikována v případě zvýšení neurologickými příznaky během 4-8 týdnů, ale jeho nozologická status by měla být dokončena. Více časté u mužů, charakterizované symetrickou motorickou senzorickou polyneuropatií, méně často izolovanou motorickou polyneuropatií. Ve studii EMG jsou zaznamenány příznaky demyelinizace. Ve studii CSF je zaznamenána disociace protein-buněk. Předčasné podávání kortikosteroidů (prednisolon v dávce 1-1,5 mg / kg / den) poskytuje dobré výsledky. U těžkých forem onemocnění se používá kombinovaná terapie kortikosteroidy IV imunoglobulinem, plazmaferézou a cytostatiky. Trvání přijetí je hodnoceno regresí nebo trvalou stabilizací neurologických příznaků.

Chronická zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie

Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikulopatie (CIDP), autoimunitní onemocnění, která se nachází v blízkosti Guillain - Barre na patogenezi a klinické projevy, ale liší se v proudu. To může být stálá nebo krok jako progresivní průběh, probíhat v oddělených exacerbacemi oddělených remise. Symptomy dosahují maximálně ne dříve než 2 měsíce po nástupu onemocnění. Frekvence výskytu se pohybuje od 1 do 2 případů na 100 000 obyvatel, u mužů jsou častěji nemocní. Průměrný věk nástupu onemocnění je od 45 do 55 let. Na rozdíl od GBS infekce zřídka předchází vzniku nebo návratu onemocnění, větší roli pro dědičné imunogenetického faktorů. Pacienti s CIDP často identifikovány HLA genů: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Onemocnění začíná postupně nebo subakutně a následně získá progresivní, rekurentní nebo chronickou monofázickou povahu. Typ CVD (progresivní, rekurentní, monofázní) u každého jednotlivého pacienta se nemění v průběhu onemocnění. Závažnost příznaků a závažnost onemocnění mohou být různé v různých fázích CVD.

Ve většině případů začíná onemocnění senzorimotorickými poruchami v distálních částech končetin. Síla svalů je hlavním příznakem. V následující části se vytvoří distální nebo difuzní tetrapareze, která je zpravidla symetrická. Je charakterizována difuzní hypotenzí svalů a absencí hlubokých reflexů na končetinách. Při delším průtoku dochází ke středně difuzní atrofii svalů, výraznější v distálních částech končetin.

Smyslové poruchy (parestézie, hyperesthesie, hyperpatie, hyperalgézie pro „ponožky“, „rukavice“ typ) jako zesílené při zhoršení nemoci, ale nikdy jít na kliniku do popředí. Syndrom těžké bolesti se vyskytuje zřídka.

Ve vzácných případech jsou postiženy kraniální nervy (obličejové a bulbární lebeční nervy jsou častěji postiženy), což vždy ukazuje aktivitu CVD.

Vegetativní poruchy jsou zaznamenány ve většině případů CVD. Čtvrtina pacientů má ve svých rukou posturální kinetický třes, který zmizí po zotavení a pokud se onemocnění objeví, může se znovu objevit.

Téměř polovina pacientů s CVD během magnetické rezonanční tomografie odhaluje ohnisky demyelinizace v mozku, které nejčastěji zůstávají asymptomatické.

Hlavní diagnostická kritéria, například s GBS jsou areflexie: simmetorichnaya progresivní svalovou slabost a protein-buněk disociaci v mozkomíšním moku, vyznačující se tím, že obsah proteinu může být velmi vysoká. EMG často zahrnuje zapojení axonů a jednoho nebo více vodivých bloků a ve svalech je zjištěn rozdílný stupeň denervace v závislosti na závažnosti a trvání onemocnění. Vazba je komplexní vyšetření pacienta s definicí klinických, biochemické, virologické parametry (nebo markery), jakož i protilátky proti gangliosidu GM1 a myelin-asociovaný glykoprotein.

Prognóza CVD: v 10% případů zemřou pacienti, 25% zůstává navázáno na lůžko nebo invalidní vozík, ale asi 60% si zachovává schopnost pohybovat se a vrátit se do práce. Relapsy jsou pozorovány v 5-10% případů.

S adekvátní imunoterapií lze zlepšit 70-90% pacientů s CVD, ale hlavním problémem léčby je udržení pozitivního účinku. Hlavními terapeutickými opatřeními jsou jmenování kortikosteroidů, nesteroidních imunosupresorů, imunoglobulinu IV a plazmaferézy.

Kortikosteroidy jsou léky první linie v léčbě CVD, zejména s mírnými nebo středně závažnými příznaky. Léčba začíná přednizolonem v dávce 1-1,5 mg / kg / den (obvykle 80-100 mg / den) jednou, každý den ráno. Po dosažení dobrého účinku (obvykle trvá přibližně 1 měsíc) se dávka postupně snižuje a užívání léku probíhá každý druhý den v dávce 1-1,5 mg / kg (každé dva týdny je dávka snížena o 10 mg). Po dalším zlepšení nebo stabilizaci procesu se po 8-10 týdnech zahajuje následné snížení dávky. Alternativní režim pro léčbu pacientů s CVD je pokračovat ve užívání prednisolonu v indikované dávce před normalizací svalové síly (až 6 měsíců). Potom se dávka sníží o 5 mg každé 2-3 týdny, dokud nedosáhne 20 mg každý druhý den, další snížení se provede po 2,5 mg každé 2-4 týdny. Aby se zabránilo opakování, zůstává udržovací dávka (5-10 mg každý druhý den) několik let. Pokud není žádný účinek, kortikosteroidy jsou dříve zrušeny.

Někdy léčba začíná pulzní terapií methylprednisolonem v dávce 1000 mg iv víčka. Na 200 ml fyziologického roztoku nebo 5% glukózy po dobu 3-5 dní, pak se můžete opakovat každých 4-6 týdnů.

Účinnost plazmaferézy byla prokázána ve dvou dvojitě slepých placebem kontrolovaných studiích. Současně dochází k dočasnému klinickému zlepšení. V současné době neexistují žádné zkušenosti s dlouhodobým užíváním plazmaferézy. V srovnávací studii byla účinnost imunoglobulinové terapie v / a a plazmaferéza přibližně stejná. Pokud můžete dosáhnout pozitivní efekt, je třeba jej udržovat plazmaferezou setkání s přídavkem 50 mg prednisonu denně, což by mohlo snížit potřebu plazmaferézou.

Účinnost iv imunoglobulinu u CVDV byla prokázána v několika otevřených placebem kontrolovaných studiích. Počáteční dávka je 0,4 g / kg / den po dobu 5 dnů. Pokud se vyskytne nějaký účinek, měl by být pacient pod dynamickým pozorováním a nemělo by být provedeno opětovné zařazení imunoglobulinu. Se sekundárním zhoršením stavu se doporučuje opakovat průběh léčby imunoglobulinem před stabilizací stavu (v závislosti na závažnosti příznaků se tato denní dávka podává jednou za 2-4 týdny). Při častých recidivách je vhodné připojit malé dávky prednisolonu 0,5 mg / kg / den nebo cytostatiky.

Cytotoxické léky jsou předepsány pro dlouhodobé CVD a umožňují vyhnout se užívání kortikosteroidů za přítomnosti kontraindikací. Cytotoxické léky se zřídka používají jako monoterapie, častěji jsou kombinovány s plazmaferézou a intravenózním imunoglobulinem.

Aktivní rehabilitace, včetně cvičení v terapeutické gymnastice, masáže, ortopedické úpravy, přispívají k rychlejšímu funkčnímu zotavení pacientů.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Multifokální motorická neuropatie

Multifokální motorická neuropatie (MMN), založená na selektivní demyelinaci motorových vláken, je způsobena autoimunitním záchvatem myelinu hlavně v úseku Ranvier intercept. Patologicky s multifokální motorická neuropatie vykazují známky demyelinizace a remyelinizace s tvorbou „baňaté hlavy“, někdy axonální degeneraci a regeneraci.

Multifokální motorická neuropatie je většinou u mužů v každém věku, nejčastěji ve věku 40-45 let mezi klinicky charakterizována progresivní asymetrickou slabost končetin bez nebo s minimálními smyslovým postižením. U drtivé většiny pacientů je slabost vyjádřena distálně a více v rukou než v nohou. Pouze v 10% případů je slabost na proximálních nebo dolních končetinách výraznější. Atrofie svalů jsou často zjišťovány, ale v raných stadiích onemocnění mohou být nepřítomné. Fasciculations a crampias jsou pozorovány v 75% případů, miokims jsou možné. U většiny pacientů jsou reflexe šlach s paretickými svaly sníženy nebo chybějí, což často vede k asymetrii reflexů. Méně často jsou reflexy normální nebo dokonce zdůrazněny, což dává důvod k rozlišení multifokální motorické neuropatie s laterální amyotrofickou sklerózou (ALS). Kraniální nervy a nervy, které inervují respirační svaly, jsou extrémně vzácné.

Charakteristicky je pomalá progrese onemocnění s možnými spontánními remisemi.

Elektrofyziologickým ukazatelem tohoto onemocnění je přítomnost vícefokálních dílčích bloků vedení na motorových vláknech během normálního vedení senzorickými. K diagnostice multifokální motorické neuropatie je nutno identifikovat blok vedení v nejméně dvou nervových systémech a mimo zóny častého komprese nervů. Kondukční bloky jsou často určovány v nervových rukou na úrovni předloktí, méně často v rameni nebo v axilární oblasti. Vedle bloků chování jsou často určovány i jiné příznaky demyelinizace. U jehly EMG na pozadí sekundární axonální degenerace jsou odhaleny známky denervace.

Při studii CSF stanoveny mírné zvýšení proteinu v 2/3 pacientů zvýšené krevní hladiny kreatinfosfokinázy v 2-3 krát. V 40-60% pacientů v krvi určené vysokých titrů protilátek k IgM gangltiozidam především na GM1, ale to není spolehlivé kritérium pro diagnostiku multifokální motorická neuropatie, jako mírně zvýšené titry protilátek se určuje a ALS a CIDP.

Léky volby při léčbě multifokální motorické neuropatie jsou IV imunoglobulin a cyklofosfamid. Kortikosteroidy a plazmaferéza nemají dobrý léčebný účinek. Imunoglobulin je podáván intravenózně v dávce 0,4 g / kg po dobu 5 dnů, přičemž alternativní schéma je 0,4 g / kg jednou týdně po dobu 6 týdnů. Pozitivní účinek ve formě zvýšení svalové síly je zaznamenán na 2-4 týdny, v budoucnosti se imunoglobulin podává v dávce 0,4-2 g / kg jednou měsíčně. Dobré zotavení svalové síly je zaznamenáno při rané terapii, dlouhodobé pareze se svalovými atrofiemi zůstávají stabilní.

Multifokální získal demielini-ziruyuschaya senzomotorická neuropatie (MPDSMN) kombinuje rysy obou multifokální motorická neuropatie, která zahrnuje nejen motor, ale i senzorická vlákna a CIDP, multifokální na rozdíl od její porážky asymetrického charakteru. Nemocní převážně muži, začíná proces se zničením distální horní končetiny, dlouhá doba je asymetrický. Zapojení senzorických vláken je uveden vývoj bolesti a parestézie v zóně inervace postižených nervů. Šlachové reflexy jsou oslabeny nebo úplně ztratil, však zůstávají beze změny v nepostižených svalů].

Onemocnění postupuje rychle po několik měsíců, což vede k významné funkční poruše a invaliditě pacienta.

Když studie EMG určuje bloky chování a příznaky demyelinizace, je zjištěn nedostatek nebo pokles amplitudy potenciálů senzorických nervů. U mnoha pacientů se v krvi nacházejí protilátky proti gangliosidům.

Při léčbě vybraných léčiv jsou kortikosteroidy a iv injekce imunoglobulinu ve stejných dávkách jako při léčbě CVD. Pokud jsou neúčinné, je indikováno použití cyklofosfamidu.

Doc. O. L. Pelekhova. Charkovská akademie postgraduálního vzdělávání // International Medical Journal - №4 - 2012

Klasifikace idiopatických zánětlivých polyneuropatií

Symetrické:

• Akutní zánětlivá polyradikuloneuropatie (Guillain-Barreův syndrom):
  • demyelinizační (klasická) varianta;
  • axonální varianty; syndromu Miller-Fishera.
• Akutní / subakutní senzorická neuronopatie (patologie ganglií).
• Subakutní zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie:
  • chronická zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie;
  • chronická zánětlivá axonální polyneuropatie.

Asymetrické:

1. Multifokální motorická neuropatie.
2. Multifokální získaná demyelinizující senzomomotorická neuropatie.
3. Multifokální získaná axonální senzorimotorická neuropatie.

[14], [15], [16], [17],