Léčba hypotrofie

Léčba hypotrofie u dětí stupně I se obvykle provádí v ambulantním prostředí a hospitalizují se děti s hypotrofií II. A III. Stupně. Léčba hypotrofie u těchto dětí by měla probíhat komplexním způsobem, tj. Vyváženou podporou výživy a dietní terapií, farmakoterapií, odpovídající péčí a rehabilitací nemocného dítěte.

V roce 2003 odborníci WHO vypracovali a publikovali doporučení týkající se řízení dětí s hypotrofií, které regulují veškeré činnosti pro ošetřování dětí s podvýživou. Identifikovali 10 základních kroků:

• prevence / léčba hypoglykemie;
• prevence / léčba hypotermie;
• prevence / léčba dehydratace;
• Korekce nerovnováhy elektrolytů;
• prevence / léčba infekcí;
• korekce nedostatku mikronutrientů;
• pečlivé zahájení krmení;
• zvyšování hmotnosti a růst;
• poskytování senzorické stimulace a emoční podpory;
• další rehabilitace.

Činnosti se provádějí postupně, s přihlédnutím k závažnosti stavu nemocného dítěte, počínaje korekcí a prevencí život ohrožujících podmínek.

První krok je zaměřen na léčbu a prevenci hypoglykemie a souvisejících možných poruch vědomí u dětí s hypotrofií. Pokud je vědomí není rozdělena, ale úroveň sérové glukózy nižší než 3 mmol / l, je dítě je znázorněn bolus 50 ml 10% glukózy nebo sacharózy roztoku (1 kávová lžička do 3,5 lžíce cukru ve vodě), ústy nebo nazogastrickou sondy. Potom se tyto děti často přivádí - každých 30 minut po dobu 2 hodin ve 25 objemových% objemu běžného jednoho krmení s následným převodem na krmení každé 2 hodiny, aniž by přes noc přerušení. V případě, že dítě je v bezvědomí, v letargie, nebo má hypoglykemické záchvaty, musí zadat intravenózně 10% roztokem glukózy při rychlosti 5 ml / kg. Poté, korekce se provádí zaváděním roztoků glukózy glukózy (50 ml 10% roztoku), nebo sacharóza nasogastrickou a převede do časté krmení každých 30 minut po dobu 2 hodin a potom za 2 hodiny, aniž by přes noc přerušení. Všechny děti s narušenou hladinou glukózy v séru prokázaly, že provádějí antibakteriální terapii s širokospektrálními léky.

Druhým krokem je prevence a léčba hypotermie u dětí s PEN. Pokud rektální teplota dítěte je nižší než 35,5 ° C, pak je nezbytně nutné zahřát: dát teplé oblečení a čepici, zabalit teplé deky, postel nebo dětskou postýlku zahřívá pod sálavé teplo. Takové dítě by mělo být naléhavě krmeno, široké spektrum antibiotik předepsáno a pravidelné sledování sérové glykémie.

Třetím krokem je léčba a prevence dehydratace. Děti s hypotrofií mají výrazné poruchy metabolismu vody a elektrolytů, BCC v nich mohou být nízké i na pozadí edému. Vzhledem k nebezpečí rychlého dekompenzaci stavu a rozvoji akutního srdečního selhání u dětí s podvýživou na rehydratace neměli používat intravenózní cestou, s výjimkou případů hypovolemického šoku a stavy vyžadující intenzivní péči. Typické fyziologické roztoky používané pro regidratatsionnoi léčbě střevních infekcí, a především, v cholera, pro děti s hypotrofie nepoužitelné vzhledem k příliš vysokým obsahem iontů sodíku (90 mmol / l Na ⁺ ) a nedostatečné množství draselných iontů. Při výpadku napájení, použít speciální řešení pro rehydrataci dětí s hypotrofie - ReSoMal (rehydrataci roztok podvýživě), 1 litr, který obsahuje 45 mmol sodíku, 40 mmol draslíkových iontů a hořečnatých iontů 3 mmol,

Pokud dítě s hypotrofie klinickými příznaky vyjádřeny vodnatý průjem nebo dehydrataci, pak se ukazuje, drží regidratatsionnoi terapii orální nebo nasogastrickou roztoku ReSoMal rychlost 5 ml / kg každých 30 minut po dobu 2 hodin. Při následném 4-10 h byl roztok podáván 5 -10 ml / kg za hodinu nahrazením podávání rehydratační roztok pro přivádění směsi nebo mateřské mléko v 4, 6, 8 a 10 hodin. Tyto děti musí být rovněž přiváděn každé 2 hodiny, aniž by přes noc přerušení. Měly by provádět průběžné sledování stavu. Každých 30 minut po dobu 2 hodin, a poté by měla být posouzena každou hodinu po dobu 12 hodin, srdeční frekvence a frekvence dýchání a objem močení, stolice a zvracení.

Čtvrtý krok je zaměřen na korekci nerovnováhy elektrolytů u dětí s hypotrofií. Jak bylo uvedeno výše, u dětí s těžkou hypotrofií je charakteristický přebytek sodíku v těle, i když je sérová hladina sodíku snížena. Nedostatek iontů draslíku a hořčíku vyžaduje korekci během prvních 2 týdnů. Edém v hypotrofii je také spojen s nerovnováhou elektrolytů. Léčba hypotrofie by neměla užívat diuretika, protože to může jen zhoršit stávající poruchy a způsobit hypovolemický šok. Je nezbytné zajistit dostatečné množství základních minerálů v těle dítěte. Doporučuje se používat draslík v dávce 3-4 mmol / kg denně, hořčík - 0,4-0,6 mmol / kg denně. Potraviny pro děti s hypotrofií by měly být připraveny bez soli, pro rehydrataci používejte pouze roztok ReSoMal. Pro korekci abnormalit elektrolytů pomocí speciálního elektrolyzéru minerální roztok, obsahující (v 2,5 I), 224 g chloridu draselného, 81 g citranu draselného, 76 g chloridu hořečnatého, 8,2 g octanu zinečnatého, 1,4 g mědi sulfata, 0,028 g selenátu sodného, 0,012 g jodidu draselného, vztaženo na 20 ml tohoto roztoku na 1 litr potraviny.

Pátým krokem je včasná léčba a prevence infekčních komplikací u dětí s hypotrofií a sekundární kombinovanou imunodeficiencí.

Šestý krok se používá k nápravě deficitu mikronutrientu, který je charakteristický pro jakoukoliv formu hypotrofie. Při tomto kroku je zapotřebí extrémně vyvážený přístup. Přes vysokou frekvenci anémie, léčba hypotrofie nevyžaduje použití přípravků na bázi železa v raných stádiích ošetřovatelství. Korekce Sideropenia se provádí pouze po stabilizaci, bez známek infekce gastrointestinálního traktu po zotavení základních funkcí, chuti k jídlu a přírůstku tělesné hmotnosti u příjmu, tj ne dříve než 2 týdny od začátku léčby. V opačném případě může tato terapie významně zvýšit závažnost onemocnění a zhoršit prognózu, když infekce stratifikuje. Chcete-li nedostatek stopových prvků musí zajistit dodávku železa v dávce 3 mg / kg za den, zinek - 2 mg / kg za den, měď - 0,3 mg / kg na den, a kyselina listová (první den - 5 mg, a pak se - 1 mg / den) s následným jmenováním multivitaminových přípravků s přihlédnutím k individuální toleranci. Je možné předepsat jednotlivé vitamínové přípravky:

• kyseliny askorbové ve formě 5% roztoku intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 ml (50-100 mg) 5-7krát denně v adaptační fázi při II-III stupni hypotrofie nebo uvnitř 50-100 mg 1-2krát denně během 3-4 týdnů ve fázi oprav;
• vitamin E - uvnitř 5 mg / kg denně ve 2 dávkách odpoledne po dobu 3-4 týdnů ve fázi adaptace a opravy;
• pantotenát vápenatý - uvnitř o 0,05-0,1 g 2krát denně po dobu 3-4 týdnů ve fázi oprav a zvýšené výživy;
• pyridoxin - uvnitř o 10-20 mg 1 den denně do 8 hodin po dobu 3-4 týdnů ve fázi adaptace a opravy;
• retinol - uvnitř pro 1000-5000 jednotek v 2 receptech odpoledne po dobu 3-4 týdnů ve fázi oprav a vylepšené výživy.

Sedmý a osmý krok zahrnují vyváženou stravu s přihlédnutím k závažnosti onemocnění, poškození funkce gastrointestinálního traktu a toleranci jídla. Léčba závažné hypotrofie často vyžaduje intenzivní terapii, stupeň narušení metabolických procesů a funkce trávicího systému jsou tak velké, že konvenční dietní terapie nemůže výrazně zlepšit svůj stav. Proto v závažných formách podvýživy je indikována komplexní nutriční podpora s enterální i parenterální výživou.

Parenterální výživa počátečního období by se měla provádět postupně za použití výhradně aminokyselinových přípravků a koncentrovaných roztoků glukózy. Tukové emulze s podvýživou přidá k parenterální výživě programu až po 5-7 dnech léčby vzhledem k jejich nedostatečné absorpci a vysokého rizika vedlejších účinků a komplikací. Aby se zabránilo riziku závažných metabolických komplikací, jako je například „pokračoval moc“ syndrom a hyperalimentace ( «refeeding syndrom») musí být vyvážená a minimální parenterální výživa u PEM. ‚Restartoval výkon„syndrom - komplexní patofyziologické a metabolické poruchy, způsobené sekvenční vyčerpání, přesycení, a posun narušen reakcí fosfor, draslík, hořčík, sodík a metabolismus vody a sacharidů a polyhypovitaminosis. Důsledky tohoto syndromu jsou někdy smrtelné.

Léčba závažné podvýživy se provádí za použití kontinuální enterální trubice krmení: souvislé pomalé proudění živin v trávicím traktu (žaludek, duodenum, jejunum) s jejich optimálního využití, a to i přes patologického procesu. Rychlost živného směsi vstupující do gastrointestinální trakt by neměla překročit 3 ml / min, kalorický zatížení - ne více než 1 kcal / ml a osmolaritu - nižší než 350 mOsm / l. Je nutné použít specializované produkty. Nejvíce oprávněné použít směsi založené na hluboké mléčný proteinový hydrolyzát, které maximalizují vstřebávání živin ve významné inhibici trávení a sací schopnost zažívacím traktu. Dalším požadavkem je, že směsi pro děti s těžkou podvýživou, - nepřítomnosti nebo nízkým obsahem laktózy, protože tyto děti mají výraznou disaccharidase nedostatek. Při provádění kontinuálního podávání enterální trubice musí být v souladu se všemi aseptické a, pokud je to nutné - k zajištění sterility nutriční formulace, které je možné pouze při použití hotových kapalných směsí živin. Vzhledem k tomu, spotřeba energie na trávení a vstřebávání živin je mnohem nižší než v bolu směsi živin, maximální výkon pohled odůvodněné. Tento typ diety terapie zlepšuje trávicí dutinu, a postupný nárůst v sacím výkonem střevech. Kontinuální podávání enterální trubice normalizuje motilitu horní části gastrointestinálního traktu. Proteinová složka (samostatně nebo polymer poloviny dietních) Strava v takové moduluje kyselina-sekreční funkci žaludku a udržuje adekvátní exokrinní funkce pankreatu a sekreci holitsistokinina poskytuje normální pohyblivost biliárního systému a zabraňuje vzniku komplikací, jako je biliární kalu a žlučové kameny. Protein vstupuje do jejuna, moduluje sekreci chymotrypsin a lipázy. Doba trvání konstantní podávání enterální trubice se pohybuje v rozmezí od několika dnů do několika týdnů v závislosti na závažnosti zhoršené tolerance potravy (anorexie a zvracení). Postupně se zvyšuje kalorický obsah potraviny a změnou jeho složení, takže přechod na bolus směsi živin na 5-7 jedné denní podávání s konstantní sondou krmení v noci. Po dosažení objemu denních krmení krmení kontinuální trubice 50-70% zcela převrátil.

Léčba mírné a mírné až středně závažné hypotrofie se provádí pomocí tradiční dietní terapie založené na principu omlazení jídla a postupné změně stravy s přidělením:

• fáze adaptivní, opatrné, minimální výživy;
• fáze opravy (střednědobé) výživy;
• fáze optimální nebo zvýšené výživy.

V době stanovení tolerance k jídlu je dítě přizpůsobeno požadovanému objemu a koriguje metabolismus vody a minerálů a bílkovin. Během doby opravy se koriguje metabolismus bílkovin, tuků a uhlohydrátů a během období zvýšené výživy se zvyšuje energetické zatížení. Pokud dojde k hypotrofii, sníží se počáteční období léčby objem a zvýší se frekvence podávání. Požadovaný denní objem potravy u dítěte s hypotrofií je 200 ml / kg nebo 1/5 jeho skutečné tělesné hmotnosti. Objem kapaliny je omezen na 130 ml / kg za den a pro těžký edém - 100 ml / kg denně.

Doporučený krmný režim pro hypotrofii ve fázi "pečlivé výživy" (WHO, 2003)

Den	Frekvence	Jediný objem, ml / kg	Denní objem, ml / kg denně
1-2	Po 2 hodinách	11	130
3-5	Po 3 hodinách	16	130
6-7 +	Po 4 hodinách	22	130

Při prvním stupni hypotrofie trvá adaptační doba obvykle 2-3 dny. V první den jsou předepsány 2/3 požadovaného denního množství jídla. V době zjištění tolerance k jídlu se jeho objem postupně zvyšuje. Když je předepsán potřebný denní objem jídla, zvýší se výživa. Současně se počet bílkovin, tuků a sacharidů vypočítává podle hmotnosti těla (můžeme vypočítat množství tuku na průměrnou tělesnou hmotnost mezi skutečnou hmotností a potřebným množstvím tuku). Při II. Stupni hypotrofie je v první den předepsáno 1 / 2-2 / 3 požadovaného denního objemu potravy. Chybějící objem jídla je doplněn příjmem rehydratačních roztoků. Adaptační období končí, když je dosažen požadovaný denní objem potravy.

V prvním týdnu přechodného období se množství bílkovin a sacharidů vypočítá na hmotě odpovídající skutečné tělesné hmotnosti pacienta plus 5% hmotnostních tuků - na skutečnou hmotnost. Ve druhém týdnu se množství bílkovin a uhlohydrátů vypočte na skutečné hmotnosti plus 10%, tuky - na skutečné hmotnosti. Ve třetím týdnu frekvence krmení odpovídá věku, množství bílkovin a sacharidů se počítá na skutečné hmotnosti plus 15%, tuky - na skutečné hmotnosti. Ve čtvrtém týdnu se množství bílkovin a sacharidů vypočte přibližně na základě tělesné hmotnosti, tuku - na skutečnou hmotnost.

Během období zvýšené výživy se obsah bílkovin a sacharidů postupně zvyšuje, jejich počet začíná počítat s hmotností, množstvím tuků - s průměrnou hmotností mezi skutečnou a požadovanou. Současně zátěž energie a bílkovin na skutečnou tělesnou hmotnost překračuje zatížení u zdravých dětí. To je způsobeno výrazným zvýšením spotřeby energie u dětí během rekonvalescence v hypotrofii. V budoucnu se dieta dítěte přiblíží normálním parametrům tím, že rozšiřuje nabídku výrobků, zvyšuje denní příjem jídla a snižuje počet krmení. Změna složení použitých směsí, zvýšení obsahu kalorií a obsahu základních živin. Během intenzivní výživy se používají hyperkalorické směsi živin. Korekce příjmu bílkovin se provádí tvarohem, proteinovými moduly; konzumace tukových tukových modulových směsí, smetany, zeleniny nebo másla; spotřeba sacharidů - cukrový sirup, kaše (podle věku).

Přibližné složení mléka * (WHO, 2003)

	F-75 (spuštění)	F-100 (později)	F-135 (později)
Energie, kcal / 100 ml	75	100	135
Protein, g / 100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktóza, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Podíl energie bílkovin,%	5	12.	10
Podíl tukové energie,%	36	53	57
Osmolarita, MOSMOL / L	413	419	508

* Pro chudé rozvojové země.

Množství krmení by mělo být postupně zvyšováno za přísné kontroly stavu dítěte (pulzní a respirační frekvence). Pokud se po dobu 2 následujících po dobu 4 hodin krmení dechová frekvence se zvyšuje o 5 minut, a tepová frekvence se zvýšila o 25 nebo více za m, objem krmení se sníží, a následné zvýšení objemu jednoho krmení pomalu (16 ml / kg pro napájení - 24 h , pak 19 ml / kg pro krmení - 24 hodin, pak 22 ml / kg pro krmení - 48 hodin a následné zvýšení každého následného krmení o 10 ml). S dobrou snášenlivostí v kroku napájecí zdroje poskytují vysoce kalorické (150-220 kcal / kg za den), s vysokým obsahem živin, nicméně, množství proteinu není vyšší než 5 g / kg za den, tuku - 6,5 g / kg za den, sacharidy - 14-16 g / kg za den. Průměrná délka zdokonalené stravy je 1,5-2 měsíců.

Hlavním indikátorem přiměřenosti dietní terapie je přírůstek hmotnosti. Dobré zvýšení je považováno za více než 10 g / kg denně, střední - 5 - 10 g / kg za den a nízké - méně než 5 g / kg za den. Možné příčiny špatného přírůstku hmotnosti:

• nesprávná strava (žádné noční krmení, nesprávný výpočet výkonu nebo bez tělesné hmotnosti, frekvence nebo omezení výkonu objem nesrovnalosti příprava živných směsí, bez korekce v hrudní nebo běžné stravy, nedostatkem péče o dítě);
• nedostatek specifických živin, vitamíny;
• současný infekční proces;
• duševní problémy (ruminace, zvracení, nedostatek motivace, duševní onemocnění).

Devátý krok poskytuje senzorickou stimulaci a emocionální podporu. Děti s hypotrofií potřebují jemnou, láskyplnou péči, láskyplnou komunikaci rodičů s dítětem, masáž, léčebnou gymnastiku, pravidelné vodní procedury a vycházky venku. Děti by měly být hrány nejméně 15-30 minut denně. Nejoptimálnější teplota vzduchu pro děti s hypotrofií je 24-26 ° C s relativní vlhkostí 60-70%.

Desátý krok zajišťuje dlouhodobou rehabilitaci, včetně:

• potraviny dostatečné ve frekvenci a objemu, které jsou vhodné pro obsah kalorií a obsah základních živin;
• dobrá péče, smyslová a emoční podpora;
• pravidelné lékařské prohlídky;
• adekvátní imunoprofylaxe;
• vitamínové a minerální korekce.

Farmakoterapie úzce souvisí s dietní korekcí. Náhradní terapie je předepsána všem dětem s hypotrofií. Složení této terapie zahrnuje enzymy, nejoptimálnější mikroskopické a mikrokapsulované formy pankreatinu. Enzymové přípravky jsou dlouhodobě předepsány při výpočtu 1000 U / kg denně lipázy ve 3 jídlech během jídel nebo v základních pokrmech. Předpokladem pro léčbu hypotrofie je určení vitamínových a mikroelementových přípravků (krok 6). Ve fázi přizpůsobování, a také v dalších fázích s nízkou tolerancí k potravě nebo v nepřítomnosti zvýšení tělesné hmotnosti v oprávněných označení inzulín v množství 1 až 5 g jednotek v kombinaci s intravenózním podání koncentrovaných roztoků glukózy. Ve fázi obnovení metabolismu s konstantním zvýšením tělesné hmotnosti pro jeho fixaci a určitou stimulací je indikováno jmenování dalších léků s anabolickým účinkem:

• inosin - uvnitř před jídlem v dávce 10 mg / kg denně ve 2 dávkách odpoledne po dobu 3-5 týdnů;
• kyselina orotová, draselné soli - dovnitř, aby se potraviny 10 mg / kg za den ve 2 hodiny odpoledne po dobu 3-5 týdnů, ve fázi napájení s uspokojivým tolerancí do potravin (nebo u pacientů, kteří dostávali enzymových přípravků), s navýšením špatnou tělesná hmotnost;
• levocarnitine - 20% roztok v 30 minut před jídlem až 5 kapek (předčasně narozených dětí), 10 kapek (děti do jednoho roku) a 14 kapek (pro děti od 1 do 6 let), 3 x denně po dobu 4 týdnů;
• nebo cyproheptadin uvnitř v dávce 0,4 mg / kg 1 denně za 20 až 21 hodin po dobu 2 týdnů.

Léčba hypotrofie vyjádřený nedostatek tělesné hmotnosti a růstu na substituci na pozadí (báze) terapie vitamíny a enzymy (v případě kostní věk zpoždění pasu), musí být přiloženo na jmenování nandrolon intramuskulárně s 0,5 mg / kg, 1 krát za měsíc po dobu 3-6 měsíců .