Lékařský expert článku
Nové publikace
Léčba bronchiálního astmatu u dětí
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Léčba bronchiálního astmatu zahrnuje:
- Provádění eliminačních opatření zaměřených na snížení nebo eliminaci vlivu kauzálních alergenů.
- Farmakoterapie.
- Alergen-specifická imunoterapie.
- Edukace pacientů a jejich rodin.
Indikace k hospitalizaci pro bronchiální astma
- Těžká exacerbace:
- potíže s dýcháním v klidu, nucená poloha, odmítání jídla u kojenců, neklid, ospalost nebo zmatenost, bradykardie nebo dušnost (respirační frekvence více než 30 za minutu);
- hlasité sípání nebo žádné sípání;
- srdeční frekvence (HR) nad 120 tepů za minutu (u kojenců nad 160 tepů za minutu);
- PSV nižší než 60 % předpokládané nebo nejlepší individuální hodnoty, a to i po počáteční léčbě;
- vyčerpání dítěte.
- Absence rychlé a po dobu alespoň 3 hodin přetrvávající zjevné odpovědi na bronchodilatancium.
- Žádné zlepšení po zahájení léčby glukokortikosteroidy po dobu 2–6 hodin.
- Další zhoršení stavu.
- Anamnéza život ohrožujících exacerbací bronchiálního astmatu nebo hospitalizace na jednotce intenzivní péče, intubace v důsledku exacerbace bronchiálního astmatu.
- Sociální znevýhodnění.
Farmakoterapie bronchiálního astmatu
K léčbě astmatu u dětí se používají dvě velké skupiny léků:
- prostředky základní (podpůrné, protizánětlivé) léčby;
- symptomatické.
Mezi základní léky na bronchiální astma patří:
- Léky s protizánětlivým a/nebo profylaktickým účinkem (glukokortikosteroidy, antileukotrienové léky, kromony, anti-IgE-peptidy);
- bronchodilatancia s dlouhým účinkem (agonisté beta2-adrenergních receptorů s dlouhým účinkem, přípravky s pomalým uvolňováním theofylinu).
Nejvyšší klinická a patogenetická účinnost je v současnosti prokázána při použití inhalačních kortikosteroidů (ICS). Všechny léky základní protizánětlivé léčby se užívají denně a dlouhodobě. Tento princip užívání protizánětlivých léků (základních) umožňuje dosáhnout kontroly nad onemocněním a udržet ho na správné úrovni. Je třeba poznamenat, že na území Ruské federace se pro základní léčbu astmatu u dětí používají kombinované léky obsahující ICS (salmeterol + flutikason (seretid) a budesonid + formoterol (symbicort)) s 12hodinovou přestávkou. Registrován je pouze stabilní dávkovací režim. Jiné schémata nejsou u dětí povolena.
Léky, které zmírňují příznaky bronchiálního astmatu:
- inhalační krátkodobě působící beta2-adrenergní agonisté (nejúčinnější bronchodilatancia);
- anticholinergní léky;
- přípravky s okamžitým uvolňováním theofylinu;
- Perorální krátkodobě působící beta2-adrenergní agonisté.
Tyto léky se také nazývají léky „první pomoci“; používají se k odstranění bronchopubstrukce a doprovodných akutních příznaků (sípání, tlak na hrudi, kašel). Tento režim užívání léků (tj. pouze tehdy, když je potřeba odstranit objevené příznaky astmatu) se nazývá „režim na vyžádání“.
Léky k léčbě bronchiálního astmatu se podávají různými způsoby: perorálně, parenterálně a inhalačně. Druhá možnost je vhodnější. Při výběru inhalačního zařízení se bere v úvahu účinnost podávání léku, poměr cena/efektivita, snadnost použití a věk pacienta. U dětí se používají tři typy inhalačních zařízení: nebulizéry, dávkovací aerosolové inhalátory a práškové inhalátory.
Systémy pro podávání léků při bronchiálním astmatu (věkové priority)
Prostředek |
Doporučená věková skupina |
Komentáře |
Dávkovací inhalátor (MDI) |
>5 let |
Je obtížné koordinovat okamžik vdechnutí a stisknutí ventilu nádobky, zejména u dětí. Asi 80 % dávky se usadí v orofaryngu, po každé inhalaci je nutné vypláchnout ústa. |
BAI, aktivovaný dechem |
>5 let |
Použití tohoto dávkovače je indikováno u pacientů, kteří nejsou schopni koordinovat okamžik inhalace a stisknutí ventilu konvenčních MDI. Nelze jej použít s žádným ze stávajících spacerů, s výjimkou „optimizéru“ pro tento typ inhalátoru. |
Práškový inhalátor |
>5 let |
Při správné technice může být inhalace účinnější než MDI. Po každém použití si vypláchněte ústa, abyste snížili systémovou absorpci. |
Distanční vložka |
>4 roky Obličejová maska |
Použití spaceru snižuje ukládání léčiva v orofaryngu, umožňuje použití MDI s větší účinností, v přítomnosti masky (součástí balení spaceru) jej lze použít u dětí mladších 4 let. |
Nebulizér |
Pacienti jakéhokoli věku, kteří nemohou používat spacer nebo spacer/obličejovou masku |
Optimální systém podávání pro použití na specializovaných jednotkách a jednotkách intenzivní péče, stejně jako v urgentní péči, protože vyžaduje co nejmenší úsilí pacienta i lékaře. |
Protizánětlivé (základní) léky k léčbě bronchiálního astmatu
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]
Inhalační glukokortikoidy a kombinované přípravky, které je obsahují
Inhalační glukokortikosteroidy jsou v současné době nejúčinnějšími léky pro kontrolu bronchiálního astmatu, proto se doporučují k léčbě perzistujícího bronchiálního astmatu jakékoli závažnosti. U dětí školního věku umožňuje udržovací terapie ICS kontrolovat příznaky bronchiálního astmatu, snižuje frekvenci exacerbací a počet hospitalizací, zlepšuje kvalitu života, zlepšuje funkci vnějšího dýchání, snižuje bronchiální hyperreaktivitu a snižuje bronchokonstrikci při fyzické námaze. Použití ICS u předškolních dětí trpících bronchiálním astmatem vede ke klinicky významnému zlepšení stavu, včetně skóre pro denní a noční kašel, sípání a dušnost, fyzickou aktivitu, použití léků pro urgentní péči a využití prostředků zdravotní péče. U dětí se používá beklometason, flutikason, budesonid. Použití těchto léků v nízkých dávkách je bezpečné: při předepisování vyšších dávek je nutné pamatovat na možnost nežádoucích účinků. Pro základní léčbu se používají nízké, střední a vysoké dávky léků.
Vypočítané ekvipotentní denní dávky inhalačních glukokortikoidů
Příprava |
Nízké denní dávky, mcg |
Průměrné denní dávky, mcg |
Vysoké denní dávky, mcg |
Dávky pro děti do 12 let
Beklomethason-dipropionát 1 ' |
100–200 |
>200–400 |
>400 |
Budesonid |
100–200 |
>200–400 |
>400 |
Flutikason |
100–200 |
>200–500 |
>500 |
Dávky pro děti starší 12 let
Beklomethason-dipropionát |
200 500 |
>500–1000 |
>1000–2000 |
Budesonid |
200–400 |
>400–800 |
>800–1600 |
Flutikason |
100–250 |
>250–500 |
>500–1000 |
Inhalační kortikosteroidy (ICS) jsou součástí kombinovaných léků pro léčbu astmatu [salmeterol + flutikason (seretid) a formoterol + budesonid (symbicort)]. Velké množství klinických studií prokázalo, že kombinace dlouhodobě působících beta2-adrenergních agonistů a nízkých dávek ICS je účinnější než zvyšování dávky těchto léků. Kombinovaná léčba salmeterolem a flutikasonem (v jednom inhalátoru) podporuje lepší kontrolu bronchiálního astmatu než dlouhodobě působící beta2-adrenergní agonista a ICS v samostatných inhalátorech. Při dlouhodobé léčbě salmeterolem a flutikasonem může téměř každý druhý pacient dosáhnout úplné kontroly bronchiálního astmatu (podle studie zahrnující pacienty ve věku 12 let a starší). Je zaznamenáno významné zlepšení ukazatelů účinnosti léčby: PSV, FEV1, frekvence exacerbací, kvalita života. V případě, že užívání nízkých dávek ICS u dětí neumožňuje dosáhnout kontroly bronchiálního astmatu, doporučuje se přejít na užívání kombinovaného léku, který může být dobrou alternativou ke zvyšování dávky ICS. Toto bylo prokázáno v nové prospektivní multicentrické dvojitě zaslepené randomizované studii v paralelních skupinách trvající 12 týdnů, která porovnávala účinnost kombinace salmeterolu a flutikasonu v dávce 50/100 mcg 2krát denně a 2krát vyšší dávky flutikason-propionátu (200 mcg 2krát denně u 303 dětí ve věku 4-11 let s přetrvávajícími příznaky bronchiálního astmatu, a to i přes předchozí léčbu nízkými dávkami ICS). Ukázalo se, že pravidelné užívání kombinace flutikason/salmeterol (seretidu) předchází příznakům a zajišťuje kontrolu astmatu stejně účinně jako 2krát vyšší dávka ICS. Léčba Seretidem je spojena s výraznějším zlepšením plicních funkcí a snížením potřeby léků na úlevu od příznaků astmatu s dobrou snášenlivostí: ve skupině Seretidu byl nárůst ranního PEF o 46 % vyšší a počet dětí s úplnou absencí potřeby „záchranné terapie“ byl o 53 % vyšší než ve skupině s flutikason-propionátem. Použití kombinace formoterolu/budesonidu v jednom inhalátoru poskytuje lepší kontrolu symptomů astmatu ve srovnání se samotným budesonidem u pacientů, u kterých se dříve nedařilo kontrolovat symptomy pomocí inhalačních kortikosteroidů (ICS).
Vliv ICS na růst
Nekontrolované nebo těžké astma zpomaluje růst v dětství a snižuje konečnou výšku v dospělosti. Žádné dlouhodobé kontrolované studie neprokázaly statisticky ani klinicky významný vliv léčby inhalačním kortikosteroidem (ICS) v dávce 100–200 mcg/den na růst. Zpomalení lineárního růstu je možné při dlouhodobém podávání jakéhokoli ICS ve vysoké dávce. Děti s astmatem, které užívají ICS, však dosahují normálního růstu, i když někdy později než ostatní děti.
Vliv na kostní tkáň
Žádné studie neprokázaly statisticky významný nárůst rizika zlomenin kostí u dětí užívajících inhalační kortikosteroidy (IKS).
[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]
Vliv na hypotalamo-hypofyzárně-adrenální systém
Léčba ICS v dávce
Orální kandidóza
Klinicky zjevná kandidóza je vzácná a pravděpodobně souvisí se souběžnou léčbou antibiotiky, vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů (ICS) a vysokou frekvencí inhalací. Používání inhalačních nástaveců a ústních vod snižuje výskyt kandidózy.
[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Další nežádoucí účinky
Při pravidelné základní protizánětlivé léčbě nebylo pozorováno žádné zvýšení rizika vzniku šedého zákalu a tuberkulózy.
Antagonisté leukotrienových receptorů
Antileukotrieny poskytují částečnou ochranu před bronchospasmem vyvolaným námahou po dobu několika hodin po podání. Přidání antileukotrienů k léčbě, pokud jsou nízké dávky ICS neúčinné, poskytuje mírné klinické zlepšení, včetně statisticky významného snížení frekvence exacerbací. Klinická účinnost léčby antileukotrieny byla prokázána u dětí starších 5 let se všemi stupni závažnosti astmatu, ale tyto léky jsou obvykle horší než nízké dávky ICS. Antileukotrieny (zafirlukast, montelukast) lze použít k posílení léčby u dětí se středně těžkým astmatem, pokud onemocnění není dostatečně kontrolováno nízkými dávkami ICS. Při použití antagonistů leukotrienových receptorů v monoterapii u pacientů s těžkým a středně těžkým astmatem je pozorováno mírné zlepšení plicních funkcí (u dětí ve věku 6 let a starších) a kontroly astmatu (u dětí ve věku 2 let a starších). Zafirlukast má mírnou účinnost ve vztahu k respiračním funkcím u dětí ve věku 12 let a starších se středně těžkým a těžkým astmatem.
Kromony
Kromony mají slabý protizánětlivý účinek a jejich účinnost je horší i ve srovnání s nízkými dávkami inhalačních kortikosteroidů (ICS). Kyselina kromoglyková je méně účinná než ICS ve vztahu ke klinickým příznakům, respiračním funkcím, astmatu vyvolanému fyzickou námahou a hyperreaktivitě dýchacích cest. Dlouhodobá léčba kyselinou kromoglykovou u bronchiálního astmatu u dětí se významně neliší v účinnosti od placeba. Nedokromil předepsaný před fyzickou aktivitou snižuje závažnost a trvání bronchokonstrikce, kterou způsobuje. Nedokromil, stejně jako kyselina kromoglyková, je méně účinný než ICS. Kromony jsou kontraindikovány při exacerbacích bronchiálního astmatu, kdy je nutná intenzivní terapie rychle působícími bronchodilatancii. Úloha kromonů v základní léčbě bronchiálního astmatu u dětí je omezená, zejména v předškolním věku, kvůli nedostatku důkazů o jejich účinnosti. Metaanalýza provedená v roce 2000 neumožnila učinit jasný závěr o účinnosti kyseliny kromoglykové jako prostředku základní léčby bronchiálního astmatu u dětí. Léky této skupiny se nepoužívají k počáteční léčbě středně těžkého a těžkého astmatu. Použití kromonů jako základní léčby je možné u pacientů s úplnou kontrolou symptomů bronchiálního astmatu. Kromony by se neměly kombinovat s dlouhodobě působícími beta2-adrenergními agonisty, protože užívání těchto léků bez inhalačního kortikoidního inhalačního kortikosteroidu (ICS) zvyšuje riziko úmrtí na astma.
[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]
Anti-IgE léky
Protilátky proti IgE jsou zásadně novou třídou léků, které se v současnosti používají ke zlepšení kontroly těžkého perzistujícího atopického bronchiálního astmatu. Omalizumab, nejvíce studovaný, první a jediný lék v této skupině doporučený k použití, je schválen k léčbě nekontrolovaného bronchiálního astmatu u dospělých a dětí starších 12 let v různých zemích světa. Vysoké náklady na léčbu omalizumabem, stejně jako nutnost měsíčních návštěv lékaře pro injekční podávání léku, jsou opodstatněné u pacientů vyžadujících opakované hospitalizace, neodkladnou lékařskou péči, kteří užívají vysoké dávky inhalačních a/nebo systémových glukokortikoidů.
[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]
Dlouhodobě působící methylxanthiny
Theofylin je významně účinnější než placebo v kontrole symptomů astmatu a zlepšování plicních funkcí, a to i v dávkách nižších, než je obvykle doporučené terapeutické rozmezí. Použití theofylinů k léčbě astmatu u dětí je však problematické kvůli možnosti závažných akutních (srdeční arytmie, úmrtí) a opožděných (poruchy chování, problémy s učením atd.) nežádoucích účinků. Proto je použití theofylinů možné pouze za přísné farmakodynamické kontroly. (Většina klinických směrnic pro léčbu astmatu v různých státech USA použití theofylinů u dětí vůbec neumožňuje.)
Dlouhodobě působící beta2 adrenergní agonisté
Klasifikace beta2 adrenergních agonistů:
- krátkodobě působící, rychle působící (salbutamol);
- dlouhodobě působící:
- rychle působící (formoterol);
- s pomalejším nástupem účinku (salmeterol).
Salbutamol je „zlatým standardem“ pro úlevu od příznaků astmatu „podle potřeby“.
Dlouhodobě působící inhalační beta2-adrenergní agonisté
Léky této skupiny jsou účinné při udržování kontroly bronchiálního astmatu. Používají se pravidelně pouze v kombinaci s inhalačními kortikosteroidy (ICS) a předepisují se tehdy, když standardní počáteční dávky používaných ICS neumožňují dosáhnout kontroly onemocnění. Účinek těchto léků trvá 12 hodin. Formoterol ve formě inhalací vyvíjí svůj terapeutický účinek (relaxace hladkého svalstva průdušek) po 3 minutách, maximální účinek se dostaví 30–60 minut po inhalaci. Salmeterol začíná působit relativně pomalu, významný účinek je zaznamenán 10–20 minut po inhalaci jednorázové dávky 50 mcg a účinek srovnatelný s účinkem salbutamolu se dostaví po 30 minutách. Vzhledem k pomalému nástupu účinku by salmeterol neměl být předepisován k úlevě od akutních příznaků bronchiálního astmatu. Vzhledem k tomu, že účinek formoterolu se rozvíjí rychleji než salmeterolu, umožňuje to jeho použití nejen k prevenci, ale i k úlevě od příznaků. Nicméně dle doporučení GIN A (2006) se dlouhodobě působící beta2-adrenergní agonisté používají pouze u pacientů, kteří již pravidelně dostávají udržovací léčbu ICS.
Děti dobře snášejí léčbu dlouhodobě působícími inhalačními beta2-adrenergními agonisty, a to i při dlouhodobém užívání, a jejich nežádoucí účinky jsou srovnatelné s nežádoucími účinky krátkodobě působících beta2-adrenergních agonistů (v případě jejich užívání dle potřeby). Léky této skupiny se předepisují pouze v kombinaci se základní léčbou inhalačními kortikosteroidy (ICS), protože monoterapie dlouhodobě působícími beta2-adrenergními agonisty bez ICS zvyšuje pravděpodobnost úmrtí pacientů! Vzhledem k protichůdným údajům o vlivu na exacerbace bronchiálního astmatu nejsou tyto léky léky volby pro pacienty, kteří vyžadují dvě nebo více udržovacích léčebných cyklů.
Dlouhodobě působící perorální beta2-adrenergní agonisté
Léky do této skupiny zahrnují dlouhodobě působící lékové formy salbutamolu. Tyto léky mohou pomoci kontrolovat noční příznaky astmatu. Mohou být použity jako doplněk k inhalačnímu kortikosteroidu (ICS), pokud standardní dávky neposkytují dostatečnou kontrolu nad nočními příznaky. Mezi možné nežádoucí účinky patří kardiovaskulární stimulace, úzkost a tremor. Tyto léky se v pediatrické klinické praxi používají jen zřídka.
Anticholinergní léky
Inhalační anticholinergika se nedoporučují pro dlouhodobé užívání (základní léčba) u dětí s bronchiálním astmatem.
[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]
Systémové glukokortikoidy
Přestože jsou systémové GCS účinné proti bronchiálnímu astmatu, je nutné vzít v úvahu nežádoucí účinky během dlouhodobé léčby, jako je potlačení hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému, přibývání na váze, steroidní diabetes, katarakta, arteriální hypertenze, růstová retardace, imunosuprese, osteoporóza, duševní poruchy. Vzhledem k riziku nežádoucích účinků při dlouhodobém užívání se perorální glukokortikoidy u dětí s astmatem používají pouze v případě závažných exacerbací, a to jak na pozadí virové infekce, tak i v její nepřítomnosti.
Alergen-specifická imunoterapie
Alergen-specifická imunoterapie snižuje závažnost symptomů a potřebu léků, snižuje alergen-specifickou a nespecifickou bronchiální hyperreaktivitu. Provádí ji alergolog.
Nouzová péče (léky první pomoci)
Inhalační beta2-adrenergní agonisté s rychlým (krátkodobým) účinkem jsou nejúčinnější ze stávajících bronchodilatancií, jsou léky volby pro léčbu akutního bronchospasmu. Do této skupiny léků patří salbutamol, fenoterol a terbutalin.
Anticholinergika mají v léčbě astmatu u dětí omezenou roli. Metaanalýza studií ipratropium-bromidu v kombinaci s beta2-adrenergními agonisty u akutního astmatu zjistila, že užívání anticholinergika bylo spojeno se statisticky významným, byť mírným, zlepšením plicních funkcí a snížením rizika hospitalizace.
Nouzové léky na astma
Příprava | Dávka | Nežádoucí účinky | Komentáře |
Beta2-agonisté | |||
Salbutamol (MDI) |
1 dávka - 100 mcg; 1-2 inhalace až 4krát denně |
Tachykardie, tremor, bolest hlavy, podrážděnost | Doporučeno pouze v režimu „na vyžádání“ |
Salbutamol (nebulizér) |
2,5 mg/2,5 ml |
||
Fenoterol (DAI) |
1 dávka - 100 mcg; 1-2 inhalace až 4krát denně |
||
Fenoterol (roztok pro léčbu nebulizátorem) |
1 mg/ml |
||
Anticholinergní léky | |||
Ipratropiumbromid (MAI) od 4 let | 1 dávka - 20 mcg; 2-3 inhalace až 4krát denně | Mírná suchost a nepříjemná chuť v ústech |
Používá se hlavně u dětí mladších 2 let |
Ipratropiumbromid (roztok pro léčbu nebulizérem) od narození | 250 mcg/ml | ||
Kombinované léky | |||
Fenoterol + ipratropium-bromid (MDI) | 2 inhalace až 4krát denně | Tachykardie, třes kosterního svalstva, bolest hlavy, podrážděnost, mírná suchost a nepříjemná chuť v ústech |
Nežádoucí účinky jsou charakteristické a jsou uvedeny pro každý z léků obsažených v kombinaci. |
Fenoterol + ipratropiumbromid (roztok pro léčbu nebulizérem) | 1–2 ml | ||
Krátkodobě působící teofylin | |||
Aminofylin (eufylin) v jakékoli lékové formě |
150 mg; >3 roky při dávce 12–24 mg/kg denně |
Nevolnost, zvracení, bolest hlavy, tachykardie, srdeční arytmie |
V současné době není užívání aminofylinu k úlevě od příznaků astmatu u dětí opodstatněné. |
Posouzení úrovně kontroly bronchiálního astmatu
Hodnocení stavu každého pacienta zahrnuje stanovení rozsahu současné léčby, míry dodržování doporučení lékaře a úrovně kontroly astmatu.
Kontrola astmatu je komplexní koncept, který podle doporučení GINA zahrnuje kombinaci následujících ukazatelů:
- minimální nebo žádné (méně než 2 epizody týdně) denní astmatické příznaky;
- žádná omezení v každodenních činnostech a fyzickém cvičení;
- absence nočních příznaků a probuzení v důsledku bronchiálního astmatu;
- minimální nebo žádná potřeba (méně než 2 epizody týdně) krátkodobě působících bronchodilatancií;
- normální nebo téměř normální testy plicních funkcí;
- absence exacerbací bronchiálního astmatu.
Podle GINA (2006) se rozlišují tři úrovně: kontrolované, částečně kontrolované a nekontrolované bronchiální astma.
V současné době bylo vyvinuto několik nástrojů pro integrované hodnocení. Jedním z nich je Test kontroly astmatu u dětí, validovaný dotazník, který umožňuje lékaři i pacientovi (rodiči) rychle posoudit závažnost projevů bronchiálního astmatu a potřebu zvýšit objem léčby.
Dostupné literární údaje o léčbě bronchiálního astmatu u dětí ve věku 5 let a mladších neumožňují učinit podrobná doporučení. Intravenózní kortikosteroidy (IKS) jsou léky s nejlépe potvrzenými účinky v této věkové skupině; nízké dávky IKS se doporučují ve druhé fázi jako prostředek počáteční udržovací léčby.
[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]
Léčba bronchiálního astmatu zaměřená na udržení kontroly
Volba farmakoterapie závisí na aktuální úrovni kontroly astmatu a probíhající terapii. Pokud tedy léčba neposkytuje kontrolu nad bronchiálním astmatem, je nutné zvýšit objem terapie (přejít na vyšší úroveň), dokud není dosaženo kontroly. Pokud je udržována po dobu 3 měsíců a déle, je možné snížit objem udržovací terapie, aby se dosáhlo minimálního objemu a nejnižších dávek léků dostatečných k udržení kontroly. Pokud je dosaženo částečné kontroly nad bronchiálním astmatem, je nutné zvážit možnost zvýšení objemu léčby s přihlédnutím k účinnějším přístupům k terapii (tj. možnosti zvýšení dávek nebo přidání dalších léků), jejich bezpečnosti, nákladům a spokojenosti pacientů s dosaženou úrovní kontroly.
Kroky léčby zaměřené na dosažení kontroly bronchiálního astmatu (na základě doporučení GINA, 2006)
Většina léků používaných k léčbě astmatu má ve srovnání s léky používanými k léčbě jiných chronických onemocnění poměrně příznivý poměr přínosu a rizika. Každý krok zahrnuje možnosti léčby, které mohou sloužit jako alternativy při volbě udržovací léčby astmatu, i když nejsou stejně účinné. Rozsah léčby se zvyšuje od kroku 2 do kroku 5; v kroku 5 však volba léčby závisí také na dostupnosti a bezpečnosti léků. Většina pacientů se symptomatickým perzistujícím astmatem, kteří dosud nedostávali udržovací léčbu, by měla zahájit léčbu krokem 2. Pokud jsou klinické projevy astmatu při počátečním vyšetření závažné a naznačují nedostatek kontroly, měla by být léčba zahájena krokem 3.
Souvislost léčebných kroků s klinickými charakteristikami bronchiálního astmatu
Kroky léčby |
Klinické charakteristiky pacientů |
Krok 1 |
Krátkodobé (až několik hodin) příznaky bronchiálního astmatu během dne (kašel, sípání, dušnost, vyskytující se méně než 2krát týdně) nebo jeho vzácnější noční příznaky. Během interiktálního období se nevyskytují žádné projevy astmatu ani noční probouzení, plicní funkce jsou v normálním rozmezí. PSV |
Krok 2 |
Příznaky bronchiálního astmatu více než jednou týdně, ale méně než jednou za 8 dní. Exacerbace mohou narušit aktivitu pacientů a noční spánek. Noční příznaky více než 2krát za měsíc. Funkční ukazatele vnějšího dýchání jsou v rámci věkové normy. Během mezizáchvatového období se neobjevují žádné příznaky bronchiálního astmatu ani noční probouzení a tolerance fyzické aktivity není snížena. PSV >80 % očekávaných hodnot |
Krok 3 |
Příznaky bronchiálního astmatu jsou zaznamenávány denně. Exacerbace narušují fyzickou aktivitu dítěte a noční spánek. Noční příznaky více než jednou týdně. V interiktálním období se pozorují epizodické příznaky a přetrvávají změny ve funkci vnějšího dýchání. Tolerance fyzické zátěže může být snížena. PSV 60–80 % požadovaných hodnot |
Krok 4 |
Častý (několikrát týdně nebo denně, několikrát denně) výskyt příznaků bronchiálního astmatu, časté noční záchvaty dušení. Časté exacerbace onemocnění (jednou za 1-2 měsíce). Omezení fyzické aktivity a závažné poškození vnějších dýchacích funkcí. Během období remise přetrvávají klinické a funkční projevy bronchiální obstrukce. PSV |
Krok 5 |
Denní denní i noční příznaky, několikrát denně. Silné omezení fyzické aktivity. Těžké poškození plicních funkcí. Časté exacerbace (jednou za měsíc nebo častěji). Během období remise přetrvávají výrazné klinické a funkční projevy bronchiální obstrukce. PSV |
V každé fázi léčby by pacienti měli užívat léky k rychlé úlevě od příznaků astmatu (rychle působící bronchodilatancia).
Jejich pravidelné užívání je však jedním z příznaků nekontrolovaného bronchiálního astmatu, což naznačuje potřebu zvýšit objem udržovací léčby. Proto je snížení nebo eliminace potřeby léků urgentní terapie důležitým cílem a kritériem účinnosti léčby.
Krok 1 – užívání léků dle potřeby je určeno pouze pro pacienty, kteří dosud nedostávali udržovací léčbu. V případě častějších příznaků nebo epizodického zhoršování stavu je pacientům kromě léků dle potřeby indikována pravidelná udržovací terapie (viz krok 2 nebo výše).
Kroky 2–5 zahrnují kombinaci léků užívaných dle potřeby s pravidelnou udržovací terapií. Nízké dávky inhalačních kortikosteroidů (ICS) se doporučují jako počáteční udržovací terapie astmatu u pacientů jakéhokoli věku v kroku 2. Mezi alternativní látky patří inhalační anticholinergika, krátkodobě působící perorální beta2-agonisté nebo krátkodobě působící theofylin. Tyto látky však mají pomalejší nástup účinku a vyšší výskyt nežádoucích účinků.
Krok 3 zahrnuje kombinaci nízkodávkového inhalačního kortikoidního léku (ICS) s dlouhodobě působícím inhalačním beta2-agonistou ve formě fixní dávky. Vzhledem k aditivnímu účinku kombinované terapie pacienti obvykle potřebují nízké dávky ICS; zvýšení dávky ICS je nutné pouze u pacientů, jejichž astma nebylo po 3–4 měsících léčby kontrolováno. Dlouhodobě působící beta2-agonista formoterol, který má rychlý nástup účinku při samostatném použití nebo v kombinaci s fixní dávkou budesonidu, se ukázal jako přinejmenším stejně účinný jako krátkodobě působící beta2-agonisté při úlevě od akutního astmatu. Monoterapie formoterolem se však k úlevě od symptomů nedoporučuje a tento lék se vždy používá v kombinaci s ICS. U všech dětí, zejména u dětí ve věku 5 let a mladších, byla kombinovaná terapie studována v menší míře než u dospělých. Nedávná studie však ukázala, že přidání dlouhodobě působícího beta2-agonisty je účinnější než zvýšení dávky ICS. Druhou možností léčby je zvýšení dávky ICS na střední dávky. U pacientů jakéhokoli věku, kteří dostávají střední nebo vysoké dávky inhalačního kortikosteroidu (ICS) pomocí dávkovacího inhalátoru, se doporučuje použití inhalačního spaceru (spaceru) pro zlepšení podání léku do dýchacích cest, snížení rizika orofaryngeálních nežádoucích účinků a snížení systémové absorpce léku. Další alternativní možností léčby ve 3. kroku je kombinace nízké dávky ICS s antileukotrienovým lékem, který lze nahradit nízkou dávkou theofylinu s prodlouženým uvolňováním. Tyto možnosti léčby nebyly studovány u dětí ve věku 5 let a mladších.
Výběr léků v kroku 4 závisí na předchozích receptech v krocích 2 a 3. Pořadí přidávání dalších léků by však mělo být založeno na důkazech o jejich srovnávací účinnosti získaných v klinických studiích. Kdykoli je to možné, pacienti, jejichž astma není v kroku 3 kontrolováno, by měli být odesláni ke specialistovi, aby se vyloučily alternativní diagnózy a/nebo obtížně léčitelné astma. Preferovaným léčebným přístupem v kroku 4 je kombinace středních až vysokých dávek glukokortikoidů s dlouhodobě působícím inhalačním beta2-agonistou. Dlouhodobé užívání vysokých dávek inhalačních kortikoidních inhibitorů (ICS) je spojeno se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků.
U pacientů, kteří nereagovali na vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů (ICS) v kombinaci s dlouhodobě působícími beta2-agonisty a jinou udržovací terapií, je nezbytný 5. krok léčby. Přidání perorálního glukokortikoidu k jiné udržovací terapii může zvýšit odpověď na léčbu, ale je spojeno se závažnými nežádoucími účinky. Pacient by měl být informován o riziku nežádoucích účinků a měly by být zváženy všechny další alternativy léčby astmatu.
Pokud je dosaženo kontroly nad bronchiálním astmatem základní léčbou kombinací inhalačních kortikosteroidů (ICS) a dlouhodobě působícího beta2-adrenergního agonisty a je udržována po dobu alespoň 3 měsíců, je možné postupné snižování jeho objemu. Mělo by se začít snížením dávky ICS o maximálně 50 % během 3 měsíců a zároveň pokračovat v léčbě dlouhodobě působícím beta2-adrenergním agonistou. Pokud je při užívání nízkých dávek ICS a dlouhodobě působících beta2-agonistů dvakrát denně udržena úplná kontrola, je třeba ICS vysadit a pokračovat v užívání. Dosažení kontroly pomocí kromonů nevyžaduje snížení jejich dávky.
Další schéma pro snížení objemu základní léčby u pacientů užívajících dlouhodobě působící beta2-agonisty a inhalační kortikosteroidy (ICS) zahrnuje vysazení prvního z nich v první fázi a pokračování v monoterapii glukokortikoidy v dávce, která byla součástí fixní kombinace. Následně se množství ICS postupně snižuje maximálně o 50 % během 3 měsíců za předpokladu, že je zachována úplná kontrola bronchiálního astmatu.
Monoterapie dlouhodobě působícími beta2-agonisty bez inhalačních kortikosteroidů (ICS) je nepřijatelná, protože může zvýšit riziko úmrtí u pacientů s bronchiálním astmatem. Udržovací léčba se ukončí, pokud je dosaženo úplné kontroly bronchiálního astmatu při užívání minimální dávky protizánětlivého léku a nedojde k recidivě příznaků po dobu 1 roku.
Při snižování objemu protizánětlivé léčby je nutné zohlednit spektrum citlivosti pacientů na alergeny. Například před obdobím květu by pacienti s bronchiálním astmatem a senzibilizací na pyl neměli kategoricky snižovat dávky používaných základních látek, naopak by se měl objem léčby v tomto období zvýšit.
Eskalace léčby v reakci na ztrátu kontroly astmatu
Objem léčby v případě ztráty kontroly astmatu (zvýšení frekvence a závažnosti astmatických příznaků, potřeba inhalace beta2-adrenergních agonistů po dobu 1-2 dnů, pokles hodnot vrcholové flowmetrie nebo zhoršení tolerance fyzické zátěže) by měl být zvýšen. Objem léčby astmatu se upravuje po dobu 1 roku v souladu se spektrem senzibilizace kauzálními alergeny. K úlevě od akutní bronchiální obstrukce u pacientů s bronchiálním astmatem se používá kombinace bronchodilatancií (beta2-adrenergních agonistů, anticholinergik, methylxanthinů) a glukokortikoidů. Přednost se dává inhalačním formám podání, které umožňují dosáhnout rychlého účinku s minimálním celkovým dopadem na dětský organismus.
Současná doporučení pro snížení dávek různých léků základní léčby mohou mít poměrně vysokou úroveň důkazů (zejména B), ale jsou založena na datech ze studií, které hodnotily pouze klinické parametry (symptomy, FEV1), bez stanovení vlivu sníženého objemu léčby na zánětlivou aktivitu a strukturální změny u astmatu. Doporučení pro snížení objemu léčby proto vyžadují další studie zaměřené na posouzení procesů, které jsou základem onemocnění, a nikoli pouze klinických projevů.
Potřeba dlouhodobé udržovací kombinované terapie bronchiálního astmatu byla potvrzena ve studii hodnotící účinnost různých farmakologických režimů. Během prvního roku byla provedena randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, po níž následovala otevřená studie po dobu dalších 2 let, co nejblíže běžné klinické praxi. Pacienti užívající salmeterol + flutikason (seretid, 50/250 mcg 2krát denně) měli 3krát nižší potřebu zvýšit objem léčby než pacienti užívající režimy s flutikason-propionátem (250 mcg 2krát denně) a salmeterolem (50 mcg 2krát denně). Použití kombinované terapie ve srovnání s pacienty, kteří dostávali každý z léků samostatně, vedlo k významnému snížení frekvence exacerbací astmatu, zlepšení průchodnosti průdušek a snížení bronchiální hyperreaktivity. Po 3 letech bylo dosaženo úplné kontroly astmatu u 71 % pacientů léčených seretidem a u 46 % pacientů užívajících flutikason-propionát. Ve všech pozorováních byla prokázána dobrá snášenlivost studovaných léků. Tato studie, na příkladu dospělých pacientů, poprvé ukazuje, že dosažení kontroly bronchiálního astmatu je u většiny pacientů dlouhodobou léčbou seretidem možné.
Léčba pacientů s cílem dosáhnout kontroly nad bronchiálním astmatem
Cílem léčby astmatu je dosáhnout a udržet kontrolu nad klinickými projevy onemocnění. Pomocí medikamentózní terapie, kterou vypracuje lékař ve spolupráci s pacientem a členy rodiny, lze tohoto cíle dosáhnout u většiny pacientů. V závislosti na aktuální úrovni kontroly je každému pacientovi předepsána léčba odpovídající jednomu z pěti „kroků terapie“; během tohoto procesu je neustále hodnocena a upravována na základě změn v úrovni kontroly astmatu.
Celý léčebný cyklus zahrnuje:
- posouzení úrovně kontroly bronchiálního astmatu;
- léčba zaměřená na dosažení tohoto cíle;
- léčbu k udržení kontroly.
Edukace pacientů
Edukace je nezbytnou a důležitou součástí komplexního léčebného programu pro děti s astmatem, který zahrnuje navázání partnerství mezi pacientem, jeho rodinou a zdravotnickým pracovníkem. Dobré vzájemné porozumění je velmi důležité jako základ pro další dodržování léčby.
Cíle vzdělávacích programů:
- informování o potřebě eliminačních opatření;
- školení v technice používání léčivých přípravků;
- informace o základech farmakoterapie;
- školení v monitorování symptomů onemocnění, vrcholová flowmetrie (u dětí starších 5 let) a vedení deníku sebemonitoringu;
- vypracování individuálního akčního plánu pro případ exacerbace.
Prognóza bronchiálního astmatu
U dětí s opakujícími se epizodami sípání spojenými s akutní virovou infekcí, bez atopických rysů a bez rodinné anamnézy atopických onemocnění, příznaky obvykle odezní do předškolního věku a astma se později nerozvine, i když minimální změny plicních funkcí a bronchiální hyperreaktivita mohou přetrvávat. Pokud se sípání objeví v raném věku (před 2 lety) bez dalších příznaků familiární atopie, je pravděpodobnost, že bude přetrvávat i v pozdějším životě, nízká. U malých dětí s častými epizodami sípání, rodinnou anamnézou astmatu a projevy atopie je riziko vzniku astmatu ve věku 6 let významně zvýšené. Mužské pohlaví je rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu v prepubertálním období, ale existuje vysoká pravděpodobnost, že astma do dospělosti vymizí. Ženské pohlaví je rizikovým faktorem pro perzistující bronchiální astma v dospělosti.