Léčba a prevence akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

Léčba akutní poststreptokokové glomerulonefritidy zahrnuje následující:

• Vliv na etiologický faktor - streptokoková infekce (pacienti a jejich příbuzní).
• Normalizace krevního tlaku, snížení otoků.
• Udržování rovnováhy vody a elektrolytů.
• Léčba komplikací (encefalopatie, hyperkalemie, plicní edém, akutní selhání ledvin).
• Imunosupresivní terapie - při nefrotickém syndromu a prodlouženém průběhu.

Vzhledem k souvislosti mezi akutní nefritidou a streptokokovou infekcí vyžaduje léčba akutní poststreptokokové glomerulonefritidy podávání antibiotika ze skupiny penicilinů v prvních dnech onemocnění (například fenoxymethylpenicilin - 125 mg každých 6 hodin po dobu 7-10 dnů) a v případě alergie na ně erythromycin (250 mg každých 6 hodin po dobu 7-10 dnů). Tato terapie je primárně indikována, pokud se onemocnění objeví po faryngitidě, tonzilitidě, kožních lézích, zejména s pozitivními výsledky kultivací kůže a krku, stejně jako s vysokými titry antistreptokokových protilátek v krvi. Dlouhodobá antibakteriální léčba akutní poststreptokokové glomerulonefritidy je nezbytná při rozvoji akutní nefritidy v kontextu sepse, včetně septické endokarditidy.

Akutní poststreptokoková glomerulonefritida - režim a dieta

V prvních 3-4 týdnech onemocnění, v případě rozsáhlých otoků, makrohematurie, vysoké hypertenze a srdečního selhání, je nutné přísně dodržovat klid na lůžku.

V akutní fázi onemocnění, zejména při výrazných známkách nefritidy (rychlý nástup s otoky, oligurie a arteriální hypertenze), je nutné výrazně omezit příjem sodíku (až na 1-2 g/den) a vody. V prvních 24 hodinách se doporučuje zcela vysadit příjem tekutin, což samo o sobě může vést k poklesu otoků. Následně by příjem tekutin neměl překročit jejich vylučování. Omezení sodíku a vody snižuje objem extracelulární tekutiny, což pomáhá léčit arteriální hypertenzi. Při významném poklesu CF, oligurie, je vhodné omezit příjem bílkovin [až na 0,5 g/kg/den)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba edému u akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

Vzhledem k primární retenci tekutin, která přispívá k rozvoji edému u akutní poststreptokokové glomerulonefritidy, zahrnuje léčba akutní poststreptokokové glomerulonefritidy omezení sodíku a vody:

• hypothiazid 50-100 mg/den (neúčinný při významném poklesu CF);
• furosemid 80–120 mg/den (účinný i při snížené CF);
• Spironolaktony a triamteren se nepoužívají kvůli riziku vzniku hyperkalemie.

Plicní edém, který komplikuje průběh akutního nefritického syndromu, je obvykle důsledkem hypervolemie způsobené retencí sodíku a vody, a nikoli srdečního selhání. V tomto případě je digitalis neúčinný a může způsobit intoxikaci.

Léčba akutní poststreptokokové glomerulonefritidy zahrnuje omezení příjmu sodíku a vody, silná kličková diuretika, morfin a kyslík.

Léčba arteriální hypertenze u akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

• Dieta s omezeným příjmem sodíku a vody, klid na lůžku a užívání diuretik (furosemid) obvykle kontrolují středně těžkou hypertenzi (diastolický krevní tlak
• Vazodilatační léky - blokátory kalciových kanálů (nifedipin 10 mg opakovaně během dne) jsou vhodnější u závažnější a přetrvávající hypertenze.
• ACE inhibitory se používají s opatrností kvůli riziku hyperkalemie.
• Jako nouzová opatření při hypertenzní encefalopatii (nezvládnutelné bolesti hlavy, nevolnost, zvracení) způsobené mozkovým edémem jsou nutná velká dávkování furosemidu, intravenózního hydralazinu, nitroprusidu sodného a diazoxidu.
• Diazepam (na rozdíl od jiných antikonvulziv se metabolizuje v játrech a nevylučuje se ledvinami) parenterálně, intubace je-li nutná - pokud se vyvine konvulzivní syndrom.

Akutní selhání ledvin a akutní poststreptokoková glomerulonefritida

Dlouhodobá oligurie u akutní poststreptokokové polymerulonefritidy se vyskytuje u 5–10 % pacientů.

Léčba akutní poststreptokokové glomerulonefritidy v těchto případech zahrnuje ostré omezení sodíku a vody, draslíku a bílkovin ve stravě. Při zvyšující se azotemii a zejména hyperkalemii je indikována hemodialýza.

U akutní poststreptokokové hypermerulonefritidy je často pozorována mírná hyperkalemie; v případě těžké hyperkalemie je nutné přijmout naléhavá opatření:

• furosemid ve vysokých dávkách ke stimulaci kaliurézy;
• intravenózní inzulin, glukóza, hydrogenuhličitan vápenatý a sodný;
• pohotovostní hemodialýza v případě rozvoje život ohrožující hyperkalemie.

[ 7 ], [ 8 ]

Imunosupresivní terapie a akutní poststreptokoková glomerulonefritida

• U pacientů s přidruženým a dlouhodobým nefrotickým syndromem (déle než 2 týdny), zvýšením hladiny kreatininu, které nemá tendenci k dalšímu zvyšování, ale také se nevrací k normálu, a pokud nelze provést biopsii ledvin, je indikován prednisolon [1 mg/kg/den].
• Pacienti s rychle progredujícím selháním ledvin vyžadují biopsii ledvin. Pokud se najdou srpky, doporučuje se krátkodobá pulzní terapie methylprednisolonem (500–1000 mg intravenózně denně po dobu 3–5 dnů).

Prevence akutní poststreptokokové glomerulonefritidy

Zvláštním problémem je diagnostika streptokokové faryngitidy u pacientů bez nefritidy, kteří si stěžují na bolest v krku. Vzhledem k tomu, že pouze 10–15 % všech infekčních onemocnění hltanu u dospělých je způsobeno streptokoky a při izolaci streptokokové kultury z hltanu se získá 10 % falešně negativních a 30–50 % falešně pozitivních výsledků (zejména u nosičů streptokoků), lze k rozhodnutí o jmenování antibiotik použít následující klinický přístup.

Horečka, zvětšené mandle a krční lymfatické uzliny jsou častější u streptokokových infekcí a absence těchto tří příznaků činí streptokokovou infekci nepravděpodobnou. Vzhledem k vysoké míře falešně pozitivních a falešně negativních výsledků bakteriologické izolace streptokokové kultury z krku by antibiotika měla být předepsána všem pacientům s klinickou triádou horečky, zvětšených mandlí a krčních lymfatických uzlin. Při absenci všech těchto příznaků není antibiotická terapie indikována, bez ohledu na výsledky bakteriologického vyšetření. Při přítomnosti jednotlivých příznaků se antibiotika předepisují, pokud jsou získány pozitivní výsledky bakteriologického vyšetření.

Vzhledem k tomu, že příbuzní pacientů s akutní poststreptokokovou glomerulonefritidou ve většině případů vykazují známky streptokokové infekce během 2–3 týdnů a více než 1/3 z nich se rozvine nefritida, je během epidemií opodstatněná preventivní léčba akutní poststreptokokové glomerulonefritidy antibiotiky u příbuzných a dalších osob ohrožených infekcí.