Lyellův syndrom: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Lyellův syndrom (synonyma: akutní epidermální nekrolýza, toxická epidermální nekrolýza, syndrom opařené kůže) je závažné toxicko-alergické onemocnění ohrožující život pacienta, charakterizované intenzivním odlupováním a nekrózou epidermis s tvorbou rozsáhlých puchýřů a erozí na kůži a sliznicích, toxicko-alergické onemocnění, jehož hlavní příčinou je zvýšená citlivost na léky (bulózní léková choroba).

Mnozí se domnívají, že Stevens-Johnsonův syndrom a Lyellův syndrom jsou závažné formy exsudativního multiformního erytému a jejich klinické rozdíly závisí na závažnosti patologického procesu.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje Lyellův syndrom?

Příčiny Lyellova syndromu jsou účinky léků. Mezi nimi jsou na prvním místě sulfonamidy, následované antibiotiky, antikonvulzivami, protizánětlivými a antituberkulózními léky. Doba vývoje Lyellova syndromu od okamžiku zahájení užívání léku, který jej způsobil, se pohybuje od několika hodin do 6-7 dnů. Důležitou roli hrají dědičné faktory. Přibližně 10 % lidské populace má tedy genetickou predispozici k alergické senzibilizaci organismu. Byla zjištěna souvislost Lyellova syndromu s antigeny HAH-A2, A29, B12, Dr7.

Onemocnění je založeno na toxicko-alergických reakcích, jako je tomu u erythema multiforme exsudative a Stevens-Jopsonova syndromu.

Histopatologie Lyellova syndromu

Je pozorována nekróza povrchových vrstev epidermis. Buňky Malpighiovy vrstvy jsou oteklé, mezibuněčné a epidermodermální spojení je narušeno (epidermis se odděluje od dermis). V důsledku toho se na kůži a sliznicích tvoří puchýře, které jsou umístěny uvnitř a subepiteliálně.

Patomorfologie Lyellova syndromu

V oblasti puchýře, lokalizovaného subepidermálně, se nacházejí nekrobiotické změny epidermis typu nekrolýzy, projevující se úplnou ztrátou struktury jejích vrstev. V důsledku narušení mezibuněčných kontaktů a hydropické dystrofie jednotlivých epidermálních buněk se objevují balonkovité buňky s pyknotickými jádry. Mezi destruktivně změněnými buňkami je mnoho neutrofilních granulocytů. V dutině puchýře - balonkovité buňky, lymfocyty, neutrofilní granulonity. V dermis - edém a drobné infiltráty lymfocytů. V oblasti kožních defektů jsou horní vrstvy dermis nekrotické, odhalují se trombózní cévy a fokální lymfocytární infiltráty. Kolagenní vlákna horní třetiny dermis jsou uvolněná a v hlubších partiích fragmentovaná.

U klinicky nezměněné kůže s Lyellovým syndromem je pozorováno odlupování malých oblastí stratum corneum a místy i celé epidermis. Buňky bazální vrstvy jsou většinou pyknotické, některé z nich jsou vakuolizované, prostory mezi nimi jsou rozšířené, někdy vyplněné homogenní hmotou. V některých dermálních papilách je projeven fibrinoidní otok. Cévní endotel je oteklý a kolem některých z nich jsou patrné drobné lymfocytární infiltráty.

Příznaky Lyellova syndromu

Podle výzkumných údajů pouze 1/3 pacientů s tímto onemocněním nedostávala léky a většina z nich užívala více než jeden lék. Nejčastěji se jedná o sulfonamidy, zejména sulfamethoxazon a trimethoprim, antikonvulziva, především deriváty fenylbutazonu. Stafylokoková infekce je také považována za důležitou součást vývoje procesu. A. A. Kalamkaryan a V. A. Samsonov (1980) považují Lyellův syndrom za synonymum pro bulózní multiformní exsudativní erytém a Stevenson-Johnsonův syndrom. Pravděpodobně lze tuto identifikaci vztahovat pouze k sekundární formě exsudativního multiformního erytému způsobeného léky. OK Steigleder (1975) identifikuje tři varianty Lyellova syndromu: epidermální nekrolýzu způsobenou stafylokokovou infekcí, identickou s Ritterovou exfoliativní dermatitidou novorozenců a u dospělých - Rittersheim-Lyellův syndrom; epidermální nekrolýzu způsobenou léky; nejzávažnější idiopatický variant nejasné etiologie. Klinicky je onemocnění charakterizováno celkově těžkým stavem pacientů, vysokou horečkou, mnohočetnými erytematózně-edematózními a bulózními vyrážkami připomínajícími pemfig, s excentrickým růstem, rychle se otevírajícími s tvorbou rozsáhlých bolestivých erozí podobných kožním lézím při popáleninách. Nikolského příznak je pozitivní. Postiženy jsou sliznice, spojivky, genitálie. Častěji se vyskytuje u žen, častěji u dětí.

Lyellův syndrom se rozvíjí několik hodin nebo dnů po prvním užití léku. Ne ve všech případech však lze pozorovat souvislost mezi onemocněním a předchozím užitím léků. V klinickém obraze Lyellova syndromu, stejně jako u Stevens-Jopsonova syndromu, se na pozadí těžkého celkového stavu objevuje poškození kůže a sliznic. Nejtypičtější je poškození sliznic úst a nosu ve formě hyperémie, otoku s následným rozvojem velkých puchýřů, které se rychle otevírají a tvoří extrémně bolestivé rozsáhlé eroze a vředy se zbytky puchýřových víček. V některých případech se zánětlivý proces šíří do sliznice hltanu, gastrointestinálního traktu, hrtanu, průdušnice a průdušek a způsobuje těžké záchvaty dušnosti. Pozoruje se městnavá cyanotická hyperémie a otok kůže, spojivek očních víček s tvorbou puchýřů a erozí pokrytých serózně krvavými krustami. Rty jsou oteklé a pokryté hemoragickými krustami. Kvůli ostré bolesti je obtížné přijímat i tekutou stravu. Na kůži trupu, extenzorových plochách horních a dolních končetin, stejně jako na obličeji a v oblasti genitálií se náhle objeví vyrážka tvořená erytematózně-edematózními skvrnami nebo prvky purpurově červené barvy, které se slévají a vytvářejí velké plaky. Prvky jsou typické pro exsudativní erythema multiforme a Stevens-Johnsonův syndrom. Rychle se tvoří ploché, ochablé puchýře s vroubkovaným obrysem, až do velikosti dlaně dospělého nebo větší, naplněné serózní a serózně krvavou tekutinou. Vlivem drobných poranění se puchýře otevírají a tvoří se rozsáhlé, mokvající, ostře bolestivé erozivní povrchy s epidermálními kousky po obvodu. Nikolského příznak je ostře pozitivní: při sebemenším dotyku se epidermis snadno odděluje na velké ploše („symptom plachty“). Rozsáhlé erodované léze na zádech, břiše, hýždích a stehnech připomínají kůži při popálenině druhého stupně. Na dlaních se odděluje ve velkých plotnách jako ulitá. Celkový stav pacientů je extrémně vážný: vysoká teplota, vyčerpanost, příznaky dehydratace jsou často doprovázeny dystrofickými změnami vnitřních orgánů. V mnoha případech je zjištěna mírná leukocytóza s posunem doleva. Ve 40 % případů pacienti rychle umírají.

Diagnóza Lyellova syndromu

Jak již bylo uvedeno, rozvoj onemocnění je nejčastěji spojován s užíváním léků, které mohou mít epidermotropismus. Byla zjištěna souvislost onemocnění s některými antigeny tkáňové kompatibility, jako jsou HLA-A2, HLA-A29, HLA-B12, HLA-DR7. Imunitní mechanismus akutní toxické epidermolýzy není jasný. Existují důkazy o možné roli imunitních komplexů v její patogenezi.

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s pemfigusem a exfoliativní dermatitidou novorozenců.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba Lyellova syndromu

Je nutné včas podávat vysoké denní dávky kortikosteroidů (1-2 mg/kg hmotnosti pacienta), antibiotika a vitamíny. Detoxikační opatření zahrnují podávání plazmy, krevních náhrad, tekutin, elektrolytů; sterilní prádlo. Pacienti s Lyellovým syndromem často vyžadují resuscitační péči.

Jaká je prognóza Lyellova syndromu?

Lyellův syndrom má špatnou prognózu. Fatální následky se vyskytují u přibližně 25 % pacientů.