Malformace nosní přepážky: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vývojové vady nosní přepážky se projevují jejím zakřivením.

Téměř všichni zdraví lidé mají nějaké odchylky nosní přepážky, které jim však nezpůsobují žádné nepohodlí. Patologická jsou pouze ta zakřivení nosní přepážky, která narušují normální nosní dýchání a s sebou nesou některá onemocnění nosu, vedlejších nosních dutin a uší. Deformace nosní přepážky mohou být velmi rozmanité; rozlišují se mezi nimi ztluštění, různé typy zakřivení, trnové a hřebenovité deformace, zakřivení ve tvaru písmene C nebo S a různé kombinace těchto deformací.

Zakřivení může být lokalizováno ve všech částech nosní přepážky, ačkoli jsou mnohem méně častá v zadních částech nosní přepážky. Někdy se pozorují zakřivení ve formě zlomeniny, kdy je horní část ohnuta pod úhlem vzhledem k dolní části. Ztluštění ve formě hrotů a hřebenů se obvykle nacházejí na konvexní části nosní přepážky, zejména na spojení chrupavky s horním okrajem zvratku. U dětí mladších 7 let je zakřivení nosní přepážky vzácné, ačkoli francouzský rhinolog M. Chatelier tvrdil, že pozoroval zakřivení nosní přepážky již u embrya. Vývoj zakřivení nosní přepážky začíná přibližně v 5-7 letech a pokračuje až do 20 let, kdy končí vývoj kostní kostry maxilofaciální oblasti.

Výskyt vychýlené nosní přepážky se vysvětluje nerovnoměrným růstem chrupavky nosní přepážky a jejího kostěného „rámce“ tvořeného klenbou a dnem nosní dutiny: zatímco kostěná kostra se vyvíjí poměrně pomalu, chrupavka ji ve vývoji předbíhá a v důsledku uzavřeného prostoru je během růstu zakřivená. Dalším důvodem zakřivení nosní přepážky může být porodní poranění nosu nebo jeho pohmoždění v postnatálním období, které způsobí zlomeninu jeho chrupavek.

Nejčastějším typem deformace nosní přepážky je tzv. esenciální zakřivení nosní přepážky, o jehož vzniku existují různé teorie.

Rinologická teorie vysvětluje zakřivení nosní přepážky u dětí s poruchou nosního dýchání, v důsledku čehož se vyvíjí gotická klenba tvrdého patra, která tlačí zespodu na nosní přepážku a zakřivuje ji. Autoři této teorie vidí důkaz v tom, že při včasném obnovení nosního dýchání (adenotomie) k zakřivení nosní přepážky nedochází.

Teorie vrozených deviací nosní přepážky vysvětluje tuto dysgenezi dědičnou predispozicí k deformacím nosní přepážky. Tato teorie nachází důkazy v odpovídajících klinických pozorováních.

Biologická teorie, podle které se zakřivení nosní přepážky vyskytuje pouze u lidí v důsledku přijetí vertikální polohy během evoluce a zvětšení hmotnosti mozku, jehož tlak na lebeční báze, a zejména na dno přední lebeční jámy, vede k deformaci nosní přepážky. Autoři této teorie vidí potvrzení ve skutečnosti, že 90 % opic má normální, nezakřivené nosní přepážky.

Teorie rachitické geneze deviací nosní přepážky vysvětluje tuto vadu primárními poruchami v procesu osteogeneze a morfologickými dysplaziemi odpovídajícími tomuto onemocnění.

Zubní teorie vidí příčinu zakřivení nosní přepážky ve vývojových poruchách maxilofaciální oblasti (nedostatečný vývoj horní čelisti, vysoké tvrdé patro, přítomnost nadpočetných zubů, což v konečném důsledku vede k deformaci endonasálních struktur).

Příznaky a klinický průběh. Hlavním primárním projevem patologického zakřivení nosní přepážky je zhoršené nosní dýchání na jedné nebo obou stranách, které může také způsobit zhoršenou čichovou funkci. Porušení normálního provzdušnění nosní dutiny vede k sekundárním změnám v krevním oběhu v nosních mušlích, ucpání, otokům, trofickým poruchám, až po rozvoj různých typů nezánětlivých a poté zánětlivých onemocnění nosní dutiny a vedlejších nosních dutin (hypertrofie mušlí, nosní polypy, sinusitida). Rhinoskopie odhaluje různé formy zakřivení nosní přepážky. Obvykle se na konkávní straně vychýlené nosní přepážky nachází kompenzační hypertrofie dolní nebo střední mušle, odpovídající této konkávnosti. Kontaktní hřebeny a trny nosní přepážky, opírající se o nosní mušle, jsou příčinou podráždění citlivých a autonomních nervových vláken, bohatě zastoupených v nosní sliznici, což je příčinou vazomotorických poruch v nosní dutině a poté trofických poruch jejích anatomických útvarů. Klinický průběh zakřivení nosní přepážky se může vyvíjet dvěma směry - adaptací na tuto vadu s mírně kompenzovaným zakřivením, kdy je možný smíšený typ dýchání - orální a nosní, a maladaptací na tuto vadu, kdy chybí nosní dýchání a kdy zakřivení nosní přepážky vyvolává reflexní lokální a celkové reakce. Při maladaptaci je vysoká pravděpodobnost vzniku mnoha komplikací.

Komplikace. Deviace nosní přepážky mohou způsobovat a udržovat zánětlivé procesy lokálně, v blízkosti i na dálku. Tím, že deformace nosní přepážky brání provzdušňování a odvodňování nosu a vedlejších nosních dutin, přispívají k chronicitě akutní rýmy, vytvářejí podmínky pro rozvoj sinusitidy a její chronický průběh, dysfunkce sluchové trubice a zánětlivá onemocnění středního ucha. V důsledku neustálého dýchání ústy se častěji vyskytuje faryngitida a akutní tonzilitida, které přecházejí do chronických forem. Porucha nosního dýchání vylučuje důležité funkce vnitřního nosu, jako je dezinfekce, zvlhčování a ohřívání vdechovaného vzduchu, což přispívá k rozvoji akutní a chronické laryngitidy, tracheitidy a zánětlivých onemocnění dolních cest dýchacích.

Léčba deviací nosní přepážky je pouze chirurgická a v případech, kdy dochází k dekompenzaci respirační funkce nosu, zejména pokud již došlo k jedné z výše uvedených komplikací této dekompenzace. V případě komplikací charakterizovaných hnisavými zánětlivými procesy (chronická hnisavá sinusitida, chronická tonzilitida, salpingootitida a hnisavý zánět středního ucha atd.) je však před zahájením chirurgické korekce deformací nosní přepážky nutné sanovat všechna výše uvedená ložiska infekce. Kontraindikacemi chirurgických zákroků na nosní přepážce jsou také zubní onemocnění (zubní kaz, gingivální pyorrhea, parodontitida atd.), která rovněž podléhají předoperační sanitaci.

Způsob a rozsah chirurgického zákroku závisí na typu deformace nosní přepážky. V přítomnosti trnů, ostruh, malých hřebenů se omezují na jejich subperichondrijní odstranění (kristotomie). V případě významných zakřivení (ve tvaru C nebo S nebo úhlových), zasahujících do velké části nosní přepážky, se uchylují k resekci nosní přepážky podle Killiana, při které se odstraní téměř veškerá její chrupavka. Tento typ operace se vyznačuje radikalismem a často vede k následné atrofii sliznice nosní přepážky, až po její spontánní perforaci, jejíž příčinou je absence chrupavky, která zřejmě plní nejen podpůrnou, ale i určitou trofickou funkci.

V tomto ohledu V. I. Voyachek (1953) napsal: „Zahraniční autoři naopak navrhovali odstranit všechny kosterní části septa, což bylo v mnoha ohledech nevýhodné (septum bylo často plovoucí, vznikaly průchozí perforace, vylučovala se možnost dalšího zásahu v případech částečného úspěchu atd.). Navíc, pokud je nutná pouze jednoduchá mobilizace septa, resekce jeho kosterních částí není nijak opodstatněná.“ S tímto tvrzením nelze než souhlasit, protože ačkoli se týká konkrétního případu, odráží univerzální koncept vynikajícího vědce o šetrném principu v ORL chirurgii.

Aby se tato komplikace odstranila, navrhl V. I. Voyachek „submukózní regresi, neboli submukózní mobilizaci kostry nosní přepážky“, která spočívá v jednostranném oddělení sliznice s perichondriem od chrupavky a její disekci na oddělené straně na několik disků, bez přeříznutí sliznice a perichondria opačné strany. Tato manipulace činí nosní přepážku mobilní a přístupnou korekci (regresi), která se provádí „tlakem nosního dilatátoru“ na zakřivené části nosní přepážky, které se staly mobilními. Fixace takto narovnané nosní přepážky se provádí pomocí těsné smyčkové tamponády po dobu 48 hodin, poté se nahradí lehčí, která se mění denně po dobu 3–4 dnů. S ohledem na pozitivní aspekty metody mobilizace chrupavky nosní přepážky navržené V. I. Voyachkem je třeba poznamenat, že je účinná pouze u „jemných“ zakřivení, kdy je deformována pouze střední (chrupavčitá) část nosní přepážky, která se snadno mobilizuje a regresuje. Pokud je chrupavka prudce ztluštěna a existují masivní chrupavčité a kostní linie, tato metoda v principu není použitelná a jsou nutné jiné chirurgické přístupy, založené na principech endonasální rhinoplastiky, samozřejmě s optimálním zachováním těch struktur, které lze použít k rekonstrukci nosní přepážky.

Arzenál rinologických nástrojů by měl zahrnovat také skalpel s ostrým hrotem, rovné dláta, nosní nůžky, nosní a ušní kleště a také předem připravené kličkové a vkládací tampony namočené ve vazelínovém oleji s antibiotikem nebo suspenzí sulfanilamidu pro kličkovou tamponádu podle V. I. Voyacheka.

Chirurgická technika. V případě ostruh, trnů a hřebenů umístěných v předních částech nosní přepážky, které pacienta ruší, je možné je po oddělení mukoperichondriálního laloku od jejich povrchu odstranit rovným dlátem. Lalok se po provedení řezu nad těmito deformacemi odloupne. Po odstranění defektu se listy mukoperichondriálního laloku vrátí na místo a fixují se gázovými tampony po dobu 48 hodin. Pokud výše uvedené deformace postihují i kostní část, provede se stejná operace s kostními hřebeny, přičemž se vyhladí rovným nebo rýhovaným dlátem lehkými údery chirurgického kladívka.

V případě výraznějších zakřivení nosní přepážky a přítomnosti velkých kostěno-chrupavčitých výběžků, zejména kontaktních, které způsobují významné funkční poruchy, se uchylují k operaci navržené Killianem a nazývané „submukózní resekce nosní přepážky“ nebo „operace nosní přepážky“. Ve skutečnosti se nejedná o submukózní resekci, ale o subperichondrální a subperiostální (pokud mluvíme o kostních deformacích) resekci, protože správně provedená operace zahrnuje oddělení sliznice spolu s perichondriem a periostem. Killianova operace zahrnovala úplné odstranění nosní přepážky, což je ve většině případů funkčně a patogeneticky neodůvodněné. V současné době se rhinochirurgové při operacích nosní přepážky snaží zachovat ty fragmenty chrupavky, které nebrání nosnímu dýchání, ale naopak ho usnadňují a zajišťují tak tuhost nosní přepážky.

Lokální anestezie nebo intratracheální anestezie. Při lokální anestezii se před operací podává premedikace, která eliminuje předoperační psychoemoční stres, snižuje reflexní dráždivost, citlivost na bolest, sekreci slinných žláz a při intratracheální celkové anestezii s umělou ventilací - a bronchiálních žláz, zesiluje lokální a celková anestetika. Pro zajištění dostatečného spánku před operací se perorálně na noc podává trankvilizér (seduxen nebo fenazepam) a spací prostředek ze skupiny barbiturátů (fenobarbital). Ráno, 30-40 minut před operací, se podává seduxen, promedol a atropin v dávkách odpovídajících tělesné hmotnosti a věku pacienta. U pacientů náchylných k alergickým reakcím se do premedikace zařazují antihistaminika (pipolfen, difenhydramin, suprastin). Bezprostředně před operací se provádí aplikace (dikain, kokain) a infiltrační anestezie (1% roztok novokainu s adrenalinem).

V přítomnosti kostních výběžků v dolních částech nosní přepážky a v oblasti jejího přechodu do dna nosní dutiny je vhodné doplnit tuto lokalizaci podání anestetika jeho infiltrací do oblasti dna nosní dutiny. V některých případech, u velkých kostních výběžků zasahujících do dna nosní dutiny, se subperiostálně vstříkne 1-2 ml ultrakainu do oblasti uzdičky horního rtu ze strany výběžku, aby se zabránilo ostrým pocitům bolesti, které se objevují v řezácích při odstraňování těchto kostních výběžků. Při správné subperichondrijní injekci novokainu s adrenalinem se sliznice nosní přepážky zbarví do běla, zatímco novokain pod tlakem stříkačky vyvolá hydraulické oddělení perichondria, což následně usnadňuje operaci.

V nosní předsíni se od strany konkávní části zakřivení v místě spojení sliznice s kožní částí a chrupavkou provede obloukovitý řez s vnitřní konkávností o délce 2 cm, přičemž se dbá na to, aby nedošlo k jejímu poškození nebo perforaci. Poté se sliznice s perichondriem oddělí od strany řezu do hloubky deformované části nosní přepážky, přičemž se neustále tlačí na chrupavku, aby se neprorazil mukoperichondrijní lalok. Poté se prořízne čtyřúhelníková chrupavka v nosní předsíni, aniž by se poškodilo perichondrium opačné strany, a ponechá se proužek 2-3 mm pro udržení opory pro špičku nosu; mezi něj a perichondrium opačné strany se vloží tupý raspator a ten se oddělí do požadované hloubky. Pokud jsou mezi perichondriem a chrupavkou jizvy, opatrně se přepřají vhodným řezným nástrojem, přičemž se dbá na to, aby nedošlo k perforaci mukoperichondrijního laloku. Podobné oddělení se provádí i přes kostní hřebeny. Je třeba zdůraznit, že příznivý průběh pooperačního období závisí na úspěšnosti oddělení sliznice. Perforace okvětních lístků sliznice se často vyskytují i u zkušených chirurgů, ale je důležité, aby tyto perforace nebyly průchozí, tj. nebyly umístěny proti sobě, jinak se v pooperačním období nevyhnutelně vyvine chronická perforace nosní přepážky s možnými známými následky (atrofie sliznice, sípání atd.). Dále se pomocí vhodných řezných nástrojů - rovného dláta, Belangerovho nože, rybinového nože nebo špičatého skalpelu - odstraní pouze zakřivená část nosní přepážky, přičemž odstraněné části se zachovají na operačním stole pro nástroje pro případnou plastickou operaci průchozí perforace nosní přepážky. Při odstraňování chrupavky nosní přepážky shora, podél jejího zadního okraje, se zachovává pruh chrupavky široký 2-3 mm, aby se zabránilo poklesu nosního hřbetu. Kostní hřebeny, které překážejí umístění laloků sliznice, se srazí dlátem. Fragmenty chrupavky a kosti se odstraní Lukovými nebo Bruningovými kleštěmi. Kostní povrchy zbývající po odstranění hřebenů a trnů se vyhladí dlátem. Před položením a sešitím rány se zkontroluje přítomnost chrupavčitých a kostních třísek mezi okvětními lístky sliznice, dutina mezi nimi se omyje izotonickým roztokem chloridu sodného s antibiotikem, poté se okvětní lístky sliznice vrátí na místo a na okraje řezu se přiloží 1–2 hedvábné nebo kstgutové stehy. Operace se dokončí hustou smyčkovou tamponádou podle V. I. Voyacheka tampony namočenými ve vazelínovém oleji se suspenzí antibiotik. Přiloží se horizontální obvaz podobný závěsu, který se před spaním vymění za nový. Tampony se vyjmou po 2–3 dnech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]