Léčba hepatitidy A

Léčba hepatitidy A se v současnosti obvykle provádí v infekční nemocnici, ale vzhledem k tomu, že hepatitida A ve většině případů probíhá mírně a prakticky se nevyskytují maligní formy ani chronická hepatitida, lze léčbu provádět doma. Z epidemiologického hlediska pacienti v době hospitalizace již nepředstavují nebezpečí pro ostatní, protože jsou obvykle hospitalizováni s objevením se žloutenky, kdy koncentrace virového antigenu ve stolici prudce klesá nebo zcela mizí. Je třeba poznamenat, že v mnoha zahraničních zemích jsou pacienti s hepatitidou A léčeni téměř výhradně doma.

Komplex terapeutických opatření doporučených k léčbě hepatitidy A prošel v posledních letech významnými změnami. Téměř ve všech hepatologických centrech převládl princip zdrženlivé terapie, který zahrnuje ochranu nemocných jater, jejich všestrannou ochranu před dodatečným výdejem energie a ochranu před léky s pochybnou nebo neprokázanou účinností.

Za optimální léčbu se považuje tzv. základní léčba hepatitidy A, která zahrnuje racionální cvičební režim, terapeutickou výživu, choleretika, minerální vody a multivitaminy.

Fyzická aktivita pro hepatitidu A

Pacienti s hepatitidou A by měli po celou dobu onemocnění dodržovat šetrný režim. Stupeň omezení motorického režimu by měl záviset na závažnosti příznaků intoxikace, pohodě pacienta a závažnosti onemocnění. U sterilizované, anikterické a ve většině případů i mírné formy může být režimem polo-lůžkový režim od prvních dnů ikterického období. Pacientům je dovoleno jíst u společného stolu, používat umyvadlo a toaletu. U středně těžkých a obzvláště těžkých forem je klid na lůžku předepsán po celou dobu intoxikace - obvykle během prvních 3-5 dnů ikterického období. S poklesem intoxikace jsou pacienti převedeni na polo-lůžkový režim. Kritéria pro rozšíření režimu jsou zlepšení pohody a chuti k jídlu, pokles žloutenky. Je důležité zdůraznit, že příliš přísné omezení aktivních pohybů v akutním období onemocnění může negativně ovlivnit emoční a svalový tonus a nepřispívá k uzdravení. Zároveň je známo, že v horizontální poloze se výrazně zvyšuje prokrvení jater a vytvářejí se příznivější podmínky pro jejich regeneraci. Lze předpokládat, že motorickou aktivitu u hepatitidy A by měl určovat sám pacient v závislosti na jeho pohodě a stupni intoxikace.

Zvýšená fyzická aktivita by měla být individualizovaná a odpovídat povaze patologického procesu, stupni funkční obnovy jater, přítomnosti reziduálních účinků, věku pacienta a jeho premorbidnímu pozadí.

Léčba hepatitidy A léky

Předpokládá se, že většině pacientů s hepatitidou A není nutné předepisovat žádné léky. Šetrný cvičební režim, terapeutická výživa a optimální podmínky hospitalizace, které vylučují možnost superinfekce, zejména u jiných virových hepatitid, zajišťují hladký průběh onemocnění a úplné klinické uzdravení. Glukokortikosteroidní hormony také nejsou u hepatitidy A indikovány.

V současné době se obecně uznává, že je nutné předepisovat léky na virovou hepatitidu s velkou opatrností, protože jejich využití a eliminace v podmínkách poškození jater je velmi obtížná a může se projevit jejich hepatotoxický účinek, zejména při současném užívání několika léků bez zohlednění kompatibility.

Je však třeba zdůraznit, že negativní postoj k polyfarmacii nevylučuje možnost selektivního předepisování určitých léků.

V případě hepatitidy A je vhodné předepsat fosfogliv. Fosfogliv je kombinovaný lék obsahující fosfolipid (fosfatidylcholin) a sůl kyseliny glycyrrhizinové. Fosfatidylcholin je hlavní strukturní složkou fosfolipidové vrstvy biologických membrán a působí jako „membránové lepidlo“, obnovuje strukturu a funkce poškozených membrán hepatocytů, čímž zabraňuje ztrátě enzymů a dalších aktivních látek buňkami, normalizuje metabolismus bílkovin, lipidů a tuků, obnovuje detoxikační funkci jater, potlačuje syntézu pojivové tkáně v játrech a snižuje riziko fibrózy a cirhózy jater. Glycyrrhizinát sodný má protizánětlivý účinek, potlačuje reprodukci virů v játrech a dalších orgánech stimulací produkce interferonu-γ, zvýšením fagocytózy, zvýšením aktivity přirozených zabíječů atd.

Fosfogliv se předepisuje: dětem do 3 let - 0,5 kapsle, dětem od 3 do 7 let - 1 kapsle, dětem od 7 do 10 let - 1,5 kapsle, dětem nad 10 let a dospělým - 2 kapsle 2-3krát denně.

V akutním období hepatitidy A lze použít léky s převážně cholekinetickým účinkem (síran hořečnatý, flamin, berberin atd.) a v období rekonvalescence - choleretika (allochol, holenzym atd.). Obvykle se na vrcholu klinických projevů podává perorálně 5% roztok síranu hořečnatého, který má nejen choleretický, ale i projímavý účinek, nebo se předepisují odvar z nesmrtelky, kukuřičného vlákna, tablety nesmrtelky - flamin. V období rekonvalescence, zejména při poškození žlučovodů, lze kromě výše uvedených léků předepsat allochol, holenzym atd.

Patogeneticky opodstatněné v případě hepatitidy A je předepsání vitamínového komplexu. Ty, jak je známo, jsou koenzymy všech metabolických transformací, které zajišťují normální průběh metabolických procesů v těle. Obvykle se předepisují vitamíny skupiny B (B1, B2, B6), stejně jako C a PP perorálně v obecně uznávaném dávkovacím režimu odpovídajícím věku. Do uvedeného komplexu je možné zahrnout vitamín A (retinol) a E (tokoferol), stejně jako rutin. Léčba hepatitidy A vitamíny se provádí maximálně 10-15 dní, přičemž se nedoporučuje uchylovat se k parenterálnímu podávání vitamínů, ale podávat je pouze perorálně.

Vzhledem k pozitivnímu vlivu vitamínů na metabolické procesy je třeba zdůraznit, že otázku jejich nesporné účinnosti u hepatitidy A nelze považovat za definitivně vyřešenou. V posledních letech se poměrně rozšířil názor, že vitamíny jsou přinejmenším neúčinné a dokonce kontraindikovány při onemocněních jater. V každém případě nelze považovat nadměrné podávání vitamínů, a zejména jednoho vitamínu, za opodstatněné, protože to může vést k narušení dynamické rovnováhy buněčného metabolismu a vytěsnění dalších složek z jaterních buněk, které jsou také nezbytné pro jejich fungování. Proto je třeba varovat před nadměrným užíváním vitamínů, které jsou však stále indikovány ve fyziologických dávkách.

Během období rekonvalescence a zejména při vleklé hepatitidě A lékaři doporučují předepisovat 2 kapsle fosfoglivu 3krát denně během jídla po dobu 2–4 týdnů. Podle naší kliniky se u pacientů léčených fosfoglivem funkce jater zotavuje rychleji než u pacientů v kontrolní skupině.

Nahromaděné klinické zkušenosti nám umožňují předpokládat, že pacienti s hepatitidou A nepotřebují infuzní terapii, o které je známo, že je zaměřena na detoxikaci, obnovení homeostázy a částečně na parenterální výživu. U hepatitidy A jsou však příznaky intoxikace obvykle krátkodobé a mírně výrazné, změny homeostázy jsou nevýznamné a poruchy výživy nejsou charakteristické. Pouze u těžkých forem a u jednotlivých pacientů se středně těžkou hepatitidou A se můžeme uchýlit k infuzní terapii. V těchto případech se intravenózně kapačkou podává reopolyglucin, 5% roztok glukózy a polyiontové pufrované roztoky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Propuštění z nemocnice

Propuštění z nemocnice se provádí s postupující rekonvalescencí. Kritéria pro propuštění jsou: uspokojivý celkový stav, vymizení žloutenky, zmenšení velikosti jater na normální nebo téměř normální hodnoty, normalizace obsahu bilirubinu v krevním séru, snížení aktivity hepatocelulárních enzymů na normální nebo téměř normální hodnoty. Je důležité zdůraznit, že tato kritéria by měla být považována za orientační. Pacient může být propuštěn s reziduální hepatomegalií, hyperfermentemií, dysproteinémií a dokonce i bez úplné normalizace metabolismu pigmentů. Kalendářní data a kritéria pro propuštění upravená nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace by měla být chápána pouze jako podmíněná. Data propuštění by měla být stanovena individuálně! S přihlédnutím k premorbidnímu stavu, domácím podmínkám, úrovni ambulantní péče atd. U mírných forem hepatitidy A by mělo být propuštění provedeno 15.–20. den onemocnění a pokud jsou k dispozici vhodné podmínky, může být léčba prováděna doma. Naše nashromážděné zkušenosti s časným propuštěním z nemocnice (15–20 dní nemoci) ukazují, že v těchto případech se funkční stav jater obnoví rychleji, zbytkové účinky jsou méně časté a období rekonvalescence končí rychleji.

V případě vleklé hepatitidy A jsou pacienti propouštěni, jakmile se patologický proces stabilizuje a je zjištěna tendence ke zlepšení. V tomto případě mohou játra vyčnívat zpod okraje žeberního oblouku o 2-3 cm, úroveň hyperfermentémie může 2-4krát překročit standardní hodnoty, možná je významná dysproteinémie, změny ve vzorcích sedimentu atd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ambulantní pozorování

Po propuštění z nemocnice podléhají všichni rekonvalescenti povinnému dispenzárnímu sledování. Je lepší provádět dispenzární sledování ve speciální místnosti organizované v nemocnici. Pokud není možné takovou místnost zorganizovat, měl by dispenzární sledování provádět specialista na infekční choroby.

První vyšetření a průzkum se provádějí 15-30 dní po propuštění z nemocnice, opakované - po 3 měsících. Při absenci reziduálních klinických účinků a úplné normalizaci jaterních testů jsou rekonvalescenti vyřazeni z registru, ale v případech, kdy se vyskytnou jakékoli reziduální účinky, se provádí dispenzární sledování až do úplného uzdravení.

Lékařské vyšetření rekonvalescentů žijících ve venkovských oblastech se provádí na infekčních odděleních centrálních okresních nemocnic a v poliklinikách.

[ 11 ], [ 12 ]

Rehabilitace rekonvalescentů

Během dispenzárního sledování je nutné řešit soubor problémů souvisejících s rehabilitací rekonvalescenta. Po propuštění z nemocnice se farmakoterapie obvykle nevyžaduje. V některých případech mohou rekonvalescenti dostávat choleretika, multivitaminy, minerální vody v tubách atd. Otázka rozšíření fyzické aktivity, stejně jako zrušení omezení v terapeutické výživě, by měla být řešena přísně individuálně a v plném souladu s celkovým stavem a rychlostí zotavení jaterních funkcí.

Návrh některých autorů provádět následnou léčbu rekonvalescentů s hepatitidou A na rehabilitačních odděleních nebo ve specializovaných sanatoriích vyžaduje další studium. V každém případě se nejlepších výsledků v rehabilitaci rekonvalescentů s hepatitidou A dosahuje nikoli na následných odděleních, kde je obtížné vyhnout se další infekci, ale doma s organizací individuální péče a léčby hepatitidy A.