Léčba vezikoureterálního refluxu

Moderní léčba vezikoureterálního refluxu zahrnuje soubor opatření (terapeutických i chirurgických) zaměřených na odstranění příčiny refluxu a odstranění jeho následků. Léčba vezikoureterálního refluxu je jistě dána jeho příčinou a formou.

Pokud byl příčinou vzniku onemocnění zánětlivý proces v močovém měchýři, pak se u pacientů nejčastěji (to se týká především dívek) detekuje mírná renální dysfunkce a onemocnění I.-II. stupně. V tomto případě cystoskopie odhaluje u pacientů charakteristické známky chronické cystitidy, ústí se nachází na obvyklém místě a má štěrbinovitý nebo kuželovitý tvar podle Lyona. Je nutné vyhodnotit účinnost konzervativní léčby, kterou pacient dříve prováděl: v případě nepravidelného užívání léků nebo absence komplexní patogenetické léčby je předepsána konzervativní terapie. Pokud dříve prováděná (po dobu 6-8 měsíců) terapie nepřinesla účinek a je zjištěno zhoršení funkce ledvin, nemá smysl v ní pokračovat: v těchto případech je indikována chirurgická korekce. Pokud se zjistí pozitivní dynamika, pokračuje se v konzervativní léčbě. U většiny pacientů v této skupině je chronická cystitida diagnostikována během cystoskopie a také se zjistí, že anatomické ústí močovodů se nacházejí v normálních polohách v trojúhelníku močového měchýře.

Léčba vezikoureterálního refluxu léky

Konzervativní taktika je zaměřena na odstranění zánětlivého procesu a obnovení funkce detruzoru. Komplexní terapie u dívek se provádí společně s dětským gynekologem. Při plánování terapeutických opatření se bere v úvahu povaha průběhu chronické cystitidy, zejména u dívek a žen. Eliminace infekce urogenitálního systému je hlavním článkem v léčbě sekundárního vezikoureterálního refluxu. Schéma moderní antibakteriální léčby:

• beta-laktamové polosyntetické aminopeniciliny:
• amoxicilin s kyselinou klavulanovou - 40 mg/kg denně, perorálně po dobu 7-10 dnů;
• Cefalosporiny 2. generace: cefuroxim 20–40 mg/kg denně (ve 2 dávkách) 7–10 dní: cefaklor 20–40 mg/kg denně (ve 3 dávkách) 7–10 dní;
• Cefalosporiny 3. generace: cefixim 8 mg/kg denně (v 1 nebo 2 dávkách) 7–10 dní: ceftibuten 7–14 mg/kg denně (v 1 nebo 2 dávkách) 7–10 dní:
• fosfomycin 1,0–3,0 g/den.

Po použití baktericidních léků (antibiotik) je předepsána dlouhá kúra uroseptické léčby vezikoureterálního refluxu:

• deriváty nitrofuranu: nitrofurantoin 5-7 mg/kg denně perorálně po dobu 3-4 týdnů;
• deriváty chinolonu (nefluorované): kyselina nalidixová 60 mg/kg denně perorálně po dobu 3–4 týdnů; kyselina pipemidová 400–800 mg/kg denně perorálně po dobu 3–4 týdnů; nitroxolin 10 mg/kg denně perorálně po dobu 3–4 týdnů:
• sulfonamidy: kotrimoxazol 240–480 mg/den perorálně po dobu 3–4 týdnů,

Pro zvýšení účinnosti léčby cystitidy u starších dětí se používá lokální terapie - intravezikální instalací, které by měly být používány s opatrností u pacientů s vysokým stupněm onemocnění. Je důležité si uvědomit, že objem roztoků by neměl překročit 20-50 ml.

Řešení pro intravezikální instalace:

• proteinát stříbra
• solkoseryl;
• hydrokortizon;
• chlorhexidin;
• nitrofural.

Průběh léčby je vypočítán pro 5-10 instalací, u bulózní cystitidy se opakují 2-3 kúry. Účinnost léčby je pozitivně ovlivněna přidáním lokální terapie fyzioterapií.

Pokud je příčinou onemocnění neurogenní dysfunkce močového měchýře, měla by být léčba zaměřena na odstranění dysfunkce detruzoru. V případě hyporeflexie detruzoru a detruzor-sfinkterové dysinergie s velkým množstvím zbytkové moči se často používá drenáž močového měchýře uretrálním katétrem, na jehož pozadí se provádí konzervativní etiologická léčba vezikoureterálního refluxu.

Odstranění funkčních poruch močových cest je složitý úkol a vyžaduje dlouhou dobu.

V případě hyporeflexního detruzoru se doporučuje:

• režim nuceného močení (každé 2-3 hodiny);
• koupele s mořskou solí;
• glycin 10 mg/kg denně perorálně po dobu 3-4 týdnů;
• elektroforéza s neostigmin-methylsulfátem, chloridem vápenatým; ultrazvukové působení na oblast močového měchýře; elektrická stimulace;
• sterilní intermitentní katetrizace močového měchýře.

Při hyperaktivitě detruzoru se doporučuje:

• tolterodin 2 mg/den perorálně po dobu 3-4 týdnů;
• oxybutynin 10 mg/den perorálně po dobu 3-4 týdnů;
• trospium-chlorid 5 mg/den perorálně po dobu 3-4 týdnů;
• pikamilon 5 mg/kg denně perorálně po dobu 3-4 týdnů;
• imipramin 25 mg/den perorálně po dobu 4 týdnů;
• desmopresin (enuréza) 0,2 mg/den perorálně 3–4 týdny
• Fyzioterapeutická léčba vezikoureterálního refluxu: elektroforéza s atropinem, papaverinem; ultrazvukové ozáření oblasti močového měchýře; elektrická stimulace močového měchýře relaxační technikou; magnetoterapie;
• biofeedback.

Fyzioterapeutická léčba vezikoureterálního refluxu má pomocný charakter, ale hraje důležitou roli ve zvyšování účinnosti terapie; používá se jak při neurogenní dysfunkci močového měchýře, tak při zánětlivých onemocněních močových cest.

Nejčastější příčinou IBO u pacientů je vrozená chlopeň zadní močové trubice. Léčba spočívá v TUR močové trubice s chlopní.

Chirurgická léčba vezikoureterálního refluxu

Chirurgická léčba vezikoureterálního refluxu se provádí, když je konzervativní terapie neúčinná, onemocnění je ve stádiu III-V, funkce ledvin je snížena o více než 30 % nebo dochází k progresivní ztrátě funkce, přetrvávající infekci močového systému a recidivující pyelonefritidě a defektnímu ústí ureteru (zející otvor, laterální dystopie, paraureterální divertikl, ureterokéla, zdvojení horních močových cest atd.).

Střední stupeň poruchy funkce ledvin v kombinaci s I.-II. stadiem onemocnění je indikací k endoskopické léčbě, která spočívá v minimálně invazivní transuretrální submukózní injekci bioimplantátů (teflonová pasta, silikon, bovinní kolagen, kyselina hyaluronová, polyakrylamidový hydrogel, plazmatická sraženina, autogenní kultury fibroblastů a chondrocytů atd.) pod ústí močovodu. Zpravidla se injekčně aplikuje až 0,5-2 ml gelu. Metoda je minimálně invazivní. Proto se manipulace často provádí v jednodenní hospitalizaci a je možná opakovaná implantace. Tato operace nevyžaduje endotracheální anestezii. Je třeba poznamenat, že endoskopická korekce je neúčinná nebo dokonce neúčinná, pokud se ústí močovodu nachází mimo Lietoův trojúhelník, ústí je trvale otevřené nebo je přítomen akutní zánětlivý proces v močovém měchýři.

Indikacemi k provedení ureterocytoanastomózy (ureterocytostoneostomie) je snížení funkce ledvin o více než 30 % v kombinaci s jakýmkoli stupněm onemocnění, dystopie ústí močovodu, přetrvávající zející ústí, přítomnost divertikulu močového měchýře v oblasti refluxního ústí, opakované operace vezikoureterálního spojení a neúčinnost endoskopické korekce ústí.

V literatuře je popsáno více než 200 metod korekce vezikoureterální anastomózy. Chirurgická léčba vezikoureterálního refluxu se provádí v endotracheální anestezii extraperitoneálně z řezů v iliakálních oblastech dle Pirogova nebo z Pfannenstielova přístupu.

Hlavním patogenetickým významem moderních antirefluxních operací je prodloužení intravezikální části močovodu, čehož se dosahuje vytvořením submukózního tunelu, kterým močovod prochází. Konvenčně lze rekonstrukční operace na vezikoureterálním spojení rozdělit do dvou velkých skupin. První skupinou chirurgických zákroků jsou operace prováděné s otevřením močového měchýře (intra- nebo transvezikální technika). Do této skupiny patří zákroky podle Cohena, Politana-Leadbettera, Glenna-Andersona, Gillese-Verneta atd. Druhá skupina (extravezikální technika) zahrnuje operace podle Leach-Paeguara, Barryho atd.

Cohenova ureterocystostomie se provádí řezem v přední stěně močového měchýře a je založena na principu prodloužení intravezikální části močovodu její reimplantací do nově vytvořeného submukózního tunelu. Mezi specifické komplikace této metody patří krvácení z Lietova trojúhelníku (Lieto) a juxtavezikální části močovodu a rozvoj pooperační cystitidy. Pooperační krvácení z Lietova trojúhelníku je spojeno s tvorbou submukózního tunelu v nejvíce prokrvené oblasti močového měchýře, což je dáno anatomickými rysy. Pooperační krvácení z juxtavezikální části močovodu vzniká v důsledku ruptury regionálních arteriálních a žilních plexů během jejich slepé trakce pro průchod submukózním tunelem. Oba typy krvácení vyžadují opakovanou revizi operační rány, hemostázu a zhoršují výsledek rekonstrukční plastické chirurgie. Vzhledem k transvezikálnímu přístupu je zvláštností a slabinou Cohenovy ureterocystoanastomózy nemožnost narovnat ohyby rozšířeného močovodu a provést jeho modelaci před reimplantací, jejíž potřeba vzniká ve stádiích IV a V onemocnění.

Základem ureterocytoanastomózy Politano-Lidbetter je vytvoření submukózního tunelu močového měchýře. Zvláštností této techniky je široké otevření močového měchýře a otevření sliznice močového měchýře na třech místech za účelem vytvoření tunelu, přičemž močovod je odříznut z vnější strany močového měchýře, protože tato metoda zahrnuje resekci rozšířeného močovodu. Specifickými komplikacemi operace Politano-Lidbetter jsou rozvoj angulace prevezikální části močovodu v důsledku techniky anastomózy a vznik striktur vezikoureterální anastomózy, které nelze endoskopicky korekčně korigovat. Charakteristickým radiografickým příznakem angulace močovodu je jeho transformace na rybí háček. V praxi to významně snižuje možnost renální katetrizace, pokud je to nutné (například při urolitiáze ).

V jakémkoli věku se otevřená chirurgická léčba vezikoureterálního refluxu provádí v endotracheální anestezii. Délka chirurgického zákroku v případě bilaterálního patologického procesu, bez ohledu na zkušenosti chirurga, je nejméně jedna a půl hodiny.

Extravezikální ureterocystoanastomóza je nejúčinnější chirurgickou léčbou vezikoureterálního refluxu u dětí. Cílem ureterocystoanastomózy je vytvoření spolehlivého chlopňového mechanismu vezikoureterálního spojení, vytvoření dostatečného lumen močovodu, který nebrání volnému průchodu moči. Extravezikální technika ureterocystoanastomózy plně splňuje požadavky. Použití extravezikální techniky umožňuje vyhnout se otevření močového měchýře (široká disekce detruzoru) a zároveň umožňuje vytvoření submukózního tunelu na jakékoli části stěny močového měchýře s výběrem avaskulární zóny. Délku tunelu může operatér zvolit libovolně.

Duplikace močového měchýře (UUT) je jednou z nejčastějších anomálií močového systému. V 72 % případů postihuje dolní polovinu zdvojené ledviny, ve 20 % obě poloviny a v 8 % horní polovinu. Prevalence vezikoureterálního refluxu v dolní polovině s úplnou duplikací ledviny je vysvětlena Weigert-Meyerovým zákonem, podle kterého se močovod z dolní poloviny otevírá laterálně od ureterálního trojúhelníku a má krátký intravezikální úsek. Při diagnostice onemocnění v jedné nebo obou polovinách zdvojené ledviny se provádí antirefluxní operace na jednom nebo obou močovodech a ve vzácných případech uretero-ureterální anastomóza.

Podle kombinovaných údajů různých autorů je po chirurgické léčbě vezikoureterálního refluxu tento eliminován v 93–98 % případů, funkce ledvin se zlepšuje u 30 % a stabilizace ukazatelů je pozorována u 55 % pacientů. Vyšší frekvence pozitivních výsledků je zaznamenána u dětí.

V pooperačním období musí všichni pacienti podstoupit profylaktickou antibakteriální terapii po dobu 3-4 dnů, po níž následuje přechod na uroantiseptickou terapii po dobu 3-6 měsíců.

Pokud je léčba vezikoureterálního refluxu úspěšná, musí být pacient sledován po dobu následujících 5 let. Během této doby pacient absolvuje kontrolní vyšetření každých 6 měsíců po dobu prvních 2 let, poté jednou ročně. Ambulantní sledování moči se provádí jednou za 3 měsíce. Během následného vyšetření pacient podstupuje ultrazvuk močového systému, cystografii a radioizotopové vyšetření renálních funkcí. Pokud je zjištěna močová infekce, provádí se dlouhodobá uroantiseptická léčba vezikoureterálního refluxu nízkými dávkami uroantiseptik jednou večer. Zvláštní pozornost je třeba věnovat stavu močového systému u těhotných žen, které dříve prodělaly vezikoureterální reflux; léčba onemocnění u této skupiny pacientek je důležitá, protože u nich existuje zvýšené riziko vzniku nefropatie a komplikací v těhotenství.