Léčba rakoviny ledvin s metastázami plic

Rakovina ledvin se řadí na 8. Místě na Ukrajině ve struktuře morbidity rakoviny u mužů a 12. U žen. Situaci zhoršuje skutečnost, že v době primární léčby má 32-34% pacientů vzdálených metastáz (Ml) a u 30-40% radikálně léčených pacientů se vyskytují dlouhodobě. Takže více než polovina pacientů, kteří mají rakovinu ledvin, čelí problému vzdálených metastáz.

Nejčastěji se vyskytují vzdálené metastázy rakoviny ledvin v plicích. Pacienti s touto patologií lze rozdělit do 2 skupin:

• pacienti s plicními metastázami zjištěnými primární léčbou (Ml);
• pacienti, kteří podstoupili radikální nefrektomii, a metastázy do plic se objevily později (MO).

Historicky léčba metastazující rakoviny ledvin prošla několika stadii: v první fázi byla použita pouze chirurgická odstranění metastáz; ve druhé, od poloviny sedmdesátých lét začala kombinovaná léčba, zahrnující chirurgii a následnou imunoterapii; ve třetí fázi od roku 2006 kombinovaná léčba častěji zahrnuje chirurgický zákrok a cílenou terapii (TT).

Použití cílené terapie ukázalo dostatečnou účinnost, což vedlo některé odborníky k otázce vhodnosti provedení chirurgických zákroků pro tuto skupinu pacientů. Většina vědců se však stále domnívá, že kombinace chirurgické léčby a cílené léčby poskytuje nejlepší výsledky.

V klinice Doněckského regionálního protinádorového centra bylo operováno 16 pacientů pro rakovinu ledvin, která také provedla chirurgické odstranění plicních metastáz. U 6 z nich byly detekovány plicní metastázy v době diagnózy (Ml) a u 10 (MO) metastáz do plic se objevil nějaký čas po radikální léčbě.

Chirurgická léčba metastáz v plicích s M1

Ze 6 pacientů s ml 5 je paliativní nefrektomie s resekcí plic (lobektomie, odstranění nádoru, atypické resekce) a pouze 1 pacient plicní resekci (lobektomie) bez paliativní nefrektomii. Jeden pacient z této skupiny, který podstoupil paliativní nefrektomii, zemřel v pooperačním období po lobectomii v důsledku plicní embolie. Dva pacienti zemřeli mnohem později na pozadí progrese nádorového procesu, přičemž žili v průměru 19,9 měsíců. Dva pacienti, kteří podstoupili nefrektomii a resekci plic, žijí až do současnosti a žijí 2,0 a 44,5 měsíců.

Zvláště je třeba uvést případy léčby 2 pacientů s primárním metastatickým karcinomem ledvin (Ml).

Pacient A., nar. 1946, byl v roce 2003 diagnostikován kalcifikací pravé ledviny T3N0M1 (pulmon). Byla provedena paliativní nefrektomie. Histologický závěr: karcinom renálních buněk nízkého stupně, v lymfatických uzlinách - hyperplazie lymfatické tkáně. Poté pacient podstoupil 2 cykly imunoterapie s referonem pro 6 milionů jednotek. Nicméně, na pozadí imunoterapie poznamenán negativním vývojem, a v průběhu příštích 5 let, utrpěl pět operací za účelem odstranění metastázy v obou plících (4 atypická resekce a lobektomií 1). V současné době je pacient naživu bez známky pokračování nemoci.

Je třeba poznamenat, že v obou plicních metastáz ve více operacích (cytoredukční nefrektomie a po sobě jdoucí thorakotomii z různých stran s odstraněním plicních metastáz), není neopodstatněné zastoupeny zdlouhavý a bolestivý proces. S příchodem a vývojem torakoskopických operací byly široce použity jednostupňové obousměrné torakoskopické metastasektomie. Ve stejné době se naše zkušenosti ukazují, že při pečlivém vizuální palpací a při operaci revizi lze někdy odhalit mnohem větší počet malých metastáz než CT. Detekce těchto metastáz se jeví jako obtížná i při videotorakoskopii.

Chirurgická léčba metastáz v plicích s M0

Deset pacientů s rakovinou ledvin (MO) v klinice byla provedena resekce plic (nádoru enukleace, atypický resekce, lobektomie, plevropulmonektomiya), metastázy, který se objevil po určité době po radikální ošetření v období od 6 do 242 měsíců (20,2 let ). V průměru byly metastázy zjištěny po 88,8 měsících (7,4 roku).

Z 10 pacientů v této skupině je 8 naživu, 2 zemřelo na progresi nádorového procesu. Průměrná délka života 2 úmrtí je od okamžiku diagnózy 34,2 měsíců a 11 měsíců po resekci plic.

U 8 lidí žijících nyní po resekci plíce uplynulo 12 dní na 993 dní (32,7 měsíců), v průměru 17,7 měsíce.

5 pacientů bylo resekci plic 2 a 3 krát s intervalem 1-5 měsíců. Z nich jsou 3 živé a žily v průměru 24,3 měsíců (2,0 roku) po první resekci plic.

Střední délka života pacientů, kteří byli diagnostikováni s rakovinou ledvin (MO), přijal radikální léčbu, kteří následně objevily metastázy v plicích, ale resekce plíce nebyly provedeny poté, co nefrektomie byla 18,4 měsíců (9 pacientů zemřelo v důsledku progrese nádoru).

Zvláštní pozornost by měla být věnována případu léčby pacienta K., který trpěl radikální nefrektomií pro správný karcinom ledviny T3N0M0. Po 3 letech pacient vykazoval metastázy v obou plicích. Odstranění více metastáz z obou plic bylo prováděno střídavě. Po 1 roce byla metastáza odstraněna do maxilárního sinusu. V současné době dostávají cílenou léčbu, neexistují žádné údaje o pokračování onemocnění.

Kromě chirurgické léčby byli všichni pacienti imunoterapií, hlavně intron-A v dávkách 6-9 milionů jednotek. Den, kurzu 30 až 60 milionů jednotek. Počet kursů byl od 3 do 5. Tři pacienti dostávali cílenou léčbu přípravkem Nexavar. Těžké komplikace spojené s použitím imunoterapie a cílené léčby jsme nepozorovali. Zároveň je významnou nevýhodou konzervativní terapie nedostatek prognostických faktorů pro její účinnost.

V důsledku léčby a vzdáleného pozorování lze vyvodit následující závěry.

V přítomnosti karcinomem ledvin do plic (ml) a paliativní nefrektomie je chirurgické odstranění plicních metastáz lze nejen prodloužit životnost pacienty, ale také léčit některé z nich.

Pokud existují metastázy rakoviny ledvin v plicích, je mnoho operací odůvodněno.

Při přítomnosti metastáz v obou plicích může současná obousměrná torakoskopická operace snížit počet operací a zlepšit kvalitu života pacientů.

Použití cílené terapie a pokud to není možné - imunoterapie může zlepšit výsledky chirurgické léčby.

Doc. A. G. Kudryashov, prof. A. Yu Popovič, Cand. Zlato. Nauk Yu. V. Ostapenko, r. S. Chistyakov. Léčba rakoviny ledvin s metastázami v plicích // International Medical Journal - №4 - 2012