Léčba dyscirkulační encefalopatie

Cílem léčby chronické insuficience mozkového oběhu je stabilizace, pozastavení destruktivního procesu mozkové ischemie, zpomalení rychlosti progrese, aktivace sanogenetických mechanismů kompenzace funkcí, prevence primární i rekurentní cévní mozkové příhody, terapie hlavních základních onemocnění a doprovodných somatických procesů.

Léčba akutně rozvinutého (nebo exacerbovaného) chronického somatického onemocnění je považována za povinnou, protože na tomto pozadí se výrazně zhoršují jevy chronického selhání mozkového oběhu. V kombinaci s dysmetabolickou a hypoxickou encefalopatií začínají dominovat klinickému obrazu, což vede k nesprávné diagnóze, nespecializované hospitalizaci a nedostatečné léčbě.

Indikace k hospitalizaci

Chronická cerebrovaskulární insuficience se nepovažuje za indikaci k hospitalizaci, pokud její průběh není komplikován rozvojem cévní mozkové příhody nebo závažné somatické patologie. Navíc hospitalizace pacientů s kognitivními poruchami a jejich vyjmutí z jejich obvyklého prostředí může průběh onemocnění pouze zhoršit. Léčba pacientů s chronickou cerebrovaskulární insuficiencí je přidělena ambulantní a poliklinické službě; pokud cerebrovaskulární onemocnění dosáhlo III. stádia discirkulační encefalopatie, je nutná domácí péče.

Léčba cerebrovaskulární insuficience léky

Výběr léků je určen hlavními směry terapie uvedenými výše.

Za hlavní směry základní terapie v léčbě chronické insuficience mozkového oběhu se považují 2 směry - normalizace mozkové perfuze ovlivněním různých úrovní kardiovaskulárního systému (systémové, regionální, mikrocirkulační) a ovlivnění destičkové vazby hemostázy. Oba tyto směry při optimalizaci mozkového průtoku krve současně plní neuroprotektivní funkci.

Základní etiopatogenetická terapie, která ovlivňuje základní patologický proces, zahrnuje především adekvátní léčbu arteriální hypertenze a aterosklerózy.

[ 1 ], [ 2 ]

Antihypertenzní terapie

Udržování adekvátního krevního tlaku hraje hlavní roli v prevenci a stabilizaci projevů chronické cerebrovaskulární insuficience. Literatura obsahuje informace o pozitivním vlivu normalizace krevního tlaku na obnovení adekvátní reakce cévní stěny na složení plynů v krvi, hyper- a hypokapnii (metabolická regulace cév), což ovlivňuje optimalizaci průtoku krve mozkem. Udržování krevního tlaku na hodnotě 150-140/80 mm Hg zabraňuje rozvoji duševních a motorických poruch u pacientů s chronickou cerebrovaskulární insuficiencí. V posledních letech se ukázalo, že antihypertenziva mají neuroprotektivní vlastnosti, tj. chrání přežívající neurony před sekundárním degenerativním poškozením po cévní mozkové příhodě a/nebo chronické mozkové ischemii. Adekvátní antihypertenzní terapie navíc pomáhá předcházet rozvoji primárních a recidivujících akutních cévních mozkových příhod, jejichž pozadím je často chronická cévní mozková insuficience.

Je velmi důležité zahájit hypotenzní terapii včas, před rozvojem výrazného „lakunárního stavu“, který určuje odpojení mozkových struktur a rozvoj hlavních neurologických syndromů discirkulační encefalopatie. Při předepisování hypotenzní terapie je třeba se vyhnout prudkým výkyvům krevního tlaku, protože s rozvojem chronické insuficience mozkového oběhu se snižují mechanismy autoregulace průtoku krve mozkem, které již budou ve větší míře záviset na systémové hemodynamice. V tomto případě se křivka autoregulace posune směrem k vyššímu systolickému krevnímu tlaku a arteriální hypotenze (

V současné době bylo vyvinuto a do klinické praxe zavedeno velké množství antihypertenziv z různých farmakologických skupin, které umožňují zajistit kontrolu arteriálního tlaku. Získané údaje o důležité roli systému renin-angiotenzin-aldosteron ve vývoji kardiovaskulárních onemocnění, stejně jako o vztahu mezi obsahem angiotenzinu II v centrálním nervovém systému a objemem ischemie mozkové tkáně, však dnes umožňují při léčbě arteriální hypertenze u pacientů s cerebrovaskulární patologií dávat přednost lékům, které ovlivňují systém renin-angiotenzin-aldosteron. Patří mezi ně 2 farmakologické skupiny - inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisté receptorů angiotenzinu II.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu i antagonisté receptorů angiotenzinu II mají nejen antihypertenzní účinek, ale také organoprotektivní účinek, chránící všechny cílové orgány postižené arteriální hypertenzí, včetně mozku. Studie PROGRESS (jmenování inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu perindoprilu), MOSES a OSCAR (použití antagonisty receptorů angiotenzinu II eprosartanu) prokázaly cerebroprotektivní roli antihypertenzní terapie. Zvláště je třeba zdůraznit zlepšení kognitivních funkcí na pozadí užívání těchto léků, vzhledem k tomu, že kognitivní poruchy jsou v té či oné míře přítomny u všech pacientů s chronickou cerebrovaskulární insuficiencí a jsou dominantními a nejdramatičtějšími invalidizujícími faktory v těžkých stadiích cerebrovaskulární insuficience.

Podle literatury nelze vyloučit vliv antagonistů receptorů angiotenzinu II na degenerativní procesy probíhající v mozku, zejména u Alzheimerovy choroby, což významně rozšiřuje neuroprotektivní roli těchto léků. Je známo, že v poslední době je většina typů demence, zejména ve stáří, považována za kombinované vaskulárně-degenerativní kognitivní poruchy. Je třeba také zmínit předpokládaný antidepresivní účinek antagonistů receptorů angiotenzinu II, který má velký význam při léčbě pacientů s chronickou insuficiencí mozkového oběhu, u kterých se často vyvíjejí afektivní poruchy.

Kromě toho je velmi důležité, že inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu jsou indikovány u pacientů se známkami srdečního selhání, nefritickými komplikacemi diabetu mellitus a že antagonisté receptoru pro angiotenzin II jsou schopni vyvíjet angioprotektivní, kardioprotektivní a renoprotektivní účinky.

Antihypertenzní účinnost uvedených skupin léků se zvyšuje při kombinaci s jinými antihypertenzivy, nejčastěji s diuretiky (hydrochlorothiazid, indapamid). Přidání diuretik je indikováno zejména u léčby starších žen.

Hypolipidemická terapie (léčba aterosklerózy)

Kromě diety s omezeným živočišným tukem a převážným užíváním rostlinných tuků je vhodné pacientům s aterosklerotickými lézemi mozkových cév a dyslipidémií předepisovat hypolipidemika, zejména statiny (atorvastatin, simvastatin atd.), která mají terapeutický a profylaktický účinek. Tyto léky jsou účinnější v časných stádiích cerebrovaskulární insuficience. Bylo prokázáno, že dokáží snižovat hladinu cholesterolu, zlepšovat endoteliální funkci, snižovat viskozitu krve, zastavovat progresi aterosklerotického procesu v hlavních tepnách hlavy a koronárních cévách srdce, mají antioxidační účinek a zpomalují akumulaci beta-amyloidu v mozku.

Antiagregační terapie

Je známo, že ischemické poruchy jsou doprovázeny aktivací krevní destičkové a cévní vazby hemostázy, což určuje povinné předepisování antiagregačních léků při léčbě chronické cerebrální oběhové insuficience. V současné době je účinnost kyseliny acetylsalicylové nejvíce důkladně studována a prokázána. Enterosolventní formy se používají hlavně v dávce 75-100 mg (1 mg/kg) denně. V případě potřeby se k léčbě přidávají další antiagregační látky (dipyridamol, klopidogrel, tiklopidin). Předepisování léků v této skupině má také preventivní účinek: snižuje riziko infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody, periferní cévní trombózy o 20-25 %.

Řada studií ukázala, že základní terapie (antihypertenziva, antiagregační) sama o sobě není vždy dostatečná k prevenci progrese vaskulární encefalopatie. V tomto ohledu je pacientům kromě neustálého užívání výše uvedených skupin léků předepsána léčebná kúra látkami s antioxidačními, metabolickými, nootropními a vazoaktivními účinky.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antioxidační terapie

S postupujícím chronickým selháním mozkového oběhu dochází k narůstajícímu poklesu ochranných sanogenetických mechanismů, včetně antioxidačních vlastností plazmy. V tomto ohledu je použití antioxidantů, jako je vitamin E, kyselina askorbová, ethylmethylhydroxypyridin sukcinát a aktovegin, považováno za patogeneticky opodstatněné. Ethylmethylhydroxypyridin sukcinát (mexidol) lze použít ve formě tablet při chronické mozkové ischemii. Počáteční dávka je 125 mg (jedna tableta) 2krát denně s postupným zvyšováním dávky na 5-10 mg/kg denně (maximální denní dávka je 600-800 mg). Lék se užívá po dobu 4-6 týdnů, dávka se postupně snižuje během 2-3 dnů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Použití kombinovaných léků

Vzhledem k rozmanitosti patogenetických mechanismů, které jsou základem chronické cerebrální oběhové insuficience, jsou pacientům kromě výše uvedené základní terapie předepisovány léky, které normalizují reologické vlastnosti krve, mikrocirkulaci, žilní odtok a mají antioxidační, angioprotektivní, neuroprotektivní a neurotrofické účinky. Aby se vyloučila polyfarmizace, upřednostňují se léky s kombinovaným účinkem, tedy vyvážená kombinace léčivých látek, která eliminuje možnost lékové inkompatibility. V současné době bylo vyvinuto poměrně velké množství takových léků.

Níže jsou uvedeny nejběžnější léky s kombinovaným účinkem, jejich dávky a frekvence užívání:

• extrakt z listů ginkgo biloby (40-80 mg 3krát denně);
• vinpocetin (5-10 mg 3krát denně);
• dihydroergokryptin + kofein (4 mg 2krát denně);
• hexobendin + etamivan + etofilin (1 tableta obsahuje 20 mg hexobendinu, 50 mg etamivanu, 60 mg etofilinu) nebo 1 tableta forte, která obsahuje 2krát více prvních 2 léků (užívá se 3krát denně);
• piracetam + cinnarizin (400 mg niracetamu a 25 mg cinnarizinu, 1–2 kapsle 3krát denně);
• vinpocetin + piracetam (5 mg vinpocetinu a 400 mg piracetamu, jedna tobolka 3krát denně);
• pentoxifylin (100 mg 3krát denně nebo 400 mg 1 až 3krát denně);
• trimethylhydrazinium-propionát (500–1000 mg jednou denně);
• nicergolin (5-10 mg 3krát denně).

Uvedené léky se předepisují v cyklech 2-3 měsíců 2krát ročně a střídají se pro individuální výběr.

Účinnost většiny léků ovlivňujících průtok krve a metabolismus mozku je prokázána u pacientů s časnou, tj. s I. a II. stádiem cerebrovaskulární insuficience. Jejich použití v těžších stádiích chronického selhání mozkového oběhu (ve III. stádiu cerebrovaskulární insuficience) může mít pozitivní efekt, ale je mnohem slabší.

Přestože všechny mají výše popsaný soubor vlastností, lze se zaměřit na určitou selektivitu jejich účinku, což může být důležité při výběru léku s ohledem na zjištěné klinické projevy.

• Extrakt z listů ginkgo biloby urychluje vestibulární kompenzační procesy, zlepšuje krátkodobou paměť, prostorovou orientaci, odstraňuje poruchy chování a má také mírný antidepresivní účinek.
• Dihydroergokryptin + kofein působí primárně na úrovni mikrocirkulace, zlepšuje průtok krve, trofiku tkání a jejich odolnost vůči hypoxii a ischemii. Lék pomáhá zlepšit zrak, sluch, normalizovat periferní (arteriální a žilní) krevní oběh, snižovat závratě a tinnitus.
• Hexobendin + etamivan + etofylin zlepšuje koncentraci, integrativní mozkovou aktivitu, normalizuje psychomotorické a kognitivní funkce, včetně paměti, myšlení a výkonnosti. Je vhodné pomalu zvyšovat dávku tohoto léku, zejména u starších pacientů: léčba začíná 1/2 tabletou denně, dávka se zvyšuje o 1/2 tablety každé 2 dny až na 1 tabletu 3krát denně. Lék je kontraindikován při epileptickém syndromu a zvýšeném nitrolebním tlaku.

Metabolická terapie

V současné době existuje velké množství léků, které mohou ovlivnit neuronální metabolismus. Jedná se o léky živočišného i chemického původu s neurotrofickým účinkem, chemické analogy endogenních biologicky aktivních látek, látky ovlivňující mozkové neurotransmiterové systémy, nootropika atd.

Neurotrofický účinek zajišťují léky jako Cerebrolysin a polypeptidy mozkové kůry skotu (polypeptidové koktejly živočišného původu). Je třeba vzít v úvahu, že pro zlepšení paměti a pozornosti by pacientům s kognitivními poruchami způsobenými cévní mozkovou patologií měly být podávány poměrně vysoké dávky:

• Cerebrolysin - 10-30 ml intravenózně kapačkou, na kúru - 20-30 infuzí;
• polypeptidy mozkové kůry skotu (cortexin) - 10 mg intramuskulárně, na kúru - 10-30 injekcí.

Domácí léky glycin a semax jsou chemické analogy endogenních biologicky aktivních látek. Kromě svého hlavního účinku (zlepšení metabolismu) může glycin vyvolat mírný sedativní účinek a semax - stimulující účinek, který je třeba vzít v úvahu při výběru léku pro konkrétního pacienta. Glycin je nahraditelná aminokyselina, která ovlivňuje glutamatergní systém. Lék se předepisuje v dávce 200 mg (2 tablety) 3krát denně, kúra je 2-3 měsíce. Semax je syntetický analog adrenokortikotropního hormonu, jeho 0,1% roztok se podává 2-3 kapky do každé nosní dírky 3krát denně, kúra je 1-2 týdny.

Termín „nootropika“ sjednocuje různé léky schopné zlepšit integrační aktivitu mozku a mít pozitivní vliv na paměť a procesy učení. Piracetam, jeden z hlavních zástupců této skupiny, má zaznamenané účinky pouze při předepisování ve vysokých dávkách (12-36 g/den). Je třeba mít na paměti, že užívání těchto dávek u starších osob může být doprovázeno psychomotorickým neklidem, podrážděností, poruchami spánku a také může vyvolat zhoršení koronární insuficience a rozvoj epileptického záchvatu.

Symptomatická léčba cerebrovaskulární insuficience

Při rozvoji syndromu vaskulární nebo smíšené demence se základní terapie posiluje látkami, které ovlivňují výměnu hlavních neurotransmiterových systémů mozku (cholinergní, glutamatergní, dopaminergní). Používají se inhibitory cholinesterázy - galantamin v dávce 8-24 mg/den, rivastigmin v dávce 6-12 mg/den, modulátory glutamátových NMDA receptorů (memantin v dávce 10-30 mg/den), agonista dopaminových receptorů D2/D3 s a2-noradrenergní aktivitou piribedil v dávce 50-100 mg/den. Poslední z uvedených léků je účinnější v raných stádiích discirkulační encefalopatie. Je důležité, že kromě zlepšení kognitivních funkcí jsou všechny výše uvedené léky schopny zpomalit rozvoj afektivních poruch, které mohou být rezistentní na tradiční antidepresiva, a také snížit závažnost poruch chování. Pro dosažení účinku by měly být léky užívány po dobu nejméně 3 měsíců. Tyto léky lze kombinovat, nahrazovat jeden druhým. Pokud je výsledek pozitivní, doporučuje se užívat účinný lék nebo léky po dlouhou dobu.

Závratě výrazně zhoršují kvalitu života pacientů. Výše uvedené léky, jako je vinpocetin, dihydroergokryptin + kofein, extrakt z listů ginkgo biloby, mohou závratě eliminovat nebo zmírnit jejich závažnost. Pokud jsou neúčinné, otoneurologové doporučují užívat betahistin 8-16 mg 3krát denně po dobu 2 týdnů. Lék kromě zkrácení trvání a intenzity závratí oslabuje závažnost vegetativních poruch a hluku a také zlepšuje koordinaci pohybů a rovnováhu.

Zvláštní léčba může být nutná, pokud se u pacientů rozvinou afektivní poruchy (neurotické, úzkostné, depresivní). V takových situacích se používají antidepresiva, která nemají anticholinergní účinek (amitriptylin a jeho analogy), stejně jako intermitentní kúry sedativ nebo malé dávky benzodiazepinů.

Je třeba poznamenat, že rozdělení léčby do skupin podle hlavního patogenetického mechanismu léku je velmi podmíněné. Pro širší seznámení se s konkrétním farmakologickým činidlem existují specializované referenční knihy, účelem této příručky je určit směr léčby.

Chirurgická léčba cerebrovaskulární insuficience

V případě okluzivně-stenózní léze hlavních tepen hlavy je vhodné zvážit chirurgické odstranění obstrukce cévní průchodnosti. Rekonstrukční operace se nejčastěji provádějí na vnitřních krčních tepnách. Jedná se o karotickou endarterektomii, exekuci krční tepny. Indikací pro jejich provedení je přítomnost hemodynamicky významné stenózy (přesahující více než 70 % průměru cévy) nebo uvolněného aterosklerotického plátu, ze kterého se mohou uvolňovat mikrotromby a způsobovat tromboembolii malých mozkových cév.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Invalidita pacientů závisí na stádiu cerebrovaskulární insuficience.

• Ve stádiu I jsou pacienti schopni pracovat. Pokud se objeví dočasná invalidita, je obvykle způsobena interkurentními onemocněními.
• Stupeň II discirkulační encefalopatie odpovídá skupinám postižení II-III. Mnoho pacientů však pokračuje v práci, jejich dočasná invalidita může být způsobena jak souběžným onemocněním, tak i zhoršením symptomů chronické cerebrální oběhové insuficience (proces často probíhá postupně).
• Pacienti s cerebrovaskulární insuficiencí III. stupně nejsou schopni pracovat (toto stádium odpovídá skupinám postižení I-II).

[ 13 ]

Další správa

Pacienti s chronickým selháním mozkového oběhu vyžadují neustálou základní terapii. Základem této léčby jsou prostředky k úpravě arteriálního tlaku a antiagregační léky. V případě potřeby se předepisují látky, které eliminují další rizikové faktory pro rozvoj a progresi chronické mozkové ischemie.

Velký význam mají i nefarmakologické metody ovlivnění. Patří mezi ně dostatečná intelektuální a fyzická aktivita, proveditelná účast na společenském životě. U frontální dysbazie s poruchami zahájení chůze, strnutím a hrozbou pádů je účinná speciální gymnastika. Stabilometrický trénink založený na principu biologické zpětné vazby pomáhá redukovat ataxii, závratě a posturální nestabilitu. U afektivních poruch se používá racionální psychoterapie.

Informace pro pacienty

Pacienti musí dodržovat doporučení lékaře ohledně pravidelného i průběžného užívání léků, sledovat krevní tlak a tělesnou hmotnost, přestat kouřit, dodržovat nízkokalorickou dietu a jíst potraviny bohaté na vitamíny.

Je nutné provádět zdravotní gymnastiku, používat speciální gymnastická cvičení zaměřená na udržení funkcí pohybového aparátu (páteř, klouby) a chodit na procházky.

Doporučuje se používat kompenzační techniky k odstranění poruch paměti, zapisovat si potřebné informace a vytvářet si denní plán. Je nutné udržovat intelektuální aktivitu (čtení, memorování básní, telefonování s přáteli a rodinou, sledování televize, poslech hudby nebo zajímavých rozhlasových programů).

Je nutné vykonávat proveditelné domácí práce, snažit se vést co nejdéle samostatný životní styl, udržovat fyzickou aktivitu a zároveň dbát preventivních opatření proti pádu a v případě potřeby používat další podpůrné pomůcky.

Je třeba si uvědomit, že u starších lidí se po pádu výrazně zvyšuje stupeň závažnosti kognitivních poruch a dosahuje závažnosti demence. Pro prevenci pádů je nutné eliminovat rizikové faktory jejich vzniku:

• odstraňte koberce, o které by pacient mohl zakopnout;
• noste pohodlnou, protiskluzovou obuv;
• v případě potřeby uspořádejte nábytek;
• připevněte madla a speciální rukojeti, zejména na toaletě a v koupelně;
• Sprchování by se mělo provádět vsedě.

Předpověď

Prognóza závisí na stádiu discirkulační encefalopatie. Stejná stádia lze použít k posouzení rychlosti progrese onemocnění a účinnosti léčby. Hlavními nepříznivými faktory jsou závažné kognitivní poruchy, které se často vyskytují souběžně se zvýšením počtu epizod pádů a rizikem zranění, jako jsou kraniocerebrální traumata a zlomeniny končetin (především krčku stehenní kosti), které vytvářejí další zdravotní a sociální problémy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]