Menopauza

Menopauza je fyziologické nebo iatrogenní zastavení menstruace (amenorey) v důsledku snížené funkce vaječníků. Zaznamenávají se následující klinické projevy: návaly horka, atrofická vaginitida a osteoporóza. Klinická diagnóza: absence menstruace po dobu 1 roku. Pokud jsou přítomny klinické příznaky menopauzy, je nutná léčba (například hormonální terapie nebo podávání selektivních inhibitorů serotoninu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny menopauzy

Klimakterické období je delší časové období, během kterého ženy ztrácejí svou reprodukční schopnost. Toto období začíná před perimenopauzou.

S věkem se ovariální odpověď na FSH a LH snižuje, což má za následek kratší folikulární fázi (s kratšími a nepravidelnějšími cykly) a menší počet ovulačních cyklů, což vše vede ke snížené produkci progesteronu. Folikuly nakonec přestanou reagovat na hormonální stimulaci a produkují snížené množství estradiolu. Estrogeny (hlavně estron) stále cirkulují v krvi; jsou syntetizovány periferními tkáněmi (např. podkožním tukem, kůží) z androgenů (např. androstendionu, testosteronu). Celkové hladiny estrogenů však zůstávají výrazně nižší. V menopauze se hladiny androstendionu v plazmě sníží na polovinu, ale pokles hladin testosteronu, který začíná postupně v mladším věku, se během menopauzy nezrychluje, protože stroma postmenopauzálních vaječníků a nadledvin nadále vylučuje hormony.

Snížené hladiny ovariálního inhibinu a estrogenů vedou k blokádě produkce LH a FSH hypofýzou, což vede k významnému zvýšení cirkulujícího LH a FSH.

Předčasná menopauza (předčasné stárnutí vaječníků) je ukončení menstruace v důsledku neiatrogenní poruchy ovulace před dosažením věku 40 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Mezi predisponující faktory může patřit kouření, život ve vysokohorských oblastech a špatná výživa. Iatrogenní (umělá) menopauza nastává v důsledku lékařských zásahů (např. odstranění vaječníků, chemoterapie, ozařování pánve a jakýkoli zásah, který snižuje průtok krve do vaječníků).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneze

Fyziologická menopauza je definována jako absence menstruace po dobu 1 roku. Ve Spojených státech je průměrný věk fyziologické menopauzy 51 let. Perimenopauza je období během roku před a po poslední menstruaci. Perimenopauza je obvykle zpočátku charakterizována zvýšením frekvence menstruace se sníženou ztrátou krve (oligomenorea), ale možné jsou i jiné projevy. Během perimenopauzy je možné početí.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomy menopauzy

Perimenopauzální změny v menstruačním cyklu obvykle začínají u žen po 40 letech. Menstruace se stává nepravidelnou a může se změnit i délka cyklu. Velké denní výkyvy hladin estrogenu obvykle začínají přibližně 1 rok před menopauzou, a to je to, co způsobuje perimenopauzální příznaky. Příznaky mohou trvat 6 měsíců až 10 let a s věkem se mohou zhoršovat.

Návaly horka a pocení v důsledku vazomotorické lability se vyskytují u 75–85 % žen, obvykle před ukončením menstruace. Návaly horka trvají déle než 1 rok, ale většina žen uvádí návaly horka po dobu 5 let a déle (více než 50 % pacientek). Pacientky si stěžují na návaly horka, někdy i nadměrné pocení a zvýšenou tělesnou teplotu.

Objevuje se hyperémie obličeje a krku. Epizodické návaly horka trvající od 30 sekund do 5 minut mohou být doprovázeny záchvaty zimnice. Návaly horka se mohou v noci a večer zesilovat. Mechanismus návalů horka není zcela znám, ale mohou být způsobeny kouřením cigaret, horkými nápoji, jídlem obsahujícím dusitany nebo siřičitany, kořeněnými jídly, alkoholem a případně kofeinem.

Během menopauzy se mohou vyskytnout neuropsychiatrické změny (např. špatná koncentrace, ztráta paměti, deprese, úzkost), ale jejich výskyt přímo nesouvisí se sníženou hladinou estrogenu. Silné večerní návaly horka mohou narušovat spánek a vést k nespavosti, únavě, podrážděnosti a špatné koncentraci.

Snížení hladiny estrogenu vede k vaginální suchosti a ztenčení vulvy, což přispívá k rozvoji zánětu vaginální sliznice (atrofická vaginitida). Atrofie může způsobit podráždění, dyspareunii a dysurické poruchy a zvýšit pH vaginálního obsahu. Malé stydké pysky, klitoris, děloha a vaječníky se zmenšují. Mohou se objevit přechodné závratě, parestézie a palpitace. Pozorována je také nevolnost, zácpa, průjem, možná je bolest kloubů, bolest svalů a chlad rukou a nohou.

Přibývání na váze se zvýšenou tukovou hmotou a sníženou svalovou hmotou je běžné. Menopauza, jejíž příznaky jsou fyziologickým obdobím, sice může u některých pacientek způsobit zdravotní problémy a zhoršení kvality života. Riziko osteoporózy se zvyšuje v důsledku snížené hladiny estrogenu; zvyšuje se resorpce kostí osteoklasty. K nejrychlejší ztrátě kostní hmoty dochází do 12 let poté, co hladiny estrogenu začnou klesat.

Komplikace a důsledky

Všechny problémy souvisí se sníženou hladinou estrogenu.

• Často se v důsledku anovulačních cyklů menstruace stává nepravidelnou, až zcela vymizí.
• Vazomotorické poruchy způsobují návaly horka, pocení a zvýšenou srdeční frekvenci. Návaly horka jsou krátkodobým stavem, ale způsobují mnoho nepříjemností. Návaly horka se mohou opakovat v intervalech několika minut a narušovat spánek a normální život ženy po mnoho let (více než 10).
• Atrofie estrogen-dependentních tkání (genitálie, mléčné žlázy). Suchost v pochvě vede k rozvoji infekce v ní a v močových cestách, dyspareunii, traumatickému krvácení, depresivní močové inkontinenci a prolapsu.
• Osteoporóza. Menopauza zhoršuje poruchy kostní struktury, které predisponují k zlomeninám krčku stehenní kosti, radia, žeber a páteře.
• Po menopauze jsou ženy náchylnější k arteriálním onemocněním.

Postoje k menopauze se značně liší; nástup menopauzy zhoršuje nebo je zhoršován určitými psychologickými problémy, jako je podrážděnost, deprese a syndrom prázdného hnízda.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika menopauzy

Diagnóza se stanoví na základě klinických projevů. Menopauza je pravděpodobná, pokud se frekvence menstruace postupně snižuje a menstruace chybí po dobu 6 měsíců. Ženy s amenoreou mladší 50 let jsou vždy vyšetřeny k vyloučení těhotenství a také k vyloučení nádorů vaječníků (k posouzení amenorey). Stanovují se nádory v malé pánvi. Pokud mají pacientky ve věku 50 let v anamnéze nepravidelnou menstruaci nebo absenci menstruace s příznaky nedostatku estrogenu nebo bez nich a nejsou zjištěny žádné další patologické poruchy, neprovádí se žádné další diagnostické testování. Lze stanovit hladiny FSH. Konzistentní zvýšení hladin hormonů predikuje menopauzu, někdy i mnoho měsíců před jejím nástupem.

Ženy po menopauze s rizikovými faktory osteoporózy a všechny ženy ve věku 65 let by měly být vyšetřeny na osteoporózu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Léčba menopauzy

20 % žen potřebuje lékařskou péči.

• Je to menopauza? Stejně tak se může objevit onemocnění štítné žlázy nebo duševní poruchy. U mladších žen je nutné stanovit hladinu FSH (během menopauzy se výrazně zvyšuje).
• Diskuse o problémech podporuje psychickou relaxaci a pomáhá ženě snáze se vyrovnat s příznaky. Chápe pacientku její rodina?
• Menoragii lze upravit. Nepravidelné krvácení vyžaduje diagnostickou kyretáž (rozhodnutí může být obtížné).
• V užívání antikoncepce byste měla pokračovat ještě rok po poslední menstruaci. Můžete také používat pouze progestinové pilulky (POP), nitroděložní tělíska a bariérové metody antikoncepce.
• Při návalech horka je účinný klonidin v dávce 50-75 mcg každých 12 hodin perorálně nebo hormonální substituční terapie.
• Pro vaginální suchost jsou indikovány estrogeny.

Je velmi důležité s pacientkami prodiskutovat fyziologické příčiny menopauzy a možné příznaky jejího projevu. Léčba je symptomatická. Při výskytu návalů horka se doporučuje nosit lehké oblečení a vyhýbat se provokujícím faktorům. Používá se Cimicifuga (v homeopatických ředěních), která má estrogenu podobný účinek, ačkoli dlouhodobé výsledky léčby nejsou známy. Používá se sójový protein, ale jeho účinnost nebyla potvrzena. Předepisují se léčivé byliny, vitamin E a akupunktura. Pravidelná gymnastická cvičení zabraňují napětí a podporují lepší spánek, snižují podrážděnost a zmírňují vazomotorické projevy. Nehormonální farmakoterapie návalů horka zahrnuje použití selektivních inhibitorů serotoninu (např. fluoxetin, paroxetin, sertralin), inhibitorů zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu (např. venlafaxin) a klonidinu 0,1 mg transdermálně 1krát denně. Léčebné dávky selektivních inhibitorů serotoninu se mohou lišit; počáteční dávky mohou být nižší než dávky používané k léčbě deprese, poté lze dávku léku v závislosti na situaci zvýšit.

Předepisování vaginálních lubrikantů a hydratačních přípravků snižuje vaginální suchost. Krémy se používají, pokud jsou přítomny vaginální příznaky, například 0,1% krém s estriolem (Oestriol). Předepisuje se do vagíny, jedna aplikace dvakrát týdně. Mast se vstřebává, ale při přerušovaném užívání nemusí být progesteron potřeba.

Kožní náplasti nejsou takovým „lékem“, ale jsou dražší a ženy bez anamnézy hysterektomie by měly kromě kožních náplastí užívat i tablety progesteronu. Náplasti s esfadiolem obsahují 25–100 mcg za 24 hodin a jsou určeny na 3–4 dny. Nežádoucí účinky: dermatitida.

Implantace estradiolu vyžaduje chirurgický zákrok. 25 mg léku stačí na asi 36 IU, 100 mg - na 52 týdnů. Náklady na „léčbu“ pro ženy v menopauze budou obrovské.

Jsou přijímána opatření k prevenci a léčbě osteoporózy.

Léčba hormonální terapií

Estrogeny nejsou všelékem na všechny problémy, ale jsou velmi účinné proti návalům horka a atrofické vaginitidě. Zabraňují osteoporóze a chrání před arteriální patologií. Zvyšuje se však riziko rakoviny prsu.

Ženy s intaktní dělohou by měly dostávat progesteron, například norgestrel 150 mcg perorálně každých 24 hodin po dobu 12 z 28 dnů, aby se snížilo riziko karcinomu endometria; lék může způsobit krvácení, i když menstruace skončila.

Kontraindikace HRT: estrogen-dependentní nádory, onemocnění jater, závažná kardiovaskulární onemocnění. Krevní tlak, stav mléčných žláz a pánevních orgánů by měly být kontrolovány každoročně a mělo by být zjištěno neobvyklé krvácení. Tablety obsahující přírodní konjugované estrogeny se předepisují v dávce 0,625-1,25 mg každých 24 hodin nebo syntetické estrogeny, jako je estradiol, v dávce 1-2 mg každých 24 hodin. Začněte nízkou dávkou, kterou postupně zvyšujte, dokud příznaky nezmizí.

Hormonální terapie se používá, pokud jsou menopauzální příznaky středně závažné až závažné. Ženám, které podstoupily hysterektomii, se estrogeny podávají perorálně nebo jako transdermální náplasti, lotiony nebo gely. Ženám, které mají dělohu, se při užívání jakéhokoli typu estrogenu podávají také progestiny, protože estrogeny bez progestinů mohou zvýšit riziko rakoviny endometria. U většiny žen převažují rizika perorální hormonální terapie nad jejími přínosy. Mezi přínosy patří kratší návaly horka, zlepšení spánku a snížení vaginální suchosti. Kombinovaná terapie estrogenem/progestinem snižuje riziko osteoporózy (z 15 na 10 případů na 10 000 léčených žen) a snižuje riziko kolorektálního karcinomu (z 16 na 10 případů). U žen s asymptomatickou menopauzou nemá hormonální terapie významný vliv na kvalitu života.

Riziko hormonální terapie je spojeno se zvýšeným výskytem rakoviny prsu (30 až 38 případů na 10 000 léčených žen), ischemické cévní mozkové příhody (21 až 29), plicní embolie (16 až 34), demence (22 až 45) a ischemické choroby srdeční (30 až 37). Riziko ischemické choroby srdeční se během jednoho roku léčby zvyšuje téměř zdvojnásobně a je obzvláště vysoké u žen se zvýšenými hladinami lipoproteinů s nízkou hustotou; užívání aspirinu a statinů riziku vzniku této patologie nezabraňuje. Kromě toho se nejčastěji rozvíjí metastatický karcinom prsu, v takovém případě jsou mamogramy falešně pozitivní.

Terapie čistými estrogeny nezvyšuje riziko ischemické choroby srdeční, ale zvyšuje riziko ischemické cévní mozkové příhody (32 až 44 případů na 10 000 léčených žen) a snižuje výskyt zlomenin krčku stehenní kosti (17 až 11 případů). Účinky terapie čistými estrogeny na rakovinu prsu, demenci, kolorektální karcinom a plicní embolii jsou méně dobře pochopeny.

V případě vaginální suchosti nebo atrofické kolpitidy je užívání estrogenů ve formě krémů, vaginálních tablet nebo kroužků stejně účinné jako perorální formy. Pokud má žena dělohu, užívají se léky progestinového typu souběžně s užíváním krémů s estrogeny. Hormonální terapie se k prevenci a léčbě osteoporózy nedoporučuje, protože existují jiná účinná opatření (například užívání bisfosfonátů).

Progestiny (např. megestrol-acetát 10–20 mg perorálně jednou denně, medroxyprogesteron-acetát 10 mg perorálně jednou denně nebo depotní medroxyprogesteron-acetát 150 mg intramuskulárně jednou měsíčně) mohou zmírnit návaly horka, ale neovlivňují vaginální suchost.

Progestiny mají vedlejší účinky: nadýmání, zvýšená citlivost a citlivost prsů, bolesti hlavy, zvýšené lipoproteiny s nízkou hustotou, snížené lipoproteiny s vysokou hustotou; mikrodávkovaný progesteron má méně vedlejších účinků. Nejsou k dispozici žádné údaje o dlouhodobých účincích užívání progestinů k léčbě stavů, jako je menopauza.