Léčba komplikací cystické fibrózy

Mekoniový ileus

U novorozenců se při diagnostice mekoniového ileu bez perforace stěny tlustého střeva podávají kontrastní klystýry s vysoce osmolárním roztokem. Při provádění kontrastních klystýrů je nutné zajistit, aby se roztok dostal do ilea. To následně stimuluje uvolňování tekutiny a zbývajícího mekonia do lumen tlustého střeva. V případě mekoniového ileu by se mělo podat několik kontrastních klystýrů, které se kombinují s intravenózním podáním velkého množství tekutiny. Kontrastní klystýr je poměrně nebezpečný zákrok, proto jej provádějí pouze zkušení lékaři a pouze v nemocničním prostředí, kde je v případě potřeby možné provést urgentní chirurgický zákrok.

Nejčastěji novorozenci s mekoniovým ileem podstupují chirurgický zákrok, během kterého:

• očistit proximální a distální části střeva;
• vypláchněte co nejvíce mekonia;
• resekci nekrotických nebo poškozených oblastí střeva.

Operace se dokončují zavedením dvojité enterostomie nebo entero-enterostomie, která se obvykle uzavře po obnovení stabilního odchodu stolice. To umožňuje adekvátní střevní laváž v pooperačním období.

Úmrtnost novorozenců s mekoniovým ileem nepřesahuje 5 %. Cystická fibróza u těchto dětí je však obvykle poměrně závažná.

Distální obstrukce tenkého střeva

V mírných případech může mít dobrý účinek použití laktulózy nebo acetylcysteinu.

Acetylcystein se užívá perorálně v dávce 200-600 mg 3krát denně, dokud příznaky nezmizí.

Laktulóza se užívá perorálně, dokud příznaky nezmizí, 2krát denně, rychlostí:

• děti do jednoho roku - 2,5 ml;
• děti 1-5 let - 5 ml;
• děti 6-12 let - 10 ml.

Pokud je stav dítěte vážný, je nutné:

• provádět léčbu pouze v nemocničním prostředí a pod dohledem chirurga;
• sledovat elektrolytovou a vodní bilanci těla pacienta;
• podávejte velké množství elektrolytových roztoků (používaných k čištění střev před operací nebo rentgenovým vyšetřením);
• provádět kontrastní klystýry s vysoce osmolárním roztokem.

V závažných případech stavu pacienta by se mělo dvakrát denně přidávat do kontrastních klystýrů 20-50 ml 20% roztoku acetylcysteinu a 50 ml chloridu sodného.

Úplné vyčištění střev od stolice může trvat několik dní. Adekvátní léčba pacienta v budoucnu vyžaduje úpravu dávky pankreatických enzymů a pečlivé sledování stavu pacienta v průběhu času. V případě potřeby by měla být užívána projímadla, ale pouze po určitou dobu.

Chirurgický zákrok je nutný pouze v případě, že je obstrukce nevratná. Je třeba si uvědomit, že kromě distální obstrukce tenkého střeva se u pacientů s cystickou fibrózou může objevit také invaginace, zánět slepého střeva a Crohnova choroba.

Poškození jater

Bohužel nebyly vyvinuty účinné metody léčby a prevence poškození jater u cystické fibrózy. Účinnost užívání kyseliny ursodeoxycholové při objevení se prvních klinických a laboratorních příznaků poškození jater byla prokázána.

Kyselina ursodeoxycholová se užívá perorálně před spaním v dávce 15-30 mg/kg hmotnosti pacienta denně. Dávkování a délka léčby by měly být stanoveny individuálně pro každého pacienta.

V případě syndromu portální hypertenze, který se vyvinul na pozadí jaterní cirhózy, se provádí endoskopická skleroterapie nebo ligace křečových žil jícnu, stejně jako portokavální shunt s následnou transplantací jater, aby se zabránilo krvácení.

Možné přístupy k léčbě poškození jater u cystické fibrózy

Porušení	Řešení	Pokusy o nápravu
Narušení struktury genu MVTP, změna struktury proteinu MVTP	Představujeme zdravý gen	Genová terapie jater
Zvýšená viskozita žluči	Snížení viskozity	Choleretika. Kyselina ursodeoxycholová
Retence hepatotoxických žlučových kyselin	Jejich nahrazení netoxickými žlučovými kyselinami	Kyselina ursodeoxycholová
Nadměrná tvorba volných radikálů a lipidová peroxidace	Zvýšená aktivita antioxidačního systému	Beta-karoten, vitamín E, kyselina ursodeoxycholová (účinnost neprokázána)
Těžká steatóza	Enzymová substituční terapie pro exokrinní pankreatickou insuficienci a podváhu	Pankreatické enzymy, dieta se zvýšenou energetickou hodnotou oproti věkové normě
Multilobulární biliární cirhóza	Prevence komplikací syndromu portální hypertenze	Kyselina ursodeoxycholová (účinnost neprokázána), paliativní operace odpojení nebo bypassu, skleroterapie nebo ligace křečových žil
Selhání jater	Náhrada jater	Transplantace jater

Gastroezofageální reflux

Pokud se rozvine gastroezofageální reflux, je třeba dodržovat následující doporučení:

• organizovat částečná jídla 5-6krát denně;
• po jídle si nelehejte 1,5 hodiny;
• vyhýbejte se těsnému oblečení a pevným pásům;
• omezit příjem léků, které inhibují motilitu jícnu a snižují tonus dolního jícnového svěrače (prodloužené formy nitrátů, blokátory kalciových kanálů, teofylin, salbutamol), a také léků, které poškozují sliznici jícnu (kyselina acetylsalicylová a další NSAID);
• nejezte před spaním;
• spěte se zvednutým čelem postele (alespoň 15 cm);
• V závažných případech je třeba upustit od poziční drenáže bronchiálního stromu s nakloněním hlavy těla.

Farmakoterapie gastroezofageálního refluxu by měla být prováděna podle obecně uznávaných zásad. Nejúčinnější jsou následující léky a léčebné režimy:

• Antacida.
• Sukralfát se užívá perorálně, 1-2 tablety 4krát denně po dobu 6-8 týdnů.
• _{Blokátory histaminových H2} receptorů.
• Ranitidin se užívá perorálně v dávce 5-6 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně (až 10 mg/kg tělesné hmotnosti denně) po dobu 6-8 týdnů, přičemž celková dávka se rozdělí na 2 dávky.
• Famotidin se užívá perorálně v dávce 10–40 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně po dobu 6–8 týdnů, přičemž celková dávka se rozdělí na 2 dávky.
• Inhibitory protonové pumpy.
• Omeprazol se užívá perorálně v dávce 1-2 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta (až 20 mg/den) jednou denně po dobu 6-8 týdnů.
• Antiemetika.
• Metoklopramid se užívá perorálně v dávce 5-10 mg 3krát denně po dobu 1-2 dnů (k úlevě od akutních příznaků).
• Domperidon se užívá perorálně v dávce 0,25 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně (až 5-10 mg/den) po dobu 6-8 týdnů, přičemž celková dávka se rozdělí do 3-4 dávek.

Při těžké ezofagitidě a také při léčbě Barrettova jícnu jsou nejúčinnější inhibitory protonové pumpy (omeprazol).

Nosní polypy

Jedná se o typickou komplikaci cystické fibrózy, často asymptomatickou. V případě nosní obstrukce se glukokortikoidy podávají nosem.

Pneumotorax

Spontánní pneumotorax významně zhoršuje stav pacienta a zhoršuje respirační selhání. Kromě toho se může stát vážnou hrozbou pro život pacienta. Po potvrzení diagnózy je nutné odsát vzduch z pleurální dutiny a zavést drenáž. K léčbě často se opakujícího pneumotoraxu lze do pleurální dutiny zavést sklerotizující látky.

Hemoptýza

Bronchiektázie mohou přispívat k rozvoji plicního krvácení, které je obvykle malé (ne více než 25-30 ml/den) a nezpůsobuje pacientům velké škody na zdraví. V případě epizodického nebo opakovaného silného (>250 ml krve) krvácení způsobeného rupturou varikózních kolaterálních bronchiálních cév je nutná neodkladná lékařská pomoc, která spočívá v embolizaci a okluzi poškozené cévy. Pokud je tato metoda neúčinná nebo nedostupná, je indikován chirurgický zákrok, při kterém se aplikují ligatury a v případě potřeby se vyřízne postižený segment nebo lalok plic. Takovou péči o pacienta s cystickou fibrózou lze poskytnout pouze ve specializovaných centrech.

Žlučovod (cholelitiáza)

Při rozvoji chronické žlučové choroby, která není doprovázena cholecystitidou, je účinné použití kyseliny ursodeoxycholové.

Kyselina ursodeoxycholová se užívá perorálně před spaním v dávce 15-30 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně. Délka léčby se stanoví individuálně v každém případě.

Pro snížení počtu a závažnosti pooperačních komplikací z bronchopulmonálního systému se používají laparoskopické chirurgické léčebné techniky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetes mellitus

V případě diabetu mellitus by pacienti měli být konzultováni a sledováni endokrinologem. K léčbě diabetu mellitus, který se vyvinul na pozadí cystické fibrózy, je nutný inzulin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chronické plicní onemocnění srdce

Pokud se tato komplikace vyvine, je farmakoterapie zaměřena na:

• léčba a prevence exacerbací chronických infekčních a zánětlivých procesů v bronchopulmonálním systému;
• odstranění respiračního selhání;
• snížení tlaku v plicním oběhu;
• snížení stupně oběhového selhání.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza

Je nutné co nejvíce omezit možnost kontaktu s plísní A. fumigatus, a proto je třeba se vyvarovat následujícího:

• pobyt ve vlhkých místnostech s plísní na stěnách a senících;
• konzumace potravin obsahujících plísně (například sýr) atd.

Pro léčbu a prevenci častých exacerbací se prednisolon užívá (perorálně) v dávce 0,5-1 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 2-3 týdnů. S poklesem respiračního selhání, zlepšením ukazatelů FVD a pozitivní radiologickou dynamikou se příjem prednisolonu snižuje: 0,5-1 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta obden po dobu 2-3 měsíců.

Pokud klinické příznaky přetrvávají na pozadí vysoké koncentrace celkového IgE v krevní plazmě, užívá se prednisolon perorálně v dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně po dobu 1-2 týdnů. Po poklesu koncentrace IgE se dávka prednisolonu postupně snižuje o 5-10 mg/týden až do úplného vysazení v průběhu následujících 8-12 týdnů.

Účinnost antimykotik u cystické fibrózy nebyla dostatečně studována. V případě častých relapsů alergické bronchopulmonální aspergilózy lze itrakonazol použít v kombinaci s glukokortikoidy.

• Itrakonazol se užívá perorálně v dávce 100-200 mg 2krát denně po dobu 4 měsíců.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hodnocení účinnosti léčby cystické fibrózy

Účinnost léčby se posuzuje podle toho, do jaké míry jsou dosaženy cíle léčby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriální terapie

Důvodem pro ukončení antibakteriální terapie je zmírnění exacerbace chronického infekčního a zánětlivého procesu v bronchopulmonálním systému, projevující se normalizací hlavních ukazatelů stavu pacienta (tělesná hmotnost, respirační funkce, povaha a množství vylučovaného sputa atd.).

Substituční terapie pankreatickými enzymy

Dávka enzymů se volí až do vymizení (maximálně možného) příznaků malabsorpčního syndromu na základě klinických projevů (normalizace frekvence a charakteru stolice) a laboratorních parametrů (vymizení steatorey a kreatorey, normalizace koncentrace triglyceridů v lipidogramu stolice).

Léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy

Remise bronchopulmonální aspergilózy je indikována:

• odstranění klinických příznaků;
• obnovení ukazatelů FVD na úroveň, která předcházela jejímu vývoji;
• regrese radiologických změn;
• snížení koncentrace celkového IgE v krevní plazmě o více než 35 % během 2 měsíců, přičemž se tento ukazatel udržuje stabilní během období snižování dávky glukokortikoidů.

Pro potvrzení regrese radiografických změn charakteristických pro aspergilózu se 1–2 měsíce po zahájení léčby provádí kontrolní rentgen hrudníku. Toto vyšetření se opakuje po 4–6 měsících, aby se potvrdila absence nových infiltrátů v plicích.

Po zahájení snižování dávky prednisolonu je nutné po dobu jednoho roku měsíčně sledovat obsah celkového IgE v krevní plazmě. Prudký nárůst obsahu IgE v krevní plazmě je známkou relapsu alergické bronchopulmonální aspergilózy, což naznačuje potřebu zvýšit dávku prednisolonu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Nežádoucí účinky

Pokud se pankreatické enzymy užívají v dávkách přesahujících 6 000 U/kg tělesné hmotnosti pacienta na jídlo nebo 18–20 000 U/kg tělesné hmotnosti pacienta za den, zvyšuje se riziko vzniku striktury tlustého střeva. K léčbě této komplikace farmakoterapie je nutný chirurgický zákrok.

Laryngitida, faryngitida a bronchospasmus jsou nejčastějšími nežádoucími účinky, které se vyskytují při užívání dornázy alfa. Tyto nežádoucí účinky jsou vzácné a nemají závažný dopad na zdraví pacienta.

Aminoglykosidy mají nefro- a ototoxické účinky. Při použití inhalačních forem této skupiny léků ve vysokých dávkách se může vyvinout faryngitida.

Chyby a neoprávněná jmenování

Pacientům s cystickou fibrózou je kontraindikováno užívání léků proti kašli, zejména těch, které obsahují kodein. Dva antimikrobiální léky ze skupiny beta-laktamů by se neměly kombinovat v jedné kúře antibakteriální terapie. Aby se zabránilo jejich inaktivaci, aminoglykosidy a peniciliny (nebo cefalosporiny) by se neměly míchat ve stejné lahvičce nebo stříkačce; intravenózní podávání (tryskovou nebo kapkovou formou) antibakteriálních léků těchto skupin by se mělo provádět odděleně.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktivní dispenzární pozorování

Pacienti s cystickou fibrózou by měli být pod aktivním dispenzárním dohledem. Po dosažení věku 1 roku by pacienti s cystickou fibrózou měli být vyšetřováni jednou za 3 měsíce, což umožňuje sledování dynamiky onemocnění a včasnou úpravu terapie.

Seznam laboratorních a instrumentálních vyšetření provedených během ambulantního vyšetření pacienta s cystickou fibrózou.

Výzkum, který musí být proveden při každé návštěvě pacienta (jednou za 3 měsíce)	Povinná roční prohlídka
Antropometrie (výška, tělesná hmotnost, deficit tělesné hmotnosti)	Biochemie krve (aktivita jaterních enzymů, poměr proteinových frakcí, složení elektrolytů, koncentrace glukózy)
Obecná analýza moči	Rentgen hrudníku v frontální a pravé boční projekci
Koprologické vyšetření	Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů
Klinický krevní test	EKG
Bakteriologické vyšetření sputa (pokud není možné sputum odebrat - stěr ze zadní stěny hltanu) na mikroflóru a citlivost na antibiotika	Fibroezofagogastroduodenoskopie
Studie FVD	Vyšetření otorinolaryngologem
Stanovení SaO2	Glukózový toleranční test

[ 28 ], [ 29 ]

Prognóza cystické fibrózy

Cystická fibróza je chronické nevyléčitelné onemocnění, proto pacienti potřebují aktivní sledování a kontinuální léčbu. U některých pacientů i přes včasnou diagnózu a adekvátní terapii dochází k rychlému postupu poškození bronchopulmonálního systému, zatímco u jiných je dynamika změn příznivější. Mnoho pacientů přežívá do dospělosti a dokonce i do dospělosti. Přesné posouzení prognózy onemocnění není možné ani v případech, kdy je typ mutace přesně stanoven. Faktory ovlivňující prognózu onemocnění:

• kvalita poskytované terapie;
• dodržování předepsaného léčebného režimu;
• životní styl;
• počet prodělaných virových, bakteriálních a plísňových infekcí;
• strava;
• podmínky prostředí, ve kterých pacient žije.