Mitrální chlopeň

Mitrální chlopeň je anatomická a funkční struktura srdce trychtýřovitého tvaru, sestávající z vláknitého prstence, cípů s akordy, papilárních svalů, funkčně spojených s přilehlými částmi levé síně a komory.

Vláknitý prstenec mitrální chlopně je tvořen levým a pravým vláknitým trojúhelníkem a vláknitými prameny (větvemi), které z nich vycházejí. Mediální (přední) větve, vzájemně spojené, tvoří tzv. mitrálně-aortální kontakt neboli subaortální clonu, oddělující vstupní a výstupní otvor levé komory. Laterální (zadní) prameny obou vláknitých trojúhelníků tvoří zadní „půlkruh“ levého vláknitého prstence, často ztenčený a špatně ohraničený jeho zadní třetinou. Vláknitý prstenec, který mitrální chlopeň má, je součástí vázkové kostry srdce.

Hlavní cípy, které tvoří mitrální chlopeň, jsou přední (aortální nebo septální) a zadní (murální). Linie úponu předního cípu zabírá méně než polovinu obvodu fibrózního prstence. Většinu jeho obvodu zabírá zadní cíp. Přední cíp, čtvercového nebo trojúhelníkového tvaru, má větší plochu než zadní cíp. Široký a pohyblivý přední cíp hraje hlavní roli v uzavírací funkci mitrální chlopně, zatímco zadní cíp hraje převážně podpůrnou funkci. Počet cípů se liší: dva cípy u 62 % lidí, tři u 19 %, čtyři u 11 % a pět u 8 %. Oblasti, kde se cípy vzájemně spojují, se nazývají komisury. Existují anterolaterální a posteromediální komisury. Komisury se obvykle nacházejí ve vzdálenosti 3–8 mm od fibrózního prstence, který tvoří mitrální chlopeň. Topografickým orientačním bodem v síni pro pravý fibrotický trojúhelník je posterointernální komisura mitrální chlopně a naopak, pro určení patologicky změněné komisura se orientují podle prohlubně na stěně levé síně v této oblasti. Anterolaterální komisura mitrální chlopně odpovídá oblasti levého fibrotického trojúhelníku, kde poměrně blízko prochází tepna circumflexa. Chodice spojují cípy s papilárními svaly a jejich počet může dosáhnout několika desítek. Z předních papilárních svalů vychází 5 až 20 chodic, ze zadních papilárních svalů 5 až 30. Existují chodice 1. (okrajové), 2. (podpůrné neboli ventrikulární) a 3. (prstencové neboli bazální) řádu, které se připojují k volnému okraji, ventrikulárnímu povrchu a bázi cípů. Okrajové chodice se mohou dělit do několika terminálních větví. Dále se rozlišují komisurální (vějířovité) akordy, což jsou malé okrajové akordy (až 5-7) a vycházejí z jedné centrální komisurální akordy. Vějířovité akordy se připojují k volnému okraji komisurálního segmentu každé chlopně. Rozlišují se také parakomisurální a paramediální akordy, které se připojují pod úhlem k odpovídající polovině přední chlopně. Nejsilnější akordy 2. řádu se obvykle připojují na hranici mezi drsnou a akordově volnou centrální zónou přední chlopně. Na zadní chlopni se kromě akordů 1. a 2. řádu nacházejí bazální a svalové akordy vybíhající přímo ze stěny levé komory.

Šlachové chordy obou cípů vycházejí ze dvou skupin papilárních svalů - předních (anterolaterálních) a zadních (posteromediálních). Počet papilárních svalů v levé komoře se pohybuje od 2 do 6. V tomto případě chordy vycházejí z každé skupiny svalů jak k předním, tak k zadním cípům. Oba svaly jsou umístěny kolmo k rovině útvaru, jako je mitrální chlopeň, a začínají blízko hranice mezi apikální a střední třetinou volné stěny levé komory. Přední papilární sval vychází z přední stěny komory a zadní sval z její zadní stěny blízko spojení s interventrikulárním septem. Pravý a levý papilární sval jsou zásobovány krví převážně septálními větvemi pravé a levé koronární tepny.

Mitrální chlopeň se zavírá a otevírá aktivním pohybem, na kterém se současně podílí většina složek mitrálního aparátu. Uzavření mitrální chlopně začíná v diastole (raná diastolická fáze uzavírání cípků) během rychlého plnění komory.

Víry vytvořené za cípy chlopní zajišťují jejich konvergenci v diastole. Kontrakce síní zvyšuje účinek zakrytí cípů v důsledku jejich napětí svazky síňových svalů.

Na začátku systoly se cípy tvořící mitrální chlopeň uzavřou svými volnými okraji v důsledku kontrakce levé komory a výskytu reverzního gradientu na chlopni. Zadní cíp se v důsledku zúžení otvoru (o 20-40 %) podél stěny fibrózního prstence posouvá dopředu směrem k septálnímu cípu. Více než polovina zúžení fibrózního prstence nastává během systoly síní a zbývající zúžení je způsobeno kontrakcí bazálních segmentů myokardu levé komory. V tomto případě se zmenšuje anteroposteriorní (o 6 %) a mediolaterální (o 13 %) velikost mitrálního otvoru, zvětšuje se koaptační zóna cípů a zvyšuje se spolehlivost uzavření chlopně. Velikost předního segmentu fibrózního prstence tvořícího mitrální chlopeň zůstává během srdečního cyklu téměř nezměněna. Dilatace levých srdečních komor, snížená kontraktilita jejich myokardu, poruchy rytmu a vedení vzruchů mohou ovlivnit kontrakci fibrózního prstence. Během rané ejekční fáze, kdy tlak v levé komoře rychle stoupá, izometrická kontrakce papilárních svalů udržuje uzavření chlopní. Během pozdní ejekční fáze pomáhá zkrácení papilárních svalů (v průměru o 34 %) zabránit prolapsu chlopní do levé síně, protože se zmenšuje vzdálenost mezi mitrální chlopní a srdečním hrotem.

Ve fázi vypuzení stabilizují podpůrné struny a fibrózní prstenec mitrální chlopeň v jedné rovině a hlavní napětí dopadá na drsnou zónu koaptace cípů. Tlak na koaptační zónu obou uzavřených cípů je však vyvážený, což pravděpodobně zajišťuje vznik mírného napětí podél drsného okraje. Přední cíp, který tvoří mitrální chlopeň, přiléhá k kořeni aorty pod úhlem 90°, což zajišťuje jeho polohu v systole rovnoběžně s průtokem krve, a tím snižuje jeho namáhání.

Mitrální chlopeň se otevírá nejen pod vlivem hemodynamických mechanismů, ale také za aktivní účasti všech struktur mitrálního aparátu. Chlopeň se otevírá ve fázi izovolumické relaxace levé komory v důsledku zvětšení vzdálenosti mezi jejím vrcholem a bází (se změnou tvaru levé komory), jakož i v důsledku pokračující kontrakce papilárních svalů. To přispívá k časné divergenci cípů. V diastole je nerušený průchod krve ze síně do komory usnadněn excentrickou expanzí zadní části fibrózního prstence a odpovídajícím posunem cípu síně.