Lymfadenektomie

Disekce lymfatických uzlin neboli lymfadenektomie je chirurgický zákrok, při kterém se odstraní lymfatické uzliny a následně se vyšetří na přítomnost atypických buněk. Disekce lymfatických uzlin může být omezená nebo úplná, v závislosti na rozsahu operace. Pravděpodobnost komplikací po takovém zákroku je poměrně vysoká. Zákrok však často pomáhá zastavit další šíření rakovinných struktur, a tím zachránit pacientovi život.

Indikace postupu

Hlavním účelem lymfatického systému je zpětný transport tekutin z tkání do oběhového systému a zajištění imunity, která zahrnuje ochranu před bakteriemi, viry a atypickými buňkami.

Lymfatický systém se skládá z uzlin, cév a malých cévních kapilár. Cévami proudí lymfa a uzliny jsou fazolovité útvary umístěné podél celého systému a fungují jako filtry, které zachycují jakékoli cizí předměty.

Největší shluky uzlin se pozorují v oblasti krku, podpaží, pánve a třísel.

Lymfatický systém je první, který přijímá šíření nádorových buněk z ložiska do dalších částí těla: někdy se takové buňky zadrží v lymfatických uzlinách a dále tam rostou. Tento proces se nazývá metastázování. Odstraněním několika lymfatických uzlin může lékař určit, zda má pacient metastázy.

Disekce lymfatických uzlin se používá nejen k diagnostice, ale také k zablokování dalšího šíření rakovinných struktur v celém těle.

Kromě toho indikace zahrnují silnou bolest v lymfatických uzlinách a také neúčinnost konzervativní terapie.

Disekce lymfatických uzlin u rakoviny je nedílnou součástí kvalifikovaného a komplexního přístupu k léčbě onkopatologie. Ještě před operací chirurg objasní pravděpodobnost poškození „sentinelových“ lymfatických uzlin a jejich skupin, které se přímo podílejí na odtoku lymfy z oblasti postižené nádorovým procesem. Podezření na přítomnost metastáz v určitém lymfatickém kolektoru je přímou indikací k disekci lymfatických uzlin. Zpravidla se odstraňují lymfatické kapiláry, odchozí cévy, směry toku lymfy, včetně regionálních a vzdálených lymfatických uzlin, a také okolní tkáň. Taková operace může výrazně zlepšit kvalitu života pacientů po operaci a urychlit jejich zotavení.

Příprava

Přípravná fáze je jednoduchá, ale povinná. Zahrnuje následující postupné činnosti:

1. Konzultace s onkologem, který provede lymfadenektomii, a také s anesteziologem.
2. Dohoda na hlavních bodech a datu intervence.
3. Předoperační diagnostika, včetně celkového rozboru moči, celkového a biochemického rozboru krve, ultrazvukového vyšetření a někdy i biopsie lymfatických uzlin tenkou jehlou.
4. Vyšetření terapeutem s posouzením pravděpodobnosti kontraindikací k operaci.
5. Vysazení léků, které mohou negativně ovlivnit průběh operace a pooperační období (například nesteroidní protizánětlivé léky, barbituráty, heparin atd.).
6. Den před lymfadenektomií by měl pacient omezit svůj jídelníček, vyvarovat se přejídání a vyhýbat se těžkým, tučným a sladkým jídlům. V den operace by neměl pít ani jíst.

Technika lymfadenektomie

Nejčastěji se chirurgové v přítomnosti onkologie uchylují k takovým typům chirurgické lymfadenektomie, jako je disekce axilárních lymfatických uzlin (v případě rakoviny prsu), disekce krční páteře (v případě rakoviny štítné žlázy nebo rakoviny orgánů krku a hlavy) a lymfadenektomie D2 s odstraněním uzlin umístěných v oblasti žaludku, jater a sleziny (v případě rakoviny žaludku). [ 1 ]

Kvalifikovaný chirurg dokáže ve většině případů předpovědět, do kterých lymfatických uzlin se atypické buňky během šíření metastáz přesunou. Uzliny, které budou postiženy jako první, se nazývají sentinelové uzliny. Proto lékař nejprve odstraní právě tyto uzliny, které jsou okamžitě odeslány na vyšetření - biopsii sentinelové lymfatické uzliny.

Pro určení prioritních uzlin pro lymfadenektomii se provádí mapovací postup: do postižené oblasti se zavede radioizotopová látka (indikátor), která indikuje směr toku lymfy.

Průměrná doba trvání operace lymfadenektomie je jedna hodina. Doba trvání se však může lišit v závislosti na specifikách chirurgického zákroku.

• Pánevní lymfadenektomii lze provést laparoskopickým a laparotomickým přístupem. Během laparoskopie se udržují podmínky pneumoperitonea (10 až 15 mm Hg), používají se laparoskopy a trokar. Parietální peritoneum se preparuje nad zónou kyčelních cév, ve směru rovnoběžném s vnějšími kyčelními cévami. Nezbytně se vyšetřují močovody. Pomocí svorek se uchopí periadventiciální tkáň s lymfatickými uzlinami a cévami umístěnými v proximální oblasti řezu. Pomocí zavřené svorky se tkáň odloupne z přední části vnějších kyčelních cév. Poté se izoluje obturátorový nerv a odstraní se veškerá tkáň lokalizovaná kolem vnitřních kyčelních cév spolu s lymfatickými uzlinami. Obzvláště opatrně se odstraní lymfatické uzliny umístěné v blízkosti vnější kyčelní žíly. Je výhodné, pokud se vyřízne celý řetězec. Nakonec se z prostoru mezi vnějšími kyčelními tepnami a žilními cévami odstraní tuková tkáň s uzlinami, které se v ní nacházejí. Biomateriál se odešle k histologické analýze, poškozené cévy se koagulují, aby se zabránilo krvácení – k tomu se používá elektrochirurgie. [ 2 ]
• Inguinální lymfadenektomie v klasické verzi se provádí podle popisu francouzského onkologa Duquesna. Podstatou operace je odstranění lymfatických uzlin femorálně-inguinální zóny spolu s tkání, fascií a prvkem velké femorální safeny. Nejprve chirurg provede vertikální řez nad středem inguinálního vazu a pod ním, až k vrstvě podkožního tuku. Kožní tkáň se oddělí na úrovni povrchové podkožní fascie. Podkožní tuk se vyřízne, čímž se odhalí iliakální část břišní stěny a celý femorální trojúhelník. Poté se řez rozšíří až k podkladovým svalům, načež se izoluje velká safena, podváže a zkříží na vrcholu femorálního trojúhelníku. Tkáň s lymfatickými uzlinami se posune dovnitř a krejčovský sval se pomocí háčků vytáhne ven: to pomáhá vyšetřit cévní řečiště stehenní kosti. Oblast tkáně, která má být odstraněna, a vnější stěna cévního pouzdra se oddělí od femorálních cév a zvednou se směrem nahoru do oblasti, kde se velká saféna napojuje přímo na femorální žílu. Biomateriál se odebere a odešle k dalšímu vyšetření. [ 3 ]
• Axilární lymfadenektomie zřídka trvá déle než 60 minut. Chirurg obvykle provede řez v oblasti podpaží o velikosti asi 50-60 mm. Zákrok se provádí v celkové anestezii, někdy v kombinaci s radikální mastektomií. Během lumpektomie lze uzliny odstranit později nebo během operace. V klasické verzi se odstraní především lymfatické uzliny první řady a spodní části druhé řady, po kterých se odešlou k histologickému vyšetření. Obecně se vyřízne asi deset uzlin (kompletní lymfadenektomie zahrnuje vyříznutí asi dvou desítek uzlin). V kompletní verzi se vyříznou lymfatické uzliny patřící do všech řad axilárního řetězce, ale takové operace se v současnosti neprovádějí příliš často. Zachovávací zákrok zahrnuje preparaci tkání o pět a sedm centimetrů v axilární jamce. Odstraněné tkáně se odešlou k vyšetření, jehož výsledky lze získat za několik dní. Taková diagnostika je nezbytná pro určení další pooperační léčby, která může zahrnovat chemoterapii, ozařování atd. [ 4 ]
• Cervikální lymfadenektomie je dána skutečností, že metastázy rakovinných ložisek z oblasti krku a hlavy poměrně často končí v regionálních krčních lymfatických uzlinách. V tomto případě je za klasickou možnost považován zákrok podle Craila, pojmenovaný po americkém chirurgovi. Operace zahrnuje komplexní odstranění suprahyoidních, krčních a supraklavikulárních uzlin na jedné straně, současně se submandibulární slinnou žlázou, vnitřní jugulární žílou, omohyoidním a sternokleidomastoidním svalem. Cervikální lymfadenektomie je indikována u rakovinných lézí laryngofaryngeální oblasti, štítné žlázy, slinných žláz, jazyka, ústní dutiny nebo nosohltanu. Nejčastěji prováděnými chirurgickými možnostmi jsou radikální odstranění všech krčních lymfatických uzlin (úrovně 1-5), modifikovaná nebo selektivní excize nebo rozšířená radikální metoda. Další běžnou metodou je šetřící zákrok, který zahrnuje odstranění lymfatických uzlin a tkáně. Tato metoda se nazývá funkční cervikální disekce: během operace se zachovává sternokleidomastoidní sval, vnitřní jugulární žíla a přídatný nerv. [ 5 ]
• Inguinofemorální lymfadenektomie se používá k odstranění rakovinných metastáz v tříselných a femorálních lymfatických uzlinách. Chirurg provede dva polooválné řezy ve směru rovnoběžném s tříselným záhybem. Po disekci kůže a podkožního tuku se tkáňové laloky oddělí směrem nahoru k aponeuróze zevního šikmého břišního svalu a směrem dolů do středu femorálního trojúhelníku. Tříselný vaz se předělí a odstraní se fascie zevního šikmého svalu. Předpubická tkáň se odsune dozadu a odhalí se základna femorálního trojúhelníku. Poté se tkáň rozřízne, počínaje bodem spina kyčelního předního horního až ke středu femorálního trojúhelníku a také od pubického hrbolku k vrcholu. Blok tkáně a lymfatických uzlin se odstraní a poté se provede kyčelní lymfadenektomie. Tato chirurgická technika pomáhá zkrátit dobu trvání jizvy, snížit pravděpodobnost infekce v ráně a optimalizovat estetický vzhled pooperační oblasti. [ 6 ]
• Retroperitoneální lymfadenektomie zahrnuje odstranění retroperitoneálních lymfatických uzlin. Abdominální chirurgie zahrnuje radikální excizi tukové tkáně a lymfatických uzlin v retroperitoneálním prostoru. Mezi možné pooperační komplikace může patřit neplodnost a retrográdní ejakulace do močového měchýře. To je způsobeno tím, že během zákroku se kříží postgangliová eferentní sympatická vlákna zodpovědná za ejakulaci a nacházející se paraaortálně pod úrovní dolní mezenterické tepny. Minimální metastatická ložiska jsou ta, jejichž velikost nepřesahuje 20 mm: po odstranění těchto metastáz je pravděpodobnost vzniku pooperačních komplikací snížena na minimum. [ 7 ]
• Iliakální lymfadenektomie se provádí jako součást iliopsoas-inguinofemorální operace při ověřených metastázách v tříselných lymfatických uzlinách. Bilaterální lymfadenektomie je vhodná pro rakovinu penisu nebo vulvy. Používá se klasická Duquesneova technika, popsaná v minulém století. Provede se dlouhý podélný řez středem tříselného vazu (s jeho průnikem). Horní bod řezu je lokalizován v oblasti 7 cm nad tříselným vazem a dolní bod se shoduje s vrcholem femorálního trojúhelníku. Tkáňové laloky se oddělí na úrovni povrchové podkožní fascie, vrstva podkožního tuku se vyřízne, čímž se odhalí iliakální část břišní stěny s femorálním trojúhelníkem. Následně se v dolním rohu rány izoluje, podváže a zkříží velká podkožní žilní céva, blok lymfatických uzlin s tkání se stáhne dovnitř a krejčovské svaly se stáhnou ven. Tkáně určené k odstranění se postupně oddělují od femorálních cév a zvedají se k soutoku velké safenózní žilní cévy stehenní a femorální žíly. Nervový a zevní šikmý sval se preparují, peritoneum se posune mediálně a buněčná tkáň a lymfatické uzliny se oddělí podél kyčelních cév. Kyčelní buněčná tkáň se odstraní společně s femoroinguinální buněčnou tkání. Tkáně se sešívají vrstvu po vrstvě. V případě potřeby se provádí plastická operace tříselné oblasti. Ilioinguinálně-femorální lymfadenektomie obvykle zahrnuje odstranění průměrně osmi až jedenácti uzlin. [ 8 ]
• Paraaortální lymfadenektomie zahrnuje radikální excizi periaortálních lymfatických uzlin. Zákrok se provádí v celkové anestezii endovideochirurgickými metodami. Rozsah této operace zahrnuje odstranění tkáně obsahující lymfatické uzliny nad a pod úrovní dolní mezenterické tepny, a to až k horní linii v oblasti horního okraje levé renální žíly. Paraaortální lymfadenektomie se úspěšně používá k léčbě rakoviny endometria. Střední laparotomie se provádí nad pupečníkovým otvorem a dokončuje se pod stydkou kostí. Může být použit extraperitoneální přístup. Přetne se kulatý vaz dělohy, aby se zabránilo poškození dolních epigastrických cév. Parietální peritoneum se preparuje, vizualizuje se oblast močovodu. Přetne se a podváže infundibulopelvický vaz. Peritoneum se preparuje směrem dolů k kulatému vazu dělohy podél zevní iliakální tepny. Vaz se podepře, přeřeže a podváže. Disekce lymfatických uzlin se provádí v blízkosti větve vnitřní iliakální tepny. Oddělený blok tkáně umístěný laterálně od cévní sítě se sevře a přeřeže a proximální konec se podváže, aby se zablokoval tok lymfy. Následně se podél laterálních stěn cév odstraní perivaskulární tkáň a lymfatické uzliny až do úrovně obturatorového nervu. Uzliny umístěné mediálně od zevní iliakální tepny a u vstupu do femorálního kanálu se také vyříznou. Oddělí se také tuková vrstva s lymfatickými uzlinami podél zevní iliakální žíly až po obturatorovou jamku. Po detekci obturatorového nervu se vizualizuje obturatorová jamka a tkáň mezi obturatorovým nervem a horní vezikální tepnou se retrahuje. Tkáň se sevře, přeřeže a podváže. Manipulace se provádějí velmi opatrně, aby se zabránilo poškození žil. Poté se přeřeže a podváže děložní tepna a odstraní se lymfatické uzliny podél vnitřních iliakálních cév. Odstraněné uzliny se odešlou k histologickému vyšetření. [ 9 ], [ 10 ]
• Disekce lymfatických uzlin u rakoviny prsu se provádí ve vztahu k uzlinám umístěným v oblasti podpaží na postižené straně. Excize se může rozšířit i na krční, supraklavikulární a podklíčkové uzliny. Operace se provádí v kombinaci s odstraněním mléčné žlázy, a to kompletně nebo částečně. Chirurg provede řez v oblasti podpaží dlouhý až 6 cm. Samotná disekce lymfatických uzlin se provádí na několika úrovních relativního umístění uzlin k malému prsnímu svalu. První úroveň zahrnuje lymfatické uzliny umístěné pod tímto svalem, druhá úroveň zahrnuje uzliny umístěné bezprostředně pod svalem a třetí úroveň zahrnuje uzliny umístěné nad malým prsním svalem. V lumpektomii se odstraňují uzliny první a druhé úrovně. Pokud se provádí mastektomie - radikální resekce mléčné žlázy s regionální disekcí lymfatických uzlin, pak se vyříznou uzliny patřící do první, druhé a třetí úrovně s následnou plastickou rekonstrukcí prsu. Taková operace trvá v průměru asi hodinu a půl. [ 11 ]

Odborníci se dosud neshodli na vhodnosti odstranění všech regionálních lymfatických uzlin u jakýchkoli onkologických procesů v mléčných žlázách. Většina chirurgů a mammologů se domnívá, že takový radikální zákrok je nutný pouze v extrémních případech, kdy existuje jasné riziko metastáz. Přítomnost takové indikace se ověřuje provedením sentinelové biopsie neboli biopsie sentinelové lymfatické uzliny. Sentinelové uzliny jsou ty, které jsou nejblíže ložisku nádoru – právě v nich se atypické buňky nejprve dostávají a tvoří se metastázy. Proto je zákrok, který zahrnuje odstranění sentinelové lymfatické uzliny, vždy jistým způsobem, jak určit pravděpodobnost metastáz nádoru. Pokud biopsie ukáže negativní výsledek (atypické buňky nejsou detekovány), pak není nutná rozsáhlá operace lymfadenektomie s odstraněním všech úrovní lymfatických uzlin. [ 12 ], [ 13 ]

• Tyreoidektomie s lymfadenektomií je standardním typem chirurgického zákroku u rakoviny štítné žlázy. Nejčastěji tento nádor metastázuje do šesté (centrální) skupiny krčních lymfatických uzlin. Odborníci doporučují a praktikují tyreoidektomii s jednostupňovým centrálním odstraněním lymfatických uzlin u onkologických útvarů s rozměry přesahujícími 10 mm. Tento přístup snižuje pravděpodobnost relapsu a eliminuje potřebu opakovaného chirurgického zákroku v této oblasti. Centrální lymfadenektomie v tomto případě zahrnuje excizi prelaryngeálních, para- a pretracheálních uzlin, jakož i uzlin umístěných podél vnitřního povrchu karotické tepny a vnitřní jugulární žíly. [ 14 ]
• Rektální resekce s rozšířenou lymfadenektomií může být provedena různými technikami, které závisí především na segmentu střeva, ve kterém se nádor vyvíjí. Pokud je postižena horní třetina konečníku, provádí se operace nazývaná přední resekce. Pokud je postižena střední třetina, provádí se dolní přední operace. První i druhý zákrok se provádějí přes břišní dutinu. Lékař provede řez v břišní stěně nalevo od pupku. Po detekci a odstranění nádoru spojí zbývající segmenty střeva, odstraní blízké lymfatické uzliny, pečlivě vyšetří všechny tkáně a zašije je. V případě potřeby se zavede drenáž (na několik dní). Nejobtížnější a nejtraumatičtější pro pacienta je chirurgické odstranění dolní třetiny konečníku. Tento zákrok se nazývá abdominální perineální resekce nebo Milesova operace: zahrnuje odstranění nádoru spolu s konečníkem. Aby chirurg zajistil pacientovi možnost vylučovat stolici, vytvoří trvalou kolostomii. Zákrok obvykle probíhá následovně: lékař provede řez v dolní části břišní dutiny a hráze, odstraní sigmoideum a konečník, stejně jako anus a blízké lymfatické uzliny. Ve většině případů musí pacient navíc podstoupit chemoterapii. Tento typ zákroku může trvat několik hodin (v průměru 2,5 hodiny). [ 15 ],
• Pankreatoduodenální lymfadenektomie je běžným typem chirurgického zákroku pro adenokarcinom hlavy slinivky břišní, který má dvě řady regionálních lymfatických uzlin. Tyto uzliny obklopují orgán nebo se nacházejí kolem velkých blízkých cév (břišní aorta s větvemi, včetně celiakie, horní renální a mezenterické tepny). Pro objasnění onkologického stadia rakoviny slinivky břišní se doporučuje odstranit a podrobit histologické diagnostice alespoň deset lymfatických uzlin. Po překročení gastrokolického vazu chirurg provede adhezioviscerolýzu v omentální burze, mobilizuje spodní okraj žlázy s odkrytím horní mezenterické žíly. Poté překročí pravé gastroepiploické cévy. Dvanáctník je mobilizován Kocherovou metodou a překročen v proximálním segmentu. Následně jsou mobilizovány části hepatoduodenálního vazu, přeříznuta gastroduodenální tepna a tenké střevo. Po mobilizaci uncinatního výběžku se provádí lymfadenektomie podél horní mezenterické tepny. [ 16 ]
• Disekci lymfatických uzlin u rakoviny žaludku lze provést ve třech variantách. První variantou je klasická gastrektomie, při které se provádí disekce lymfatických uzlin D1, včetně odstranění paragastrických lymfatických uzlin - 1-6 řad regionálních uzlin dle japonské klasifikace. Druhou variantou je radikální gastrektomie s disekcí lymfatických uzlin D2, včetně lymfatických povodí lokalizovaných ve směru větví celiakie - 7-11 řad lymfatických uzlin. Třetí variantou je rozšířená radikální gastrektomie s odstraněním retroperitoneálních lymfatických uzlin (12-16 řad). Volba jednoho či druhého typu operace s disekcí lymfatických uzlin přímo souvisí se stadiem rakoviny žaludku. Například v prvním stadiu "A" může radikální chirurgický zákrok zahrnovat endoskopickou resekci žaludeční sliznice nebo použití jiných technik až po klasickou gastrektomii. [ 17 ]

Disekce lymfatických uzlin během resekce tlustého střeva

Operace tlustého střeva může být provedena několika technikami v závislosti na tom, která část střeva obsahuje nádor. Obvykle se odstraní postižený segment střeva a také lymfatické uzliny, do kterých z nádoru proudí lymfa. To je dáno tím, že lymfadenektomie může snížit riziko recidivy rakoviny. Kromě toho budou specialisté schopni pečlivě vyšetřit odstraněné struktury, což přímo ovlivní charakter následné léčby. [ 18 ]

Chirurgické odstranění střevního elementu se nazývá kolektomie. Pokud je rakovinné ložisko odstraněno a nachází se v pravé polovině tlustého střeva, hovoříme o pravostranné hemikolektomii, a pokud v levé polovině, pak o levostranné hemikolektomii. Standardní resekce zahrnuje odstranění až 40 cm tlustého střeva, ačkoli toto číslo do značné míry závisí na hmotnosti a výšce pacienta.

Distální resekce spočívá v odstranění distální dvou třetin sigmoidálního tračníku a horní třetiny konečníku a podvázání horních rektálních a sigmoideálních cév. Pro obnovení funkce konečníku se aplikuje anastomóza.

Levá hemilektomie s rozšířenou lymfadenektomií zahrnuje odstranění levého tračníku, který zahrnuje sigmoideum, sestupnou a distální polovinu transverzálního tračníku. Dolní mezenterické cévy jsou podvázány a přeříznuty a je vytvořena transverzální rektální anastomóza.

Pravostranná hemilektomie s rozšířenou lymfadenektomií zahrnuje resekci slepého střeva a distálního elementu ilea – cca 100–150 mm. Odstraní se také vzestupný tračník a proximální třetina transverzálního tračníku, podvážou se a přeřežou ileokolické cévy, pravá tepna kolika a pravá větev střední tepny kolika. Dále se vytvoří ileotransverzální anastomóza.

Existuje i další varianta operace: subtotální odstranění s resekcí celého tlustého střeva bez distálního prvku sigmoidálního tračníku. V tomto případě se oddělí všechny základní cévy, které zásobují tlusté střevo výživou.

Klasifikace lymfadenektomie

Různé varianty rakoviny vyžadují různý rozsah lymfadenektomie. Úplnější resekce se označuje jako rozšířená lymfadenektomie, která se dále dělí na několik podtypů v závislosti na umístění odstraňovaných lymfatických uzlin, jako například:

• aortoiliakální lymfadenektomie;
• pankreatoduodenální;
• iliopelvické atd.

Na rozdíl od rozšířené lymfadenektomie zahrnuje regionální lymfadenektomie odstranění pouze určitých lymfatických uzlin, které se nacházejí v těsné blízkosti místa nádoru.

Pomocným termínem je radikální lymfadenektomie, která zahrnuje odstranění všech nebo dominantního počtu lymfatických uzlin umístěných v blízkosti novotvaru (podél toku lymfy).

V závislosti na způsobu operace může být odstranění lymfatických uzlin otevřené nebo laparoskopické.

Laparoskopická lymfadenektomie se provádí přístupem přes vpichy v kůži, kterými chirurg zavádí speciální laparoskopický přístroj a nástroje. Tato metoda je méně traumatická a s menší pravděpodobností způsobuje komplikace. Dutinové lymfadenektomie se dnes provádějí méně často: mluvíme o klasické metodě, kdy se tkáně preparují řezem a provádí se přímý přístup. Po laparoskopické operaci dochází k mnohem rychlejšímu hojení, snižuje se riziko krvácení a infekce rány.

Disekce lymfatických uzlin a lymfadenektomie

Klasické radikální zákroky v léčbě onkologických onemocnění spočívaly v monoblokovém odstranění regionálních lymfatických uzlin. Pokud jde o preventivní rozšířenou disekci lymfatických uzlin, tento termín se používá k popisu chirurgických operací k odstranění postiženého orgánu a oblastí s regionálními metastázami. Ukazuje se, že název disekce lymfatických uzlin implikuje rozsáhlejší zákrok, na rozdíl od termínu lymfadenektomie, protože zahrnuje excizi nejen lymfatických uzlin, ale i celého průtokového úseku lymfy spolu s okolní vrstvou podkožního tuku v rámci fasciálních pochev. Je tedy vhodné hovořit o lymfadenektomii, pokud se provádí regionální odstranění lymfatických uzlin, a o disekci lymfatických uzlin - pokud se odstraňují lymfatické uzliny, cévy a tuková tkáň.

Kontraindikace k postupu

Disekce lymfatických uzlin se nepředepisuje, pokud není možné úplné odstranění primárního nádoru. K tomu dochází, pokud je nádorový proces zjištěn v pozdní fázi vývoje. V tomto případě nemluvíme ani tak o kontraindikaci, jako spíše o nevhodnosti disekce lymfatických uzlin, protože ložisko nádoru již dokázalo rozšířit své buňky nejen do nejbližších lymfatických uzlin, ale i do vzdálených tkání a orgánů. I po odstranění lymfatických uzlin zůstanou v těle atypické struktury, které vyvolávají vznik nových rakovinných (sekundárních) ložisek.

Disekce lymfatických uzlin se neprovádí, pokud je pacient ve vážném stavu, například pokud trpí závažným kardiovaskulárním, jaterním nebo ledvinovým onemocněním, nebo pokud se u něj rozvine akutní cévní mozková příhoda. Takové patologie mohou znemožnit jak celou operaci, tak i anestezii.

Důsledky po postupu

Nejčastějším nežádoucím účinkem po lymfadenektomii je lymfedém, komplikace, která se projevuje obtížemi s odtokem lymfy z oblasti, kde je operace provedena. Toto onemocnění se objevuje přibližně u každého desátého pacienta. Hlavním příznakem je silný otok tkáně. Onemocnění má několik fází vývoje:

1. Otok se objevuje po celý den, ale mizí, když je poškozené místo ve svislé poloze. Pokud stisknete prstem, vytvoří se jakási „důlka“, která pomalu mizí.
2. Otok je přítomen bez ohledu na umístění poškozené oblasti. Kůže se stává hustší a při stisknutí se neobjevuje žádná „důlka“.
3. Otok je výrazný, jako při elefantiáze.

Pokud je zjištěna první fáze lymfedému, je nutné neprodleně vyhledat lékaře. To zastaví další rozvoj patologie a v některých případech i zmírní její projevy.

Kromě otoku se nebezpečným stavem může stát i krvácení zjištěné v časném pooperačním období.

Komplikace po postupu

Lékaři se obecně někdy setkávají s následujícími možnými komplikacemi spojenými s lymfadenektomií:

• Ztráta nebo zhoršení citlivosti v oblasti operace, které je způsobeno poškozením (přeříznutím) nervových vláken. U většiny pacientů se citlivost po určité době obnoví.
• Pocit slabosti, necitlivosti, „mravenčení“, kontraktur, které vyžadují předepsání speciálních terapeutických cvičení ke zmírnění pocitu nepohodlí.
• Lymfedém je lymfatický otok.
• Flebitida v oblasti operace s možným přechodem do tromboflebitidy. Při včasném podání léků na ředění krve a protizánětlivých léků tyto jevy rychle mizí.
• Přidání infekce, která je doprovázena bolestí, zarudnutím a otokem v oblasti zákroku. Tento stav vyžaduje antibiotickou terapii.

Nejčastěji se komplikace spojené s lymfadenektomií vyskytují u starších pacientů a jedinců trpících cukrovkou a obezitou.

Péče o proceduru

Ihned po lymfadenektomii je pacient převezen na pooperační oddělení: tam je pozorován, dokud neodezní anestezie. Pokud je vše v pořádku, je pacient převezen na běžné oddělení.

V případě potřeby se postižená oblast zvedne. Například po axilární lymfadenektomii se paže na straně zákroku zvedne nahoru a po odstranění tříselných lymfatických uzlin se pacientovi zvednou nohy.

Někdy je pacientovi během prvního dne po operaci připojen katétr pro sběr moči a v některých případech dočasný nebo trvalý kolostomický vak (v závislosti na tom, kde přesně a v jakém rozsahu byla lymfadenektomie provedena).

Pokud byla během operace instalována drenáž, odstraní se, jakmile se stav zlepší (obvykle po několika dnech).

Pokud pacient nemůže jíst samostatně, podávají se mu živiny intravenózně. Pokud chirurgický zákrok ovlivnil trávicí systém, bude pacientovi sděleno o změnách ve stravě.

Délka hospitalizace se řeší individuálně.

Po propuštění se pacientovi doporučuje, aby nezvedal ani nenosil těžké předměty a aby se vyhýbal nošení těsného nebo těsného oblečení nebo doplňků.

Rehabilitační opatření jsou indikována všem pacientům, kteří podstoupili lymfadenektomii. Tato opatření umožňují:

• předcházet vzniku psychických problémů;
• eliminovat bolest;
• zabránit rozvoji komplikací;
• rychlejší návrat k běžnému životnímu stylu.

Mezi standardní rehabilitační metody patří cvičební terapie (speciální soubor cviků), fyzioterapie, vitamínová terapie a doplňková konzervativní léčba. Hlavní postupy jsou zaměřeny na obnovení výživy tkání a lymfatického toku, urychlení krevního oběhu a hojení.

Pokud po lymfadenektomii stoupne pacientova teplota nebo se náhle objeví podezřelé příznaky ve formě zimnice, nevolnosti, paroxysmálního zvracení, potíží s močí a stolicí, krvácení nebo silné bolesti, je nutné okamžitě informovat chirurga, který operaci provedl.

Lymfatická masáž po operaci axilární lymfadenektomie

Lymfatická drenážní masáž je fyzioterapeutický postup, jehož hlavním účelem je urychlení toku lymfy. Osoba provádějící lymfatickou masáž by měla mít představu o umístění lymfatického systému a směru toku lymfy. Procedura by neměla způsobovat bolest, proto se jako základní účinky doporučuje hlazení a lehký tlak. Je lepší provádět sezení 1–2krát týdně. [ 19 ]

Pod vlivem takové masáže se stimuluje tok lymfy, což přispívá k:

• snížení otoku tkání;
• zvýšení turgoru kůže;
• optimalizace metabolických procesů;
• zlepšení lokální imunity;
• aktivace krevního oběhu.

Kontraindikace lymfatické masáže po lymfadenektomii mohou zahrnovat:

• akutní tromboflebitida;
• kožní onemocnění;
• kardiovaskulární onemocnění;
• infekční patologie.

Po sezení by měl pacient deset minut klidně ležet. Můžete vypít sklenici teplé vody. Výsledek je zpravidla patrný po prvním nebo druhém zákroku.

Recenze

Disekce lymfatických uzlin je často povinným zákrokem, který určuje účinnost léčby. Zákrok zahrnuje odstranění postižených nebo podezřelých lymfatických uzlin a jejich odeslání do laboratoře k histologickému vyšetření. Recenze na operaci jsou většinou pozitivní, protože pomáhá zabránit dalšímu šíření patologie, zmírnit nebo zcela eliminovat projevy onemocnění. Komplikace po zákroku jsou vzácné, pokud dodržujete přísná doporučení lékaře:

• omezte aktivitu a netlačte na operovanou část těla;
• postiženou stranu nestlačujte ani neutahujte oblečením ani doplňky;
• Vyhněte se překřížení nohou (u pacientů, kteří podstoupili inguinální lymfadenektomii).

Četnost komplikací závisí také na postižené oblasti, kde se lymfadenektomie provádí. Například odstranění axilárních lymfatických uzlin v asi 10 % případů vede k rozvoji lymfedému a kožnímu diskomfortu. Odstranění pánevních lymfatických uzlin je komplikováno lymfedémem pouze v 6 % případů a tříselných lymfatických uzlin v 15 % případů. Hodně však závisí také na celkovém zdravotním stavu pacienta a kvalifikaci operujícího lékaře.