Současné poznatky o idiopatických zánětlivých polyneuropatiích

V současné době se v lékařské praxi uvažuje o asi 100 typech polyneuropatií. Idiopatické zánětlivé polyneuropatie jsou vzácnými formami polyneuropatií, proto je velmi důležité tyto formy znát, umět je správně diagnostikovat a co je nejdůležitější, rychle a adekvátně léčit, protože tato onemocnění mají ve většině případů progresivní průběh, který vždy vede k invaliditě a v některých případech k úmrtí.

Idiopatické zánětlivé polyneuropatie jsou skupinou heterogenních onemocnění periferního nervového systému spojených s rozvojem autoimunitního útoku proti antigenům periferních nervových vláken, jehož příčina zůstává nejasná. Podle průběhu, v závislosti na specifikách autoimunitního procesu, se dělí na akutní, subakutní a chronické. V závislosti na typu antigenu, proti kterému k autoimunitnímu útoku dochází, jsou demyelinizační nebo axonální, symetrické nebo asymetrické.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Guillain-Barréův syndrom

Guillain-Barréův syndrom (GBS) je jedním z nejvýznamnějších příkladů idiopatických zánětlivých polyneuropatií. Výskyt Guillain-Barréova syndromu se pohybuje v rozmezí 1 až 2 případů na 100 000 obyvatel ročně, je častější u mužů a jsou zaznamenány dva vrcholy výskytu: mezi 15. a 35. rokem a mezi 50. a 75. rokem.

V rámci Guillain-Barréova syndromu se rozlišuje akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP) - frekvence výskytu je více než 85 %; akutní motorická axonální neuropatie (AMAN) - 3 %, jako její varianta - akutní motoricko-senzorická axonální neuropatie (AMAN) s frekvencí výskytu menší než 1 % a Miller-Fisherův syndrom, který tvoří asi 5 % případů.

Co způsobuje Guillain-Barréův syndrom?

Důležitou roli v etiologii syndromu Guillain-Barré hraje autoimunitní reakce namířená proti antigenům periferní nervové tkáně. 1–6 týdnů před objevením se prvních příznaků onemocnění má více než 60 % pacientů známky respirační nebo gastrointestinální infekce. V době, kdy se však objeví první příznaky syndromu Guillain-Barré, se však příznaky předchozí infekce obvykle stihnou zmírnit. Provokujícími agens jsou viry chřipky A a B, parainfluenza, ECHO, Coxsackie, hepatitida B, spalničky, Campylobacter jejuni. Byla prokázána určitá souvislost mezi syndromem Guillain-Barré a cytomegaloviry (15 % případů), virem Epstein-Barrové (10 % případů) a Mycoplasma pneumonia (až 5 % případů). Předchozí infekce zřejmě slouží jako provokující faktor, který spouští autoimunitní reakci. Jako spouštěcí faktor může působit i očkování (proti chřipce, méně často proti vzteklině, spalničkám, příušnicím, zarděnkám), chirurgické zákroky a krevní transfuze. Případy Guillain-Barréova syndromu byly popsány u pacientů s lymfogranulomatózou a dalšími lymfoproliferativními onemocněními, systémovým lupus erythematodes, hypotyreózou a závislostí na heroinu.

Příznaky Guillain-Barréova syndromu

Guillain-Barréův syndrom má akutní nástup s celkovou slabostí a bolestí končetin. Svalová slabost, začínající od distálních nebo proximálních částí nohou, se rozvíjí vzestupným směrem. Během několika dnů (méně často týdnů) se rozvíjí hluboká ochablá tetraparéza, někdy plegie s vyblednutím šlachových reflexů, svalová hypotonie. Možná je bilaterální prosoplegie, poškození okulomotorických nervů a bulbární poruchy. V 1/3 případů se rozvíjí slabost dýchacích svalů. Asi u třetiny pacientů se snižuje povrchová citlivost a cit v kloubech a svalech. V pozdních stádiích onemocnění se rozvíjí svalová hypotrofie. Syndrom silné bolesti se vyskytuje u 50 % případů Guillain-Barréova syndromu. V 10–20 % případů se vyskytují poruchy sfinkterů ve formě přechodné retence moči, které rychle mizí v prvních několika dnech od začátku onemocnění. Téměř všichni pacienti mají autonomní poruchy, které mohou být jednou z možných příčin náhlého úmrtí pacientů.

Guillain-Barréův syndrom má klasický monofázický průběh, který se skládá ze tří období: progrese neurologických symptomů (2–4 týdny); stabilizace nebo plateau (2–4 týdny); rekonvalescence, trvající od několika měsíců do 1–2 let.

Včasné použití účinných léčebných metod pomáhá zkrátit přirozený průběh onemocnění a snižuje počet fatálních následků.

Jak rozpoznat Guillain-Barréův syndrom?

Onemocnění je diagnostikováno na základě klinického obrazu a dalších výzkumných metod. Za patognomickou pro toto onemocnění je považována disociace protein-buněk v mozkomíšním moku s vysokou hladinou proteinu (až 3-5, někdy až 10 g/l) v lumbálních i okcipitálních punkcích.

Elektromyografické (EMG) vyšetření je v současnosti nejcitlivější objektivní diagnostickou metodou pro Guillain-Barréův syndrom. EMG odhaluje snížení rychlosti vedení vzruchů senzorickými a motorickými nervovými vlákny nebo známky denervace a axonální smrti, které se vyvíjejí souběžně se svalovou atrofií a obvykle předpovídají nepříznivý výsledek.

Diagnostická kritéria pro Guillain-Barréův syndrom byla poprvé vyvinuta speciální skupinou Americké akademie neurologie v roce 1978. Následně byla několikrát revidována, ale zásadně se nezměnila. Nejnovější oficiální kritéria pocházejí z roku 1993 a byla navržena WHO.

Známky nezbytné pro diagnózu Guillain-Barréova syndromu: progresivní svalová slabost ve dvou nebo více končetinách, areflexie šlach.

Znaky podporující diagnózu Guillain-Barréova syndromu: zhoršení symptomů v průběhu několika dnů nebo týdnů (až 4 týdnů); nástup zotavení 2–4 týdny po ukončení progrese; relativní symetrie symptomů; mírné senzorické poruchy; postižení hlavových nervů, často bilaterálních lícních nervů; dobré zotavení u většiny pacientů; absence horečky na začátku onemocnění, ale její výskyt nevylučuje GBS; autonomní dysfunkce; změny v mozkomíšním moku (CSF): vysoký obsah bílkovin s normální nebo mírně zvýšenou cytózou (ne více než 10 buněk na ^mm3 )

Příznaky zpochybňující diagnózu: výrazná přetrvávající asymetrie motorických poruch; přetrvávající dysfunkce sfinkteru; absence poruch sfinkteru na začátku onemocnění; přítomnost více než 50 mononukleárních a polymorfonukleárních leukocytů v mozkomíšním moku; jasná úroveň senzorických poruch.

Diferenciální diagnóza Guillain-Barréova syndromu by měla být provedena s myastenií, toxickou polyneuropatií, hypokalemií, botulismem, záškrtem, hysterií, porfyrií, akutní cerebrovaskulární příhodou ve vertebrobasilární pánvi, encefalitidou mozkového kmene a AIDS.

Jak se léčí Guillain-Barréův syndrom?

I mírné případy syndromu Guillain-Barré v akutní fázi jsou považovány za naléhavé stavy vyžadující okamžitou hospitalizaci. Léčebná opatření pro syndrom Guillain-Barré se dělí na specifická a nespecifická. Mezi specifické metody léčby syndromu Guillain-Barré patří programovaná plazmaferéza a intravenózní pulzní terapie imunoglobuliny třídy G a tyto metody jsou účinné nejen při léčbě klasického syndromu Guillain-Barré, ale i jeho variant, včetně syndromu Miller-Fischer. Průběh plazmaferézy zahrnuje 3-5 sezení s náhradou přibližně 1 objemu plazmy (40-50 ml/kg), která se provádějí obden. Alternativní metodou léčby syndromu Guillain-Barré je intravenózní pulzní terapie imunoglobuliny třídy G, standardní léčebný postup je založen na dávce 0,4 g na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta denně po dobu 5 dnů. Stejnou dávku je možné podávat i podle rychlejšího schématu: 1 g/kg/den ve 2 podáních po dobu 2 dnů. Podle údajů z randomizovaných zaslepených kontrolovaných studií byly plazmaferéza a intravenózní podání imunoglobulinu stejně účinné při zlepšování symptomů v závažných případech Guillain-Barréova syndromu. Kombinované použití těchto metod nepřineslo žádný další přínos.

Účinnost kortikosteroidů u Guillain-Barréova syndromu byla studována v 6 randomizovaných studiích, které dospěly k závěru, že užívání těchto léků je nevhodné.

Pacienti, kteří prodělali Guillain-Barréův syndrom, by měli být informováni o nutnosti dodržovat ochranný režim po dobu nejméně 6-12 měsíců po ukončení onemocnění. Fyzické přetížení, hypotermie, nadměrné oslunění a konzumace alkoholu jsou nepřijatelné. Během tohoto období je třeba se také vyhnout očkování.

Akutní/subakutní idiopatická senzorická neuronopatie (gangliopatie)

Akutní/subakutní idiopatická senzorická neuronopatie (gangliopatie) je vzácné onemocnění spojené s difúzními zánětlivými lézemi spinálních ganglií. Klinický obraz tohoto onemocnění se dělí do tří forem: ataxické, hyperalgické a smíšené.

Ataxická forma je charakterizována parestézií, necitlivostí, zhoršenou koordinací pohybů, nestabilitou, která se zvyšuje při zavřených očích, ale svalová síla zůstává zachována. Při vyšetření se odhaluje pokles vibrací, kloubně-svalových smyslů, senzorická ataxie, zhoršená stabilita v Rombergově testu, která se zvyšuje při zavřených očích, pseudoatetóza, hypo- a areflexie.

Hyperalgická forma se projevuje dysestezií, neuropatickou bolestí; vyšetření odhalí sníženou citlivost na bolest a teplotu, autonomní dysfunkci (poruchy pocení, ortostatická hypotenze).

Smíšená forma kombinuje vlastnosti obou výše popsaných forem.

Onemocnění nejčastěji debutuje akutním nástupem, neurologické příznaky se stupňují během několika dnů, ale pozoruje se i pomalejší subakutní stádium - příznaky se stupňují během několika měsíců. Po období stupňujících se neurologických příznaků následuje období stabilizace onemocnění, v některých případech s další částečnou regresí příznaků, ale ve většině případů přetrvává přetrvávající neurologický deficit, který se dále postupně zvyšuje.

Při provádění EMG se studiem senzorických vláken je zaznamenán pokles amplitudy nebo absence akčních potenciálů. Při studiu motorických vláken nejsou zjištěny žádné patologické změny. Ani při jehlovém EMG nejsou zjištěny žádné patologické změny.

V léčbě této patologie má klíčový význam včasné zahájení léčby. Jako imunoterapie se používají kortikosteroidy (prednisolon 1-1,5 mg/kg/den) perorálně denně po dobu 2-4 týdnů s následným snížením dávky a přechodem na podávání obden. Nebo methylprednisolon v dávce 1 g intravenózně kapkami po dobu 5 dnů s následným snížením dávky pomocí prednisolonu perorálně. Kortikosteroidy je možné kombinovat s intravenózním imunoglobulinem nebo plazmaferézou. Velký význam má adekvátní symptomatická terapie a fyzikální rehabilitace pacientů.

Subakutní zánětlivou demyelinizační polyneuropatii (SIDP) lze diagnostikovat v případech narůstajících neurologických symptomů v průběhu 4–8 týdnů, ale její nozologický status nebyl definitivně stanoven. Je častější u mužů a je charakterizována symetrickou motoricko-senzorickou polyneuropatií, méně často izolovanou motorickou polyneuropatií. EMG vyšetření odhalují známky demyelinizace. Vyšetření mozkomíšního moku odhaluje disociaci proteinů a buněk. Dobré výsledky dává včasné podání kortikosteroidů (prednisolon v dávce 1–1,5 mg/kg/den). U těžkých forem onemocnění se používá kombinovaná terapie kortikosteroidy s intravenózním imunoglobulinem, plazmaferézou a cytostatiky. Délka léčby se posuzuje podle regrese nebo stabilní stabilizace neurologických symptomů.

Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie

Chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie (CIDP) je autoimunitní onemocnění podobné Guillain-Barréovu syndromu patogenezí a klinickými projevy, ale odlišné svým průběhem. Může mít stálý nebo postupně progresivní průběh, vyskytovat se ve formě samostatných exacerbací oddělených remisemi. Příznaky dosahují maxima nejdříve 2 měsíce po nástupu onemocnění. Míra incidence se pohybuje od 1 do 2 případů na 100 000 obyvatel, muži jsou postiženi o něco častěji. Průměrný věk nástupu onemocnění je od 45 do 55 let. Na rozdíl od GBS infekce zřídka předchází nástupu nebo relapsu onemocnění, důležitější roli hrají dědičné imunogenetické faktory. U pacientů s CIDP jsou častěji detekovány geny HLA: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Onemocnění začíná postupně nebo subakutně a následně nabývá progresivního, recidivujícího nebo chronického monofázického charakteru. Typ průběhu CIDP (progresivní, recidivující, monofázický) se u každého konkrétního pacienta v průběhu onemocnění nemění. Závažnost symptomů a závažnost stavu se může v různých fázích CIDP lišit.

Ve většině případů onemocnění začíná senzomotorickými poruchami v distálních částech končetin. Hlavním příznakem je svalová slabost. Následně se rozvíjí distální nebo difúzní tetraparéza, obvykle symetrická. Charakteristická je difúzní svalová hypotonie a absence hlubokých reflexů v končetinách. Při dlouhém průběhu se objevuje středně těžká difúzní svalová atrofie, znatelnější v distálních částech končetin.

Senzorické poruchy (parestézie, hyperestézie, hyperpatie, hyperalgezie typu „ponožka“ nebo „rukavice“) se také zhoršují během exacerbace onemocnění, ale v klinice se nikdy nedostávají do popředí. Syndrom silné bolesti je vzácný.

Ve vzácných případech jsou postiženy hlavové nervy (nejčastěji obličejové a bulbární hlavové nervy), což vždy naznačuje aktivitu CIDP.

Ve většině případů CIDP jsou pozorovány vegetativní poruchy. U čtvrtiny pacientů se vyvine posturálně-kinetický tremor v rukou, který po zotavení mizí a může se znovu objevit, pokud se onemocnění opakuje.

U téměř poloviny pacientů s CIDP odhalí magnetická rezonance ložiska demyelinizace v mozku, která nejčastěji zůstávají asymptomatická.

Hlavními diagnostickými kritérii, stejně jako u GBS, jsou areflexie: progresivní symetrická svalová slabost a disociace proteinů a buněk v mozkomíšním moku s velmi vysokým obsahem proteinů. EMG často odhaluje postižení axonů a jednoho nebo více vodivých bloků a také odhaluje různé stupně denervace ve svalech v závislosti na závažnosti a trvání onemocnění. Komplexní vyšetření pacienta je povinné se stanovením klinických, biochemických a virologických parametrů (nebo markerů), jakož i protilátek proti gangliozidu GM1 a myelinem asociovanému glykoproteinu.

Prognóza CIDP: v 10 % případů pacienti zemřou, v 25 % zůstávají upoutáni na lůžko nebo invalidní vozík, ale asi 60 % si zachová schopnost pohybu a návratu do práce. Recidivy jsou pozorovány v 5–10 % případů.

Adekvátní imunoterapií lze dosáhnout zlepšení u 70–90 % pacientů s CIDP, ale hlavním problémem léčby je udržení dosaženého pozitivního efektu. Mezi hlavní terapeutická opatření patří podávání kortikosteroidů, nesteroidních imunosupresiv, intravenózního imunoglobulinu a plazmaferéza.

Kortikosteroidy jsou léky první volby pro léčbu CIDP, zejména v případech mírných až středně závažných příznaků. Léčba začíná prednisolonem v dávce 1-1,5 mg/kg/den (obvykle 80-100 mg/den) jednou denně ráno. Po dosažení dobrého účinku (obvykle to trvá asi 1 měsíc) se dávka postupně snižuje a přechází se na užívání léku obden v dávce 1-1,5 mg/kg (v tomto případě se dávka snižuje o 10 mg každé dva týdny). Při dalším zlepšení nebo stabilizaci procesu po 8-10 týdnech se zahajuje další snižování dávky. Alternativním schématem léčby pacientů s CIDP je pokračovat v užívání prednisolonu v určené dávce až do normalizace svalové síly (až 6 měsíců). Poté se dávka snižuje o 5 mg každé 2-3 týdny, dokud nedosáhne 20 mg obden, další snížení se provádí o 2,5 mg každé 2-4 týdny. Aby se zabránilo relapsu, udržovací dávka (5-10 mg obden) se udržuje po dobu několika let. Pokud nedojde k žádnému účinku, kortikosteroidy se vysazují dříve.

Někdy léčba začíná pulzní terapií methylprednisolonem v dávce 1000 mg intravenózně ve 200 ml fyziologického roztoku nebo 5% glukózy po dobu 3-5 dnů, poté se může opakovat každé 4-6 týdny.

Účinnost plazmaferézy byla prokázána ve dvou dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích. Dosahuje dočasného klinického zlepšení. V současné době nejsou žádné zkušenosti s dlouhodobým užíváním plazmaferézy. V srovnávací studii byla účinnost intravenózní imunoglobulinové terapie a plazmaferézy přibližně stejná. Pokud je dosaženo pozitivního účinku, jsou k jeho udržení nezbytné sezení plazmaferézy s přidáním 50 mg prednisolonu denně, což může snížit potřebu plazmaferézy.

Účinnost intravenózního imunoglobulinu u CIDP byla prokázána v několika otevřených placebem kontrolovaných studiích. Počáteční dávka je 0,4 g/kg/den po dobu 5 dnů. Pokud se dostaví účinek, měl by být pacient dynamicky sledován a imunoglobulin by neměl být znovu podáván. V případě sekundárního zhoršení stavu se doporučuje opakovaná kúra intravenózním imunoglobulinem až do stabilizace stavu (v závislosti na závažnosti příznaků se stanovená denní dávka podává jednou za 2–4 týdny). V případě častých relapsů je vhodné přidat malé dávky prednisolonu 0,5 mg/kg/den nebo cytostatika.

Cytostatika se při CIDP předepisují dlouhodobě a umožňují vyhnout se užívání kortikosteroidů v případě kontraindikací. Cytostatika se zřídka používají jako monoterapie, častěji se kombinují s plazmaferézou a intravenózním podáním imunoglobulinu.

Aktivní rehabilitace, včetně terapeutických cvičení, masáží a ortopedických pomůcek, přispívá k rychlejšímu funkčnímu zotavení pacientů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Multifokální motorická neuropatie

Multifokální motorická neuropatie (MMN), která je založena na selektivní demyelinaci motorických vláken, je způsobena autoimunitním útokem proti myelinu, primárně v oblasti Ranvierova uzlu. Patologicky multifokální motorická neuropatie vykazuje známky demyelinace a remyelinace s tvorbou „cibulových hlaviček“, někdy axonální degenerace a regenerace.

Multifokální motorická neuropatie se vyskytuje převážně u mužů jakéhokoli věku, nejčastěji ve věku 40-45 let, klinicky je charakterizována progresivní asymetrickou slabostí končetin bez nebo s minimálním senzorickým postižením. U naprosté většiny pacientů je slabost projevována distálně a ve větší míře v pažích než v nohou. Pouze v 10 % případů je slabost výraznější v proximálních částech nebo dolních končetinách. Často je detekována svalová atrofie, ale v raných stádiích onemocnění může chybět. Fascikulace a křeče jsou pozorovány v 75 % případů, myokymie je možná. U většiny pacientů jsou šlachové reflexy z paretických svalů sníženy nebo chybí, což často vede k reflexní asymetrii. Méně často zůstávají reflexy normální nebo dokonce zvýrazněny, což dává důvod k odlišení multifokální motorické neuropatie od amyotrofické laterální sklerózy (ALS). Hlavové nervy a nervy inervující dýchací svaly jsou postiženy extrémně zřídka.

Charakteristickým znakem je pomalý průběh onemocnění s možnými spontánními remisemi.

Elektrofyziologickým markerem tohoto onemocnění je přítomnost multifokálních parciálních vodivých bloků v motorických vláknech s normálním vedením v senzorických vláknech. Pro diagnostiku multifokální motorické neuropatie je nutné identifikovat vodivý blok alespoň ve 2 nervech a mimo oblasti časté nervové komprese. Vodivé bloky jsou často stanoveny v nervech rukou na úrovni předloktí, méně často - ramene nebo axilární oblasti. Kromě vodivých bloků se často stanovují i další známky demyelinizace. Při jehlovém EMG jsou detekovány známky denervace na pozadí sekundární axonální degenerace.

Při vyšetření mozkomíšního moku se zjistí mírné zvýšení hladiny bílkovin; u 2/3 pacientů je hladina kreatinfosfokinázy v krvi zvýšena 2–3krát. U 40–60 % pacientů jsou v krvi stanoveny vysoké titry autoprotilátek IgM proti gangliovým thiosidům, především proti GM1; toto kritérium však není spolehlivé pro diagnostiku multifokální motorické neuropatie, protože mírně zvýšený titr protilátek je stanoven jak u ALS, tak u CIDP.

Léky volby v léčbě multifokální motorické neuropatie jsou intravenózní imunoglobulin a cyklofosfamid. Kortikosteroidy a plazmaferéza nemají dobrý terapeutický účinek. Imunoglobulin se podává intravenózně v dávce 0,4 g/kg po dobu 5 dnů, alternativní režim je 0,4 g/kg jednou týdně po dobu 6 týdnů. Pozitivní účinek ve formě zvýšení svalové síly je zaznamenán do 2-4 týdnů, poté se imunoglobulin podává v dávce 0,4-2 g/kg jednou měsíčně. Při včasné terapii je zaznamenána dobrá obnova svalové síly, dlouhodobá paréza se svalovou atrofií zůstává stabilní.

Multifokální získaná demyelinizační senzomotorická neuropatie (MADSN) kombinuje rysy multifokální motorické neuropatie, postihující nejen motorická, ale i senzorická vlákna, a CIDP, liší se od ní multifokální asymetrickou povahou léze. Postiženi jsou převážně muži, proces začíná poškozením distální části horních končetin a dlouhodobě zůstává asymetrický. Postižení senzorických vláken se projevuje rozvojem bolestivého syndromu a parestézie v inervační zóně postižených nervů. Šlachové reflexy oslabují nebo zcela mizí, ale v nepostižených svalech zůstávají neporušené.

Onemocnění postupuje rychle během několika měsíců, což vede k významnému funkčnímu postižení a invaliditě pacienta.

EMG vyšetření odhaluje blokády vedení vzruchů a známky demyelinizace a odhaluje absenci nebo snížení amplitudy akčních potenciálů senzorických nervů. U některých pacientů se v krvi nacházejí protilátky proti gangliosidům.

V léčbě jsou léky volby kortikosteroidy a intravenózní imunoglobulin ve stejných dávkách jako při léčbě CIDP. Pokud jsou neúčinné, je indikován cyklofosfamid.

Doc. OL Pelekhova. Charkovská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání // International Medical Journal - č. 4 - 2012

Klasifikace idiopatických zánětlivých polyneuropatií

Symetrický:

• Akutní zánětlivá polyradikuloneuropatie (Guillain-Barréův syndrom):
  • demyelinizační (klasická) varianta;
  • axonální varianty; Millerův-Fisherův syndrom.
• Akutní/subakutní senzorická neuronopatie (gangliopatie).
• Subakutní zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie:
  • chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuropatie;
  • chronická zánětlivá axonální polyneuropatie.

Asymetrické:

1. Multifokální motorická neuropatie.
2. Multifokální získaná demyelinizační senzomotorická neuropatie.
3. Multifokální získaná axonální senzomotorická neuropatie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]