Meningitida bez horečky: příznaky, léčba

Teplota během zánětlivého procesu – zejména při meningitidě – je typickou reakcí, díky které můžete včas věnovat pozornost problému, přijmout opatření a zabránit vzniku komplikací. Ve vzácných případech se však meningitida vyvíjí bez teploty, což výrazně komplikuje diagnostiku a může naznačovat poruchy imunitního systému. Charakteristiky tohoto jevu by měly být diskutovány podrobněji.

Je možné mít meningitidu bez horečky?

Všechny infekční a zánětlivé patologie jsou potenciálně nebezpečné, a ještě více – infekce postihující mozek. Meningitida jakéhokoli původu představuje značné nebezpečí pro zdraví a život pacienta. Proto je nesmírně důležité včas si onemocnění všimnout a konzultovat s lékařem diagnózu a léčbu. Bohužel však v některých případech je klinický obraz atypický, příznaky jsou vymazané. Existují případy, kdy se meningitida vyskytuje bez horečky.

Odborníci vysvětlují: infekční proces by měl být za normálních okolností doprovázen zvýšením teploty, protože s pomocí takové reakce tělo bojuje s nemocí. Opačná situace, kdy je přítomna infekce a zánět a teplotní ukazatele jsou v rozmezí 36,6-36,9 °C, však může naznačovat, že mechanismus imunitní ochrany a termoregulace je narušen, a pro to existuje několik důvodů.

Epidemiologie

Odhaduje se, že se na celém světě každoročně vyskytne více než 1,2 milionu případů bakteriální meningitidy. Nejčastějšími příznaky jsou horečka a bolest hlavy, ačkoli počet atypických případů v posledním desetiletí výrazně vzrostl.

Meningitida bez horečky je častější ve stáří, ačkoli její rozvoj není vyloučen ani u dětí: přibližně každý pátý dětský zánět mozkových blan končí smrtí. Kojenci mladší jednoho roku jsou v nejnebezpečnější rizikové zóně.

Příčiny meningitida bez horečky

Tělesná teplota je jakýmsi markerem nebo komplexním ukazatelem, který odráží všechny tepelné procesy probíhající v těle. Takový ukazatel je konstantní, pokud existuje rovnováha mezi tvorbou a ztrátou tepla. Termoregulace je řízena přímo nervovým systémem pomocí teplotních receptorů a neuroendokrinního regulátoru - hypotalamu.

S nástupem infekčních a zánětlivých procesů se pozoruje zvýšení teploty nad 37 °C. Absence takového zvýšení může být způsobena několika důvody:

• Stav imunity. Považuje se za normální, že jakákoli zánětlivá reakce je doprovázena tvorbou protilátek a zvýšením teploty. Pokud je přítomna zjevná imunodeficience, může být tento proces narušen. [ 1 ]
• Typ infekce. Dnes jsou známy statisíce různých virů a bakterií, každý s různým stupněm virulence. Lidský imunitní systém ne vždy reaguje na konkrétní patogen stejným způsobem. Může jednoho „cizince“ považovat za nebezpečného a na jeho invazi rychle reagovat (zejména teplotní reakcí), zatímco ve vztahu k jinému patogenu může být reakce poměrně slabá.
• Pravidelný příjem léků. Pokud pacient neustále nebo velmi často užívá nesteroidní protizánětlivé léky, může to vést k inhibici syntézy prostaglandinů a cyklooxygenázy – složek, které se aktivně podílejí na mechanismu zánětu a zvýšení teploty. [ 2 ]
• Chemoterapie. Pokud osoba nedávno podstoupila chemoterapii pro onkologické patologie, může být její imunitní systém značně oslaben. V důsledku toho se infekce rychle šíří a příznaky se skryjí. [ 3 ]

Rizikové faktory

U pacientů s imunodeficiencí, onkologickými onemocněními a chronickými komplikovanými patologií lze pozorovat nesprávné vnitřní biologické a chemické procesy. Tyto poruchy mohou způsobit selhání imunitní odpovědi nebo metabolismu, a tím narušit tvorbu zánětlivé reakce v těle.

U starších pacientů se často vyvíjí meningitida bez horečky, což je způsobeno dominancí procesů metabolického rozkladu nad tvorbou a syntézou látek. Bylo zjištěno, že ve stáří je produkce prozánětlivých složek výrazně snížena. Starší pacienti také často nejsou schopni vyvolat silnou zánětlivou reakci na infekci a onemocnění, protože jejich teplota nedosahuje teplotního rozmezí, které je tradičně považováno za teplotní rozmezí horečky. [ 4 ]

Ve vzácných případech je meningitida bez horečky spojena s vrozenou vadou hypofýzy. Někteří lidé tedy mají odpovídající vývojovou vadu a někdy je taková vada důsledkem nitroděložní infekce.

Patogeneze

Meningitida bez horečky je specifickou odchylkou od normy. Základní termoregulační centra, která koordinují všechny procesy spojené s udržováním nebo zvyšováním teploty během meningitidy, jsou lokalizována v hypotalamu. [ 5 ] Kromě toho se na mechanismu podílejí i žlázy s vnitřní sekrecí – zejména nadledviny a štítná žláza.

Mezi etiologické faktory, které způsobují zvýšení teploty při meningitidě, patří nejčastější bakterie a viry, jejich produkty rozpadu a také složky, které fungují jako „cíle“ fagocytózy a pinocytózy.

Pyrogeny jsou látky, které vyvolávají teplotní reakci. Mohou být exogenní (mikrobiální, nemikrobiální) nebo endogenní (leukocytární). [ 6 ] Když pyrogeny vstoupí do těla, aktivuje se mechanismus termoregulace, teplota stoupá:

• pyrogeny vstupují do centrálního nervového systému a ovlivňují nervové buňky předního hypotalamu;
• Tyto nervové buňky mají specifické membránové receptory, díky nimž je stimulován systém adenylátcyklázy;
• Intracelulární množství cyklického adenosinmonofosfátu se zvyšuje, což mění citlivost nervových buněk termoregulačního centra. [ 7 ]

Meningitida bez horečky je nejčastěji důsledkem poruchy v jedné z fází procesu vyvolané pyrogeny.

Symptomy meningitida bez horečky

U pacientů trpících meningitidou bez horečky lze podezření na infekční a zánětlivou patologii předpokládat na základě dalších charakteristických příznaků:

• silná bolest hlavy;
• napětí v krčních svalech, neschopnost naklonit hlavu k hrudníku (specifické meningeální příznaky);
• nevolnost až do bodu zvracení (po zvracení nedochází k úlevě);
• poruchy vědomí (zamlžení, ospalost, ztráta vědomí);
• zvýšená reakce na světlo a hlasité zvuky, vysoká citlivost kůže;
• tachykardie;
• křečovité svalové záškuby;
• hvězdicovitá vyrážka.

V závažných případech meningitidy bez horečky se mohou objevit halucinace, bludné stavy, agitovanost, úzkost nebo naopak apatie.

První známky

V mnoha případech je předchůdcem zánětlivé patologie akutní respirační virová infekce, která je léčena dlouhodobě a bezvýsledně, i když ve skutečnosti je onemocnění již komplikováno meningitidou bez horečky. Je důležité včas podezřívat takovou komplikaci, protože meningitida, pokud je nesprávně léčena, může způsobit závažné nežádoucí účinky, které budou pacienta obtěžovat po mnoho měsíců nebo dokonce po celý život.

První příznaky, které vyžadují zvláštní pozornost a rychlou reakci:

• zvýšené bolesti hlavy, které nelze zmírnit užíváním konvenčních léků;
• prudce se zhoršující zrakové a/nebo sluchové funkce;
• pravidelné křeče, neočekávané epileptické záchvaty;
• vznik problémů se srdeční činností;
• příznaky plicního edému (časté mělké dýchání, suchý kašel se sípáním, silná dušnost, otok obličeje a krku, pěna u úst);
• příznaky mozkového edému (zvýšené bolesti hlavy, zvracení, křeče, dušnost, snížené vědomí až po kóma);
• ochrnutí.

Příznaky meningitidy u dospělého bez horečky

Nejčastější příznaky meningitidy bez horečky jsou:

• silná bolest hlavy, kterou nelze zmírnit užíváním konvenčních analgetik;
• napětí v krčních svalech až do bodu necitlivosti;
• zhoršené vědomí (od mírné ospalosti až po komatózní stav);
• zvýšená citlivost na světelné a zvukové podněty.

Pacientovi je špatně, chce se mu zvracet, což nepřináší úlevu ani po opakovaných epizodách. Je zaznamenána silná slabost, zrychluje se srdeční frekvence a objevují se bolesti svalů.

Meningeální syndrom se projevuje Kernigovými a Brudzinského příznaky: pacient není schopen ohnout krk a přitáhnout bradu k hrudníku. Současně s takovými pokusy se nohy ohýbají v kolenních kloubech. Projevuje se přecitlivělost: hlasité zvuky a jasné světlo se stávají bolestivými. I dotyk těla způsobuje hypertrofickou reakci.

Meningitida bez horečky je nebezpečná, protože i přes zdánlivou pohodu patologický proces nadále postupuje, takže se může rychle vyvinout v kóma. Hlavním diagnostickým bodem v takové situaci je studium mozkomíšního moku odebraného během lumbální punkce.

U dítěte se může vyskytnout meningitida bez horečky

Vrozené zranitelnosti imunitního systému, nedokonalost imunitní funkce mohou vést k tomu, že meningitida u dítěte nebude doprovázena výrazným zvýšením teploty. V takové situaci je důležité včas věnovat pozornost dalším příznakům:

• dítě se stává letargickým, kňouravým, rozmarným;
• kůže zbledne (zejména na končetinách);
• objevuje se zvracení a ospalost;
• na těle se mohou objevit načervenalé skvrny.

Dítě odmítá jíst a neustále pláče. Mohou se objevit křečovité svalové záškuby, vyboulení a pulzace velké fontanelly a napětí v týlních svalech. Dítě při hlasitém zvuku ostře křičí, odvrací se od okna, zakloní hlavu a ohýbá nohy v kolenních kloubech a nenechá se ho dotknout. Pokud jsou poškozeny hlavové nervy, může mít dítě strabismus. [ 8 ]

Pokud se tyto příznaky objeví, musí být dítě naléhavě odesláno do nemocnice. Léčba takového stavu doma je nemožná a může být fatální.

Komplikace a důsledky

Bez ohledu na typ meningitidy, která probíhá bez horečky (virová, bakteriální nebo plísňová), je riziko komplikací vždy přítomno. Většina pacientů, i při úspěšné léčbě, dlouhodobě trpí tzv. astenickým syndromem, charakterizovaným celkovou slabostí, apatií a depresí. Průměrná délka trvání syndromu je od tří měsíců do jednoho roku.

Přibližně u každé třetí osoby, která prodělala meningitidu bez horečky, se vyvinou závažnější komplikace:

• paréza a paralýza;
• zhoršení sluchu až po úplnou ztrátu sluchu včetně;
• hydrocefalus;
• ischemická cévní mozková příhoda (častější u dospělých pacientů);
• mentální postižení – zejména ztráta paměti, potíže s učením atd.;
• křeče, epilepsie;
• zhoršení zrakových funkcí, a to až do bodu slepoty;
• změny chůze, poruchy koordinace.

Celkově se odhaduje, že až 1 z 10 případů bakteriální meningitidy je fatální.[ 9 ]

Je téměř nemožné předvídat následky meningitidy bez horečky předem. Proto je nesmírně důležité včas identifikovat onemocnění a zahájit jeho léčbu.

Diagnostika meningitida bez horečky

Meningitida bez horečky je stav, který vyžaduje obzvláště pečlivou diagnostiku. Vyšetření začíná vyšetřením pacienta, posouzením meningeálních symptomů. Poté je předepsána instrumentální diagnostika a testy, přičemž hlavním bodem je lumbální punkce. Ukazatele mozkomíšního moku potvrzující meningitidu jsou: cytóza (zvýšený počet buněk), změny v buněčném složení, zvýšený obsah bílkovin. Obecně může lékař předepsat následující postupy:

• mikrobiologické vyšetření mozkomíšního moku (bakterioskopie nátěrů s barvením dle Grama a Romanovského-Giemsy, kultivace na živných médiích (je „zlatým standardem“ pro diagnostiku bakteriální meningitidy a získání výsledků in vitro je povinné));
• virologické vyšetření mozkomíšního moku (PCR, ELISA, IFM, RTGA);
• parazitologické vyšetření (mikroskopie mozkomíšního moku, PCR, ELISA);
• polymerázová řetězová reakce k detekci DNA nebo RNA patogenu;
• obecné a biochemické krevní testy;
• elektroencefalografie;
• elektromyografie;
• radiografie;
• sérologická diagnostika;
• počítačová tomografie a magnetická rezonance;
• elektrokardiografie;
• Obecný test moči.

Je také možné provést vyšetření systému srážení krve. [ 10 ]

Jakmile se pacient zotaví z meningitidy bez horečky, musí podstoupit následné testy a konzultaci s neurologem.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika meningitidy bez horečky spočívá v identifikaci:

• některá onemocnění, která mají příznaky primární meningitidy;
• patologie, u kterých se meningitida může stát sekundárním onemocněním (například fokální bakterióza nebo virová infekce);
• hnisavě-septické patologie, které mají obraz sekundární bakteriální meningitidy;
• další, zejména neurologické patologie – například intrakraniální hematom, akutní cévní mozková příhoda, maligní nádory mozku atd.

Nejčastěji je třeba meningitidu bez horečky odlišit od následujících patologií:

• Hemoragická mrtvice je charakterizována akutním nástupem spojeným s fyzickou nebo stresovou přetížením a vysokým krevním tlakem.
• Ischemická cévní mozková příhoda – vyskytuje se s převahou fokálních neurologických symptomů nad meningeálním syndromem.
• Objemové mozkové patologie (abscesy, intratumorální krvácení) jsou doprovázeny subakutním rozvojem celkového mozkového syndromu, vyznačují se absencí infekčních a epidemiologických faktorů. Diagnosticky významné se stávají CT snímky, data z vyšetření očního pozadí a absence infekční složky.
• Mozková žilní trombóza je charakterizována akutním nástupem a rozvojem fokálních a mozkových neurologických příznaků spolu s celkovým infekčním syndromem a/nebo intoxikací. Neurologické příznaky odpovídají lokalizaci žilního sinu.
• Neurotoxikóza - doprovázená normálními výsledky analýzy mozkomíšního moku.
• Migréna je charakterizována absencí somatických poruch, infekčního a meningeálního syndromu.
• Anémie, které obvykle způsobují bolesti hlavy a slabost.
• Vystavení oxidu uhelnatému.
• Zneužívání dětí.
• Nemoci přenášené klíšťaty.
• Tuberkulóza. [ 11 ]

Léčba meningitida bez horečky

Meningitida bez horečky je pro pacienta potenciálně život ohrožující, proto by měla být vždy považována za naléhavý stav. Pacient je hospitalizován a co nejdříve – ihned po provedení spinální punkce – je zahájena antibiotická léčba.

Infekční a zánětlivý proces se začíná léčit antibiotiky, jako je penicilin, ampicilin, ceftriaxon. Pro zesílení účinku léků se předepisuje pyrazinamid a rifampicin. [ 12 ], [ 13 ]

Pro detoxikační účely je vhodné použít atoxil a enterosgel.

Pokud se jedná o plísňovou infekci, předepisuje se amfotericin a 5-flucytosin.

Jako symptomatická léčba mohou být předepsány antihistaminika, protizánětlivé léky, diuretika a analgetika.

Přibližný léčebný plán by mohl vypadat takto:

• Hojný příjem tekutin, nasogastrická intubace a sondová výživa v případě možné aspirace a sníženého vědomí, zvýšená poloha hlavy s hlavou otočenou na stranu.
• Sodná sůl benzylpenicilinu každé 3-4 hodiny intramuskulárně v kombinaci s ceftriaxonem (1-2krát) nebo s cefotaximem (každých 6 hodin). Pokud je počáteční antibiotická terapie neúčinná, antibiotika se do 2-3 dnů nahradí podle zjištěné citlivosti bakterií.
• Intravenózní podání normálního lidského imunoglobulinu je možné jako imunosuplementační terapie.
• Při herpetické meningitidě se acyklovir používá intravenózně každých 8 hodin po dobu 2 týdnů.
• U cytomegaloviru se ganciklovir úspěšně používá intravenózně po dobu 2–3 týdnů.
• Pro záchvaty, zvýšený nitrolební tlak a mozkový edém se předepisuje dexamethason (2-7 dní), mannitol (15-20%), furosemid, diakarb a síran hořečnatý.
• Za účelem detoxikace se intravenózně podává 15% mannitol s lasixem, fyziologický roztok, 10% roztok glukózy, reopolyglucin, roztok želatinového sukcinátu a hydroxyethylškrob.

V případě potřeby se provádí tracheální intubace a umělá plicní ventilace.

Během celého léčebného období se zaznamenává dynamika symptomů z centrálního nervového systému, sleduje se velikost zornic a tělesná teplota, hemodynamické parametry a hodinová diuréza, hladiny draslíku a sodíku v plazmě a acidobazická rovnováha krve.

Hlavním kritériem pro zlepšení stavu u meningitidy bez horečky je sanace mozkomíšního moku. Kontrolní lumbální punkce se provádí po eliminaci meningeálního syndromu se stabilizaci celkových krevních ukazatelů. Léčba se ukončí, když počet buněk v 1 μl mozkomíšního moku nepřesáhne 50 buněk v důsledku lymfocytů (70 %).

Prevence

K formování imunitní obrany člověka dochází v matčině děloze a hodně závisí na dědičném faktoru. Neméně důležitý pro kvalitu imunity je však životní styl, který můžeme a měli bychom ovlivnit. Posilování těla je zárukou toho, že imunitní systém bude fungovat správně, mechanismus regulace teploty nebude narušen a pravděpodobnost onemocnění meningitidou se výrazně sníží.

Očkování

Vakcíny jsou nejúčinnějším způsobem ochrany proti určitým typům bakteriální meningitidy. Existují vakcíny proti 4 typům bakterií, které mohou meningitidu způsobit:

• Meningokokové vakcíny pomáhají chránit před N. meningitidis.[ 14 ]
• Pneumokokové vakcíny pomáhají chránit před S. pneumoniae.
• Vakcíny proti Haemophilus influenzae sérotypu b (Hib) pomáhají chránit před Hib.
• Vakcína Bacillus Calmette-Guerin pomáhá chránit před tuberkulózou. [ 15 ]

Vakcíny mohou chránit před některými nemocemi, jako jsou spalničky, příušnice, plané neštovice a chřipka, které mohou vést k virové meningitidě.[ 16 ]

Hlavní body posílení imunitního systému jsou následující:

• Imunitní systém vyžaduje pravidelný trénink, například otužování. Otužování by mělo probíhat nejen pravidelně, ale také s mírou a postupně. Neměli byste hned, bez přípravy, praktikovat obklady chladem. Pro začátek byste měli trávit více času venku, častěji větrat místnost, chodit naboso, otírat si tělo vlhkým ručníkem, mýt se studenou vodou. A teprve ve druhé fázi, kdy si tělo zvykne na malou změnu teploty, můžete vyzkoušet kontrastní sprchu. Procedury by měly být prováděny pravidelně a vyhýbat se dlouhým přestávkám. Jedinou podmínkou, za které je třeba proceduru vynechat, je onemocnění (nachlazení, akutní respirační infekce, akutní respirační virová infekce atd.).
• Kvalita imunitní ochrany do značné míry závisí na naší stravě: jak je vyvážená, jak bohatá na minerály a vitamíny. Je žádoucí, aby strava byla co nejpestřejší. Jídelníček by měl obsahovat mléčné výrobky, zeleninu a ovoce, obiloviny, bílkoviny (maso, ryby, vejce, luštěniny nebo ořechy). Tělo by mělo přijímat dostatečné množství tuků – samozřejmě ne margarín a trans-tuky, ale přírodní rostlinný olej, rybí olej. V tomto ohledu jsou užitečné ořechy a avokádo.
• Pokud ve stravě není dostatek vitamínů, může být nutné užívat další vitamíny ve formě multivitaminových a komplexních vitamín-minerálních přípravků. Obzvláště důležité je užívat tyto produkty v období sezónních onemocnění, silného a častého stresu, deprese, nadměrného stresu, těhotenství, chronických onemocnění a po dlouhodobé antibiotické terapii. Užívání léků může trvat 30 až 90 dní a kúru se doporučuje opakovat 2krát ročně. Kromě vitamínů jsou neméně prospěšná i probiotika - biologicky aktivní složky, které mají pozitivní vliv na střevní mikroflóru a lidské zdraví obecně. Výhody probiotik se již dlouho omezují na kvalitu mikroflóry: tyto léky se používají k léčbě a prevenci imunodeficienčních stavů a patologií způsobených dysbakteriózou.
• Pro normální fungování imunitního systému je nutný režim, protože jeho absence přináší tělu spoustu další zátěže. Je důležité vstávat a chodit spát ve stejnou dobu, dostatečně spát, více chodit na procházky (za každého počasí) a udržovat fyzickou aktivitu. I pravidelná ranní cvičení mají pozitivní vliv na imunitní ochranu, zvyšují tělesný tonus, obohacují krev kyslíkem, zlepšují spánek a chuť k jídlu a eliminují účinky stresu.
• Škodlivé návyky, jako je kouření, alkohol a zneužívání drog, blokují imunitní systém, negativně ovlivňují funkci většiny orgánů, zhoršují kvalitu cév a zvyšují riziko vzniku mnoha patologií. Mimochodem, některé léky mohou také oslabit imunitní systém, zejména pokud se užívají nekontrolovaně a nevhodně bez konzultace s lékařem.

Meningitida bez horečky je patologie, kterou je obtížné včas diagnostikovat. Proto byste se měli předem postarat a přijmout veškerá opatření k prevenci rozvoje onemocnění a posílení imunitního systému.