Léčba rakoviny ledvin s metastázami do plic

Rakovina ledvin se na Ukrajině řadí na 8. místo ve struktuře onkologické morbidity u mužů a na 12. místo u žen. Situaci zhoršuje skutečnost, že v době počáteční léčby má 32–34 % pacientů vzdálené metastázy (Ml) a u 30–40 % radikálně operovaných pacientů se objevují později. Více než polovina pacientů s rakovinou ledvin se tedy potýká s problémem vzdálených metastáz.

Nejčastěji se vzdálené metastázy rakoviny ledvin vyskytují v plicích. Pacienty s touto patologií lze rozdělit do 2 skupin:

• pacienti s plicními metastázami zjištěnými během úvodní konzultace (Ml);
• pacienti, kteří podstoupili radikální nefrektomii a u kterých se plicní metastázy vyvinuly později (MO).

Léčba metastatického karcinomu ledvin historicky prošla několika fázemi: první fáze zahrnovala pouze chirurgické odstranění metastáz; druhá, počínaje polovinou 70. let 20. století, zahrnovala kombinovanou léčbu zahrnující chirurgický zákrok a následnou imunoterapii; třetí fáze, od roku 2006, zahrnovala kombinovanou léčbu, která často zahrnuje chirurgický zákrok a cílenou terapii (TT).

Použití cílené terapie prokázalo dostatečnou účinnost, což vedlo některé specialisty k otázkám vhodnosti provádění chirurgických zákroků u této skupiny pacientů. Většina výzkumníků se však stále domnívá, že nejlepší výsledky dává kombinace chirurgické léčby a cílené terapie.

V klinice Doněckého regionálního protinádorového centra bylo operováno 16 pacientů s rakovinou ledvin, kteří podstoupili také chirurgické odstranění plicních metastáz. U 6 z nich byly metastázy v plicích zjištěny již v době diagnózy (Ml) a u 10 (MO) se metastázy v plicích objevily až po radikální léčbě.

Chirurgická léčba plicních metastáz u M1

Z 6 pacientů s M1 5 byla provedena paliativní nefrektomie s resekcí plic (lobektomie, odstranění tumoru, atypická resekce) a u 1 pacienta pouze resekce plic (lobektomie) bez paliativní nefrektomie. Jeden pacient z této skupiny, který podstoupil paliativní nefrektomii, zemřel v pooperačním období po lobektomii na plicní embolii. Dva pacienti zemřeli mnohem později v důsledku progrese tumoru, přičemž se žili v průměru 19,9 měsíců. Dva pacienti, kteří podstoupili nefrektomii a resekci plic, žijí dodnes a žili 2,0, respektive 44,5 měsíců.

Zvláštní zmínku je třeba věnovat léčbě 2 pacientů s primárním metastatickým karcinomem ledvin (Ml).

Pacientovi A., narozenému v roce 1946, byl v roce 2003 diagnostikován kalcinom pravé ledviny T3N0M1 (pulmonum). Byla provedena paliativní nefrektomie. Histologický závěr: špatně diferencovaný karcinom ledvinových buněk, hyperplazie lymfoidní tkáně v lymfatických uzlinách. Poté pacient podstoupil 2 cykly imunoterapie reaferonem v dávce 6 milionů jednotek. Na pozadí imunoterapie však byla zaznamenána negativní dynamika a v průběhu následujících 5 let podstoupil 5 operací k odstranění metastáz v obou plicích (4 atypické resekce a 1 lobektomie). V současné době je pacient naživu bez známek pokračujícího onemocnění.

Je třeba poznamenat, že v případě metastáz v obou plicích je provedení několika operací (cytoredukční nefrektomie a následné torakotomie z různých stran s odstraněním metastáz v plicích) ne bezdůvodně považováno za dlouhý a bolestivý proces. S příchodem a rozvojem torakoskopických operací se hojně používají jednostupňové bilaterální torakoskopické metastazektomie. Zároveň naše zkušenosti ukazují, že při pečlivé vizuální a palpační intraoperační revizi je někdy možné detekovat výrazně větší počet malých metastáz než pomocí CT. Detekce takových metastáz se zdá být obtížná i při videotorakoskopii.

Chirurgická léčba plicních metastáz u M0

Deset pacientů s rakovinou ledvin (RC) podstoupilo v klinice resekce plic (enukleace tumoru, atypická resekce, lobektomie, pleuropulmonektomie) pro metastázy, které se objevily po určité době po radikální léčbě, v rozmezí od 6 do 242 měsíců (20,2 let). V průměru byly metastázy detekovány po 88,8 měsících (7,4 letech).

Z 10 pacientů v této skupině je 8 naživu a 2 zemřeli na progresi nádoru. Průměrná délka života 2 zemřelých je 34,2 měsíce od diagnózy a 11 měsíců po resekci plic.

U 8 v současnosti žijících pacientů se doba po resekci plic pohybovala od 12 dnů do 993 dnů (32,7 měsíců) s průměrem 17,7 měsíců.

Pět pacientů podstoupilo resekci plic 2krát a 3krát s odstupem 1–5 měsíců. Z nich tři žijí a po první resekci plic se dožili průměrně 24,3 měsíce (2,0 roku).

Průměrná doba přežití pacientů s diagnózou rakoviny ledvin (RC), kteří podstoupili radikální léčbu a následně se u nich vyvinuly plicní metastázy, ale nepodstoupili resekci plic, byla po nefrektomii 18,4 měsíce (9 pacientů zemřelo v důsledku progrese nádoru).

Zvláště významný je případ pacienta K., který podstoupil radikální nefrektomii pro karcinom pravé ledviny T3N0M0. O tři roky později byly nalezeny metastázy v obou plicích. Postupně byly z obou plic odstraněny mnohočetné metastázy. O rok později byla odstraněna metastáza v maxilárním sinu. V současné době dostává cílenou terapii; o pokračování onemocnění nejsou žádné údaje.

Kromě chirurgické léčby byli všichni pacienti léčeni imunoterapií, zejména intronem-A v dávkách 6-9 milionů jednotek obden, v kúře se podávalo od 30 do 60 milionů jednotek. Počet kúr byl od 3 do 5. Tři pacienti dostávali cílenou léčbu přípravkem Nexavar. Nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace spojené s použitím imunoterapie a cílené terapie. Zároveň je významnou nevýhodou konzervativní terapie nedostatek prognostických faktorů pro její účinnost.

V důsledku léčby a dlouhodobého pozorování lze vyvodit následující závěry.

V přítomnosti metastáz rakoviny ledvin do plic (Ml) může paliativní nefrektomie a chirurgické odstranění plicních metastáz nejen prodloužit život pacientů, ale některé z nich i vyléčit.

Pokud rakovina ledvin metastázuje do plic, je opodstatněné několik operací.

V přítomnosti metastáz v obou plicích provedení jednostupňových bilaterálních torakoskopických operací snižuje počet operací a zlepšuje kvalitu života pacientů.

Použití cílené terapie, a pokud to není možné, imunoterapie, může zlepšit výsledky chirurgické léčby.

Doc. A. G. Kudrjašov, prof. A. Ju. Popovič, PhD. v lékařství Ju. V. Ostapenko, R. S. Čistjakov. Léčba rakoviny ledvin s metastázami do plic // International Medical Journal - č. 4 - 2012