Léčba schizofrenie s bludy

Úsilí psychiatra je zaměřeno na dosažení stabilní remise, tj. odstranění bolestivých projevů, které omezují míru osobní svobody člověka, pro což je nezbytnou podmínkou navázání důvěryhodných vztahů s pacientem a jeho příbuznými, spolupráce s nimi (tzv. compliance). To přispívá k účinnější terapii, protože pacient samostatně a svědomitě dodržuje doporučený režim užívání léků a nezbytná omezení v životním stylu a chování a blízcí lidé ho podporují a kontrolují.

Včasná léčba schizofrenie je úspěšnější, tj. kvalitní terapie první epizody umožňuje dosáhnout rychlé eliminace psychopatologických produktivních symptomů - bludů a halucinací a dlouhodobé remise. Pokud se zahájení terapie opozdí, pak je zastavení následných epizod bludně-halucinační psychózy velmi obtížné. Vyžaduje to vyšší dávky neuroleptik, symptomy se stávají rezistentními na léčbu, nárůst deficitních změn je znatelnější a také - zvyšuje se potřeba hospitalizace pacienta a zvyšuje se riziko jeho rychlé invalidity.

V současné době neexistuje žádný specifický protokol pro léčbu schizofrenie. Léky a jejich dávky se volí individuálně a v závislosti na stádiu onemocnění se používají různé přístupy k léčbě.

Každý další relaps snižuje šance na příznivou prognózu a zvyšuje pravděpodobnost vzniku rezistence na farmakoterapii. Proto je hlavním cílem léčby prevence relapsů. [ 1 ]

Úleva od exacerbace musí začít ihned po objevení se prvních příznaků deliria. Obvykle se předepisuje stejný lék, který byl účinný v předchozí epizodě, pouze ve větších dávkách.

Prognóza je obzvláště dobrá při léčbě onemocnění, pokud je rozpoznáno v prodromálním stádiu. Léčba léky se obvykle nepředepisuje, ale pacient je sledován psychiatrem, který s ním spolupracuje, což zajišťuje včasné předepsání léků v období projevení prvních příznaků. V našem případě se jedná o delirium a halucinace, tzv. produktivní příznaky, které se v současnosti vyzývají k zvládání neuroleptiky.

Ačkoli v poslední době mnoho psychiatrů vyjádřilo názor, že léčba v raných stádiích by měla začít alespoň rok před rozvojem první epizody psychózy, ve skutečnosti stále neexistují jasná kritéria pro rozpoznání preludia k onemocnění, takže léčba zahájená během projevení prvních příznaků je velmi důležitá, protože určuje prognózu dalšího průběhu onemocnění. Jak odstranit bludné halucinace u pacienta se schizofrenií? Pouze pomocí léků.

Moderní pohledy na léčbu schizofrenie navrhují monoterapii, tj. léčbu jedním lékem. Tento přístup minimalizuje vedlejší účinky, které jsou u psychotropních léků velmi významné a při kombinovaném použití mohou vést k nežádoucím interakcím. Dalším argumentem pro použití jednoho léku je absence nutnosti pravidelného sledování kardiovaskulárních funkcí. [ 2 ]

Většina psychiatrů na celém světě považuje atypická antipsychotika za léky volby pro počáteční léčbu. Jsou snáze snášena, mají široké spektrum účinku a neutralizují rozvoj deficitních symptomů. Používají se také klasická antipsychotika, i když převážně jako léky druhé volby. Současné podávání dvou nebo více léků této třídy se nedoporučuje a většina specialistů považuje polyterapii za nebezpečnou. Zvyšuje se riziko kardiovaskulárních komplikací a nežádoucí je také kombinovaný sedativní účinek, dysfunkce krevních destiček a další vedlejší účinky.

V každém konkrétním případě je volba léku na uvážení lékaře. V rámci dodržování léčby se v současnosti doporučuje zapojit pacienta a jeho příbuzné, stejně jako související specialisty do procesu výběru léku, samozřejmě ne v době ukončení akutní psychózy, ale pokud jde o dlouhodobé preventivní užívání. Lék je předepisován v závislosti na fázi terapie (úleva od akutní psychózy, fáze stabilizace stavu, udržovací nebo preventivní), závažnosti, struktuře a závažnosti vedoucího syndromu, přítomnosti souběžných onemocnění u pacienta, kontraindikacích. Pokud pacient užívá jiné léky, analyzují se vlastnosti jejich účinku, aby se vyloučily nežádoucí účinky z lékových interakcí.

Takzvaná atypická neuroleptika nemají ve srovnání s klasickými tak silný vliv na motorické funkce pacienta. Právě kvůli absenci výrazných extrapyramidových poruch se jejich účinek nazývá atypický, ale mají také celou řadu vedlejších účinků. Jejich užívání vede k poruchám kardiovaskulárního systému, poruchám krevního obrazu, obezitě a dalším metabolickým poruchám. Není vyloučen ani rozvoj motorických poruch. Přesto léčba obvykle začíná neuroleptiky druhé generace.

Studie ukázaly, že atypická neuroleptika, jako je olanzapin, risperidon a amisulpirid, jsou v potlačování pozitivních symptomů, zejména bludně-halucinočního syndromu, ještě účinnější než klasická neuroleptika. Také snižují negativní symptomy a dokonce přispívají k určitému obnovení kognitivních schopností a emocionality.

Olanzapin může být předepsán při těžkém bludně-halucinočním syndromu, zejména v případech, kdy je doprovázen afektivní poruchou, protože lék má silný sedativní účinek. Na pozadí užívání olanzapinu se u pacientů objevuje zvýšená chuť k jídlu, která je doprovázena rychlým přibýváním na váze a je plná odpovídajících komplikací, například ve formě cukrovky. Typické nežádoucí účinky tohoto léku, které se však vyskytují zřídka, se nazývají snížení počtu neutrofilů v krvi (kamikadze buňky, které absorbují bakterie), krátkodobé změny aktivity jaterních transamináz a tardivní dyskineze.

Risperidon má ve srovnání s předchozím lékem střední antipsychotickou aktivitu, která je stále vyšší než u klasických léků. Často se používá k prevenci exacerbací. Nejčastějšími nežádoucími účinky při dlouhodobém užívání jsou hyperprolaktinémie a záchvaty. Bezprostředně po zahájení léčby se může objevit hyperexcitace, nespavost a bolest hlavy, které nakonec odezní. [ 3 ]

Amisulpirid se používá ve vysokých dávkách (0,6-1 g) ke snížení produktivních symptomů. Lék si dobře poradí s tradičně rezistentními stavy - chronickým systematickým deliriem, obsesemi. Statisticky významná účinnost léčby je zaznamenána do konce prvního týdne, relevance bludných prožitků je znatelně snížena do konce druhého až třetího týdne. Antipsychotický účinek amisulpiridu je kombinován s antidepresivními a antideficientními účinky a vedlejší účinky jsou minimální, protože má vysokou selektivitu, selektivně blokuje dopaminergní (D2 a D3) receptory limbického systému a vyrovnává dopaminovou rovnováhu, na rozdíl od dvou výše zmíněných léků, které mají vysokou afinitu k serotonergním receptorům. Nemá také afinitu k cholinergním receptorům, takže anticholinergní účinky: sucho v ústech, rozmazané vidění, zácpa, potíže s polykáním atd. V podstatě při jeho užívání dochází k narušení spánku, objevuje se nadměrná chuť k jídlu, mohou se objevit paradoxní účinky - úzkost, hyperexcitabilita. Amisulpirid, stejně jako jiná neuroleptika, může zvýšit hladinu prolaktinu, což vyvolává rozvoj sexuální dysfunkce.

Typická antipsychotika se také používají při léčbě schizofrenie, zejména paranoidní, protože dobře tlumí bludně-halucinogenní projevy. Často se předepisují v případech, kdy se onemocnění projevuje psychomotorickou agitací a její geneze není dosud jasná. Pokud jsou u konkrétního pacienta účinná a jsou dobře snášena, používají se také ve fázi udržovací terapie. Nedoporučuje se měnit lék bez dostatečného důvodu.

Typická neuroleptika zabraňují relapsu bludně-halucinačního syndromu, ale prakticky nesnižují deficitní změny, nicméně u paranoidní formy onemocnění jsou téměř nepatrné, zejména v počátečních stádiích. Klasické léky také nemají antidepresivní účinek a mohou dokonce vyvolat zvýšenou úzkost, depresivní náladu a projevy negativních symptomů. Z typických neuroleptik jsou flupentixol, zuklopenthixol a haloperidol považovány za nejbezpečnější - nejúčinnější při zastavování deliria a halucinací, ale také způsobují mnoho vedlejších účinků, zejména extrapyramidových, zejména ve vysokých dávkách.

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro předepisování neuroleptik u schizofrenie, s výjimkou těžké fulminantní alergie. Mezi relativní kontraindikace patří těhotenství, dekompenzovaná kardiovaskulární onemocnění, těžké selhání jater a ledvin, hypotenze, prolaktin-dependentní neoplazmy, glaukom, leukopenie, adenom prostaty, akutní léková intoxikace centrálně působícími léky a maligní neuroleptický syndrom.

Vývoj nežádoucích účinků je individuální a závisí na věku pacienta, genetické predispozici k rozvoji určitých onemocnění, přítomnosti souběžných patologií a farmakodynamických charakteristikách konkrétního pacienta.

Neuroleptika mohou způsobovat mnoho vedlejších účinků a téměř třetina pacientů je pociťuje poměrně závažně. [ 4 ]

Nejčastější neurologickou komplikací v důsledku užívání neuroleptik jsou extrapyramidové poruchy. Jsou důvodem neustálého hledání nových léků, protože závažně komplikují průběh tohoto již tak závažného onemocnění a snižují kvalitu života pacienta a jsou také důvodem k odmítnutí terapie. Mohou se projevit jakýmikoli příznaky tohoto spektra poruch: třes v končetinách a v celém těle; svalové křeče a záškuby; výskyt vnitřního a vnějšího motorického neklidu, chaotické, trhavé pohyby, které zapadají do symptomů akatizie, tiků, atetózy, chorey; stereotypie; někdy se rozvíjí celá řada neurologických symptomů - lékový parkinsonismus. Nejzávažnějším projevem tohoto nežádoucího účinku je maligní neuroleptický syndrom. Vznikající komplex motorických poruch je spojen se změnou dopaminergní aktivity mozku, užívání neuroleptik první generace, zejména haloperidolu, často končí rozvojem extrapyramidových komplikací. Užívání novějších léků však také nezaručuje absenci tohoto účinku. Ještě větší riziko jeho vzniku vzniká při kombinaci neuroleptika s antidepresivy, cholinomimetiky, antikonvulzivy, antiarytmiky a dalšími centrálně působícími léky nezbytnými k úlevě od projevů symptomů doprovázejících delirium a halucinace, protože i ty samy o sobě mohou vést ke vzniku motorických poruch. [ 5 ]

Hlavními vedlejšími účinky léků novější generace jsou negativní účinky na kardiovaskulární systém, výraznější vliv na metabolické procesy a hormonální metabolismus, což má za následek obezitu, hyperprolaktinémii, sexuální dysfunkci a rozvoj diabetu.

Průzkumy pacientů ukazují, že mají potíže snášet takové účinky, jako je nadměrná sedace, ztráta síly, letargie, ospalost, zapomnětlivost a potíže s koncentrací.

Ani anticholinergní účinky život nezlepšují - sucho v ústech, problémy se zrakem a vyprazdňováním močového měchýře až po dysurii. Neuroleptika, zejména klozapin, jsou schopna změnit krevní obraz a způsobit další patologické změny v somatice - v návodu k léku je uveden dlouhý seznam možných komplikací. Někdy jsou somatické patologie rozvíjející se během léčby schizofrenie velmi závažné, a přesto se pacienti (podle průzkumů) více obávají vedlejších účinků v oblasti duševních poruch. Agitace, nespavost a úzkost se zmírňují krátkými cykly benzodiazepinů (fenazepam, diazepam).

Vzhledem k vedlejším účinkům léčby a skutečnosti, že terapie by měla být kontinuální a dlouhodobá, je předepisování léku a jeho dávkování nejdůležitějším úkolem a vyžaduje individuální přístup ke každému pacientovi. V současné době nelze schizofrenii zcela vyléčit; hlavním úkolem léčby je dosažení a udržení dlouhodobého stavu terapeutického účinku. V případě častých exacerbací psychóz lze doporučit celoživotní užívání účinného neuroleptika.

V pozorováních výzkumníků se uvádí, že při náhlém spontánním ukončení užívání léku (a to se stává často - bolestivé vedlejší účinky, neochota změnit způsob života a vzdát se špatných návyků atd.), exacerbaci, na sebe ve většině případů nenechá dlouho čekat a dochází během několika následujících týdnů. Proto je při léčbě schizofrenie považováno za velmi důležité formování motivace k dlouhodobé léčbě a dodržování lékařských doporučení.

Používají se různé metody ovlivňování vědomí pacienta – různé metody psychoterapie, neustálá podpora pacienta ze strany rodinných příslušníků, sociálních služeb a zdravotnického personálu, kteří se musí ze všech sil snažit udržet nebo obnovit sociální a pracovní status pacienta.

Bylo zjištěno, že lidé s diagnózou schizofrenie, kteří mají komplexní podporu ze všech možných stran, potřebují neuroleptika méně, zejména při podávání vysokých dávek, než pacienti, jejichž pomoc je omezena pouze na farmakoterapii. Zároveň lze pozorovat i inverzní vztah – ti, kteří dostávají adekvátní farmakoterapii, jsou více nakloněni spolupráci a dodržování omezení, souhlasí s návštěvou psychoterapeuta a neodmítají různé formy pomoci, a proto jsou jejich výsledky léčby vyšší.

Psychoterapie má velký význam pro nastolení compliance, léčbu, rehabilitaci a prevenci exacerbací schizofrenie. Provádí se v různých formách - individuální, rodinné a skupinové. Začíná se co nejdříve, hlavním úkolem je překonat stigmatizaci nebo nálepku schizofrenika. Styl práce s pacientem se schizofrenií je obvykle direktivní, ale lékař by se měl snažit vyhnout zjevnému tlaku na pacienta, aby nevyvolal reakci odmítnutí, úzkosti a strachu. Je nežádoucí měnit psychoterapeuta, se kterým byl navázán důvěryhodný vztah. [ 6 ]

Používají se různé metody práce s pacientem: psychoanalyticky orientovaná, existencionální, klientocentrická, kognitivně behaviorální terapie, hypnoterapie, ergoterapie, zooterapie a jejich kombinace. Spolu se sociální podporou (pomoc se vzděláváním, zaměstnáním, zlepšení bytových podmínek) zajišťuje takový komplexní přístup poměrně vysoké výsledky léčby.