Léčba hypotrofie

Léčba hypotrofie u dětí prvního stupně se obvykle provádí ambulantně a u dětí s hypotrofií druhého a třetího stupně v nemocnici. Léčba hypotrofie u těchto dětí musí být prováděna komplexně, tj. musí zahrnovat vyváženou nutriční podporu a dietní terapii, farmakoterapii, adekvátní péči a rehabilitaci nemocného dítěte.

V roce 2003 experti WHO vypracovali a publikovali doporučení pro léčbu dětí s podvýživou, která upravovala veškerá opatření pro péči o děti s podvýživou. Stanovili 10 hlavních kroků:

• prevence/léčba hypoglykémie;
• prevence/léčba hypotermie;
• prevence/léčba dehydratace;
• korekce elektrolytové nerovnováhy;
• prevence/léčba infekce;
• korekce nedostatku mikroživin;
• opatrný začátek krmení;
• zajištění přírůstku hmotnosti a růstu;
• poskytování senzorické stimulace a emoční podpory;
• další rehabilitaci.

Činnosti se provádějí postupně s přihlédnutím k závažnosti stavu nemocného dítěte, počínaje korekcí a prevencí život ohrožujících stavů.

Prvním krokem je léčba a prevence hypoglykémie a s ní spojených možných poruch vědomí u dětí s hypotrofií. Pokud vědomí není narušeno, ale hladina glukózy v krevním séru je nižší než 3 mmol/l, je dítěti indikováno bolusové podání 50 ml 10% roztoku glukózy nebo sacharózy (1 čajová lžička cukru na 3,5 polévkové lžíce vody) perorálně nebo nasogastrickou sondou. Poté jsou tyto děti krmeny často - každých 30 minut po dobu 2 hodin v objemu 25 % objemu běžného jednorázového krmení, s následným převodem na krmení každé 2 hodiny bez noční přestávky. Pokud je dítě v bezvědomí, letargické nebo má hypoglykemické křeče, je třeba mu podat 10% roztok glukózy intravenózně rychlostí 5 ml/kg. Poté se glykémie koriguje podáním roztoků glukózy (50 ml 10% roztoku) nebo sacharózy nasogastrickou sondou a přechodem na časté krmení každých 30 minut po dobu 2 hodin a poté každé 2 hodiny bez noční přestávky. Všem dětem s abnormálními hladinami glukózy v séru se doporučuje podstoupit antibakteriální léčbu širokospektrými léky.

Druhým krokem je prevence a léčba hypotermie u dětí s BEM. Pokud je rektální teplota dítěte nižší než 35,5 °C, je nutné ho okamžitě zahřát: obléknout do teplého oblečení a čepice, zabalit do teplé deky, umístit do vyhřívané postýlky nebo pod zdroj sálavého tepla. Takové dítě je nutné ihned nakrmit, předepsat širokospektrální antibiotikum a pravidelně sledovat sérovou glykémii.

Třetím krokem je léčba a prevence dehydratace. Děti s hypotrofií mají výrazné poruchy metabolismu vody a elektrolytů, jejich BCC může být nízký i na pozadí otoků. Vzhledem k riziku rychlé dekompenzace stavu a rozvoje akutního srdečního selhání u dětí s hypotrofií by se intravenózní cesta neměla používat k rehydrataci, s výjimkou případů hypovolemického šoku a stavů vyžadujících intenzivní péči. Standardní fyziologické roztoky používané k rehydratační terapii střevních infekcí a především cholery se u dětí s hypotrofií nepoužívají kvůli příliš vysokému obsahu sodných iontů (90 mmol/l Na ⁺ ) a nedostatečnému množství draselných iontů. V případě podvýživy by se měl použít speciální roztok pro rehydrataci dětí s hypotrofií - ReSoMal (Rehydratační roztok pro podvýživu), jehož 1 litr obsahuje 45 mmol sodných iontů, 40 mmol draselných iontů a 3 mmol hořečnatých iontů.

Pokud má dítě s hypotrofií klinicky vyjádřené známky dehydratace nebo vodnatého průjmu, je mu předepsána rehydratační terapie perorálně nebo nasogastrickou sondou s roztokem ReSoMal v dávce 5 ml/kg každých 30 minut po dobu 2 hodin. V následujících 4–10 hodinách se roztok podává v dávce 5–10 ml/kg za hodinu, přičemž podávání rehydratačního roztoku se nahrazuje výživou nebo mateřským mlékem ve 4, 6, 8 a 10 hodin ráno. Takové děti je také třeba krmit každé 2 hodiny bez noční přestávky. Jejich stav by měl být neustále sledován. Každých 30 minut po dobu 2 hodin a poté každou hodinu po dobu 12 hodin by měl být hodnocen puls a dechová frekvence, frekvence a objem močení, stolice a zvracení.

Čtvrtý krok je zaměřen na úpravu elektrolytové nerovnováhy u dětí s hypotrofií. Jak již bylo zmíněno výše, děti s těžkou hypotrofií se vyznačují nadbytkem sodíku v těle, a to i v případě, že je hladina sodíku v séru snížena. Nedostatek draslíkových a hořečnatých iontů vyžaduje korekci během prvních 2 týdnů. S elektrolytovou nerovnováhou je spojen i edém u hypotrofie. Léčba hypotrofie by neměla používat diuretika, protože to může pouze zhoršit stávající poruchy a způsobit hypovolemický šok. Je nutné zajistit pravidelný příjem esenciálních minerálů v dostatečném množství do organismu dítěte. Doporučuje se užívat draslík v dávce 3-4 mmol/kg denně, hořčík - 0,4-0,6 mmol/kg denně. Strava pro děti s hypotrofií by měla být připravována bez soli, k rehydrataci se používá pouze roztok ReSoMal. K nápravě poruch elektrolytové rovnováhy se používá speciální elektrolyt-minerální roztok, který obsahuje (ve 2,5 l) 224 g chloridu draselného, 81 g citrátu draselného, 76 g chloridu hořečnatého, 8,2 g octanu zinečnatého, 1,4 g síranu měďnatého, 0,028 g seleničnanu sodného, 0,012 g jodidu draselného, v poměru 20 ml tohoto roztoku na 1 l krmiva.

Pátým krokem je včasná léčba a prevence infekčních komplikací u dětí s podvýživou a sekundární kombinovanou imunodeficiencí.

Šestý krok slouží k nápravě deficitu mikroživin, který je typický pro jakoukoli formu hypotrofie. Tento krok vyžaduje velmi vyvážený přístup. Navzdory poměrně vysokému výskytu anémie nevyžaduje léčba hypotrofie užívání přípravků železa v raných fázích ošetřování. Sideropenie se koriguje až po stabilizaci stavu, při absenci známek infekčního procesu, po obnovení hlavních funkcí gastrointestinálního traktu, chuti k jídlu a stabilního přírůstku hmotnosti, tj. ne dříve než 2 týdny po zahájení terapie. V opačném případě může tato terapie významně zvýšit závažnost stavu a zhoršit prognózu, pokud se superponuje infekce. Pro nápravu deficitu mikroživin je nutné zajistit příjem železa v dávce 3 mg/kg denně, zinku - 2 mg/kg denně, mědi - 0,3 mg/kg denně, kyseliny listové (první den - 5 mg a poté - 1 mg/den) s následným předepsáním multivitaminových přípravků s ohledem na individuální toleranci. Je možné předepsat jednotlivé vitamínové přípravky:

• kyselina askorbová ve formě 5% roztoku intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 ml (50-100 mg) 5-7krát denně během adaptační fáze u hypotrofie II.-III. stupně nebo perorálně 50-100 mg 1-2krát denně po dobu 3-4 týdnů během reparační fáze;
• vitamín E - perorálně 5 mg/kg denně ve 2 dávkách odpoledne po dobu 3-4 týdnů během adaptační a reparační fáze;
• pantothenát vápenatý - perorálně 0,05-0,1 g 2krát denně po dobu 3-4 týdnů během fáze reparace a vylepšené výživy;
• pyridoxin - perorálně 10-20 mg jednou denně před 8. hodinou ranní po dobu 3-4 týdnů během adaptační a reparační fáze;
• retinol - perorálně 1000-5000 IU ve 2 dávkách odpoledne po dobu 3-4 týdnů během fáze reparace a zesílené výživy.

Sedmý a osmý krok zahrnují vyváženou dietní terapii s ohledem na závažnost stavu, zhoršenou funkci gastrointestinálního traktu a toleranci potravy. Léčba těžké hypotrofie často vyžaduje intenzivní terapii, stupeň poruchy metabolických procesů a funkcí trávicího systému je tak velký, že konvenční dietní terapie není schopna jejich stav významně zlepšit. Proto je u těžkých forem hypotrofie indikována komplexní nutriční podpora s využitím enterální i parenterální výživy.

Parenterální výživa v počátečním období by měla být prováděna postupně pouze s použitím aminokyselinových přípravků a koncentrovaných roztoků glukózy. Tukové emulze u hypotrofie se do parenterálních nutričních programů přidávají až po 5-7 dnech od zahájení terapie z důvodu jejich nedostatečného vstřebávání a vysokého rizika vzniku nežádoucích účinků a komplikací. Aby se předešlo riziku vzniku závažných metabolických komplikací, jako je syndrom hyperalimentace a „refeeding syndrom“ , je v případě PEM nutná vyvážená a minimální parenterální výživa. „Refeeding syndrom“ je komplex patofyziologických a metabolických poruch způsobených postupným vyčerpáním, přesycením, posunem a narušenou interakcí metabolismu fosforu, draslíku, hořčíku, vody a sodíku a sacharidů, jakož i polyhypovitaminózou. Důsledky tohoto syndromu jsou někdy fatální.

Léčba těžké hypotrofie se provádí pomocí kontinuální enterální sondové výživy: kontinuální pomalý tok živin do gastrointestinálního traktu (žaludek, dvanáctník, jejunum) s jejich optimálním využitím, a to i přes patologický proces. Rychlost toku nutriční směsi do gastrointestinálního traktu by neměla překročit 3 ml/min, kalorická zátěž - ne více než 1 kcal/ml a osmolarita - ne více než 350 mosmol/l. Je nutné používat specializované přípravky. Nejvíce opodstatněné je použití směsí na bázi hlubokého hydrolyzátu mléčné bílkoviny, které zajišťují maximální vstřebávání živin za podmínek výrazného útlumu trávicí a absorpční kapacity trávicího traktu. Dalším požadavkem na směsi pro děti s těžkou hypotrofií je absence nebo nízký obsah laktózy, protože tyto děti mají těžký deficit disacharidázy. Při provádění kontinuální enterální sondové výživy je nutné dodržovat všechna pravidla asepse a v případě potřeby zajistit sterilitu nutriční směsi, což je možné pouze při použití hotových tekutých nutričních směsí. Vzhledem k tomu, že energetický výdej na trávení a vstřebávání živin je mnohem nižší než při bolusovém podávání nutriční směsi, je tento typ výživy nejvíce opodstatněný. Tento typ dietní terapie zlepšuje trávení v dutinách a postupně zvyšuje absorpční kapacitu střeva. Kontinuální enterální sondová výživa normalizuje motilitu horní části gastrointestinálního traktu. Bílkovinná složka (bez ohledu na semielementární nebo polymerní dietu) v takové výživě moduluje sekreční a kyselinotvornou funkci žaludku, udržuje adekvátní exokrinní funkci slinivky břišní a sekreci cholecystokininu, zajišťuje normální motilitu žlučových cest a zabraňuje vzniku komplikací, jako je biliární kal a cholelitiáza. Bílkoviny vstupující do jejuna modulují sekreci chymotrypsinu a lipázy. Délka trvání kontinuální enterální sondové výživy se pohybuje od několika dnů do několika týdnů v závislosti na závažnosti zhoršené tolerance potravy (anorexie a zvracení). Postupným zvyšováním kalorického obsahu potravy a změnou jejího složení se přechází na bolusové podávání nutriční směsi s krmením 5-7krát denně a kontinuální sondovou výživou v noci. Jakmile objem denního krmení dosáhne 50–70 %, kontinuální krmení sondou se zcela ukončí.

Léčba středně těžké a mírné hypotrofie se provádí tradiční dietoterapií založenou na principu omlazení potravinami a postupné změně stravy s přidělením:

• fáze adaptace, opatrnost, minimální výživa;
• fáze reparativní (mezilehlé) výživy;
• fáze optimální nebo vylepšené výživy.

Během období stanovení tolerance na potravu se dítě adaptuje na požadovaný objem a koriguje se metabolismus vody, minerálů a bílkovin. Během reparačního období se koriguje metabolismus bílkovin, tuků a sacharidů a během období zesílené výživy se zvyšuje energetická zátěž. Pokud se jedná o hypotrofii, pak se v počátečních obdobích léčby objem snižuje a zvyšuje se frekvence krmení. Požadovaný denní objem potravy pro dítě s hypotrofií je 200 ml/kg, neboli 1/5 jeho skutečné tělesné hmotnosti. Objem tekutin je omezen na 130 ml/kg za den a v případě těžkého otoku - 100 ml/kg za den.

Doporučený krmný režim pro podvýživu ve fázi „Opatrného krmení“ (WHO, 2003)

Den	Frekvence	Jednotlivý objem, ml/kg	Denní objem, ml/kg za den
1–2	Za 2 hodiny	11	130
3–5	Za 3 hodiny	16	130
6-7+	Za 4 hodiny	22	130

U prvního stupně hypotrofie trvá adaptační období obvykle 2–3 dny. První den se předepisují 2/3 požadovaného denního objemu potravy. Během období stanovení tolerance potravy se její objem postupně zvyšuje. Po dosažení požadovaného denního objemu potravy se předepisuje zesílená výživa. V tomto případě se množství bílkovin, tuků a sacharidů vypočítává na základě požadované tělesné hmotnosti (předpokládejme, že množství tuku se vypočítává na základě průměrné tělesné hmotnosti mezi skutečnou a požadovanou hmotností). U druhého stupně hypotrofie se první den předepisuje 1/2–2/3 požadovaného denního objemu potravy. Chybějící objem potravy se doplňuje perorálním podáváním rehydratačních roztoků. Adaptační období končí dosažením požadovaného denního objemu potravy.

V prvním týdnu přechodného období se množství bílkovin a sacharidů vypočítává na základě hmotnosti odpovídající skutečné tělesné hmotnosti pacienta plus 5 % z ní a tuků ze skutečné hmotnosti. Ve druhém týdnu se množství bílkovin a sacharidů vypočítává na základě skutečné hmotnosti plus 10 % z ní a tuků ze skutečné hmotnosti. Ve třetím týdnu frekvence krmení odpovídá věku, množství bílkovin a sacharidů se vypočítává na základě skutečné hmotnosti plus 15 % z ní a tuků ze skutečné hmotnosti. Ve čtvrtém týdnu se množství bílkovin a sacharidů vypočítává přibližně na základě očekávané tělesné hmotnosti a tuků ze skutečné hmotnosti.

Během období zvýšené výživy se obsah bílkovin a sacharidů postupně zvyšuje, jejich množství se vypočítává na základě očekávané hmotnosti, množství tuků - na základě průměrné hmotnosti mezi skutečnou a očekávanou. V tomto případě energetická a bílkovinná zátěž skutečné tělesné hmotnosti převyšuje zátěž u zdravých dětí. To je způsobeno výrazným zvýšením energetických nákladů u dětí během období rekonvalescence s hypotrofií. V budoucnu se strava dítěte přibližuje normálním parametrům rozšířením sortimentu produktů, zvýšením denního objemu konzumované potravy a snížením počtu krmení. Mění se složení používaných směsí, zvyšuje se kalorický obsah a obsah esenciálních živin. Během období zvýšené výživy se používají hyperkalorické nutriční směsi. Příjem bílkovin se koriguje tvarohem, bílkovinnými moduly; příjem tuků - směsmi tukových modulů, smetanou, rostlinným nebo máslem; příjem sacharidů - cukrovým sirupem, kašemi (podle věku).

Přibližné složení kojenecké výživy* (WHO, 2003)

	F-75 (start)	F-100 (následující)	F-135 (pokračování)
Energie, kcal/100 ml	75	100	135
Bílkoviny, g/100 ml	0,9	2,9	3.3
Laktóza, g/100 ml	1.3	4.2	4,8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7,7
Na, mmol/100 ml	0,6	1,9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Energetický obsah bílkovin, %	5	12	10
Podíl energie z tuků, %	36	53	57
Osmolarita, mosmol/l	413	419	508

* Pro chudé rozvojové země.

Objem krmení by měl být zvyšován postupně za přísného sledování stavu dítěte (puls a dechová frekvence). Pokud se během následujících 2 4hodinových krmení dechová frekvence zvýší o 5 tepů za minutu a tepová frekvence se zvýší o 25 nebo více za minutu, pak se objem krmení sníží a následné zvyšování objemu jednorázového krmení se zpomalí (16 ml/kg na krmení - 24 hodin, poté 19 ml/kg na krmení - 24 hodin, poté 22 ml/kg na krmení - 48 hodin, poté se každé další krmení zvyšuje o 10 ml). Pokud je dobře snášena, ve fázi zvýšené výživy je zajištěna vysokokalorická výživa (150-220 kcal/kg za den) se zvýšeným obsahem živin, ale množství bílkovin nepřesahuje 5 g/kg za den, tuků - 6,5 g/kg za den, sacharidů - 14-16 g/kg za den. Průměrná doba trvání fáze zvýšené výživy je 1,5-2 měsíce.

Hlavním ukazatelem dostatečnosti dietní terapie je přírůstek hmotnosti. Dobrý přírůstek je nad 10 g/kg za den, průměrný přírůstek je 5–10 g/kg za den a nízký přírůstek je menší než 5 g/kg za den. Možné příčiny špatného přírůstku hmotnosti:

• nedostatečná výživa (nedostatek nočních krmení, nesprávný výpočet výživy nebo bez zohlednění přírůstku hmotnosti, omezení frekvence nebo objemu krmení, nedodržování pravidel pro přípravu nutričních směsí, nedostatečná korekce během kojení nebo pravidelného krmení, nedostatečná péče o dítě);
• nedostatek specifických živin, vitamínů;
• probíhající infekční proces;
• duševní problémy (přežvykování, zvracení, nedostatek motivace, duševní onemocnění).

Devátý krok zahrnuje senzorickou stimulaci a emocionální podporu. Děti s hypotrofií potřebují něžnou, láskyplnou péči, láskyplnou komunikaci mezi rodiči a dítětem, masáže, terapeutická cvičení, pravidelné vodní procedury a procházky na čerstvém vzduchu. S dětmi je třeba si hrát alespoň 15–30 minut denně. Nejoptimálnější teplota vzduchu pro děti s hypotrofií je 24–26 °C s relativní vlhkostí 60–70 %.

Desátý krok zahrnuje dlouhodobou rehabilitaci, včetně:

• výživa, která je dostatečná co do frekvence a objemu, adekvátní z hlediska kalorií a obsahu esenciálních živin;
• dobrá péče, senzorická a emocionální podpora;
• pravidelné lékařské prohlídky;
• adekvátní imunoprofilaxe;
• korekce vitamínů a minerálů.

Farmakoterapie úzce souvisí s dietní korekcí. Všem dětem s hypotrofií je předepsána substituční terapie. Tato terapie zahrnuje enzymy, nejoptimálnější jsou mikrosférické a mikroenkapsulované formy pankreatinu. Enzymatické přípravky se předepisují dlouhodobě v dávce 1000 U/kg lipázy denně ve 3 dávkách během jídla nebo během hlavních jídel. Povinnou podmínkou pro léčbu hypotrofie je předepisování vitamínových a mikroelementárních přípravků (krok 6). V adaptační fázi, stejně jako v dalších fázích s nízkou tolerancí potravin nebo při absenci přírůstku hmotnosti, je opodstatněné předepisovat inzulin v dávce 1 U na 5 g v kombinaci s intravenózním podáním koncentrovaných roztoků glukózy. Ve fázi metabolické obnovy, s neustálým nárůstem tělesné hmotnosti, pro její konsolidaci a určitou stimulaci je indikováno předepisování dalších léků s anabolickým účinkem:

• inosin - perorálně před jídlem, 10 mg/kg denně ve 2 dávkách odpoledne po dobu 3-5 týdnů;
• kyselina orotová, draselná sůl - perorálně před jídlem, 10 mg/kg denně ve 2 dávkách odpoledne po dobu 3-5 týdnů během fáze zesílené výživy s uspokojivou tolerancí potravy (nebo při užívání enzymatických přípravků), se špatným přírůstkem hmotnosti;
• levokarnitin - 20% roztok perorálně 30 minut před jídlem, 5 kapek (pro předčasně narozené děti), 10 kapek (pro děti do jednoho roku), 14 kapek (pro děti od 1 roku do 6 let) 3krát denně po dobu 4 týdnů;
• nebo cyproheptadin perorálně v dávce 0,4 mg/kg jednou denně ve 20.00–21.00 po dobu 2 týdnů.

Léčba hypotrofie s výrazným deficitem tělesné hmotnosti a výšky na pozadí substituční (základní) terapie vitamíny a enzymy (v případě zpoždění kostního věku od věku pasu) by měla být doprovázena podáváním nandrolonu intramuskulárně v dávce 0,5 mg/kg jednou měsíčně po dobu 3-6 měsíců.