Léčba bronchiálního astmatu u dětí

Léčba bronchiálního astmatu je:

• Provádění eliminačních činností zaměřených na snížení nebo eliminaci účinků příčinných alergenů.
• Farmakoterapie.
• Imunoterapie specifická pro alergeny.
• Školení pacientů a jejich rodin.

Indikace pro hospitalizaci bronchiálního astmatu

• Závažná exacerbace:
  • potíže s dýcháním v klidu, nátlak, odmítnutí kojit u kojenců, nepokoj, ospalost nebo zmatené vědomí, bradykardie nebo dušnost (více než 30 za minutu);
  • hlasité sípání nebo jejich nepřítomnost;
  • srdeční frekvence (srdeční frekvence) vyšší než 120 za minutu (u kojenců vyšších než 160 za minutu);
  • PSV je méně než 60% správné nebo nejlépe individuální hodnoty i po počáteční léčbě;
  • vyčerpání dítěte.
• Absence zřejmé reakce na bronchodilatátor, která je rychlá a uchovávána po dobu nejméně 3 hodin.
• Nedostatek zlepšení po zahájení léčby glukokortikosteroidy po dobu 2-6 hodin.
• Další zhoršení stavu.
• Život ohrožující exacerbace bronchiálního astmatu v anamnéze nebo hospitalizaci v jednotce intenzivní péče, intubace pro exacerbaci bronchiálního astmatu.
• Sociální nemoc.

Farmakoterapie pro bronchiální astma

Existují dvě velké skupiny léků používaných k léčbě astmatu u dětí:

• prostředky základní (podpůrné, protizánětlivé) léčby;
• symptomatická.

Přípravky základního léčení bronchiálního astmatu zahrnují:

• Přípravky s protizánětlivým a / nebo profylaktickým účinkem (glukokortikosteroidy, antileukotrienové léky, chromony, anti-IgE-napropaty);
• dlouhodobě působící bronchodilatancia (beta2-adrenomimetika s dlouhodobým účinkem, přípravky s teofylinem s pomalým uvolňováním).

Největší klinická a patogenetická účinnost je v současnosti zjištěna při použití IGKS. Všechny přípravky základní protizánětlivé léčby se užívají denně a po dlouhou dobu. Tento princip užívání protizánětlivých léků (základní) vám umožňuje dosáhnout kontroly choroby a udržet ji na správné úrovni. Je třeba poznamenat, že RF založit léčbu astmatu u dětí za použití kombinované přípravky, které obsahují IGCC (salmeterol + fluticason (Seretid) a budesonid + formoterol (SYMBICORT)) se 12 hodin od sebe. Je registrován pouze stabilní režim dávkování. Jiné schémata u dětí nejsou povoleny.

Prostředky, které zmírňují příznaky bronchiálního astmatu:

• inhalační krátkodobě působící beta2-adrenomimetika (nejúčinnější bronchodilatancia);
• anticholinergní léčiva;
• přípravky s teofylinem s okamžitým uvolňováním;
• perorální krátkodobě působící beta2-adrenomimetika.

Tyto léky se také nazývají "první pomoc"; jejich použití je nezbytné k odstranění průdušek průdušek a souběžných akutních příznaků (sípání, hrudníku, kašel). Tento způsob užívání drog (tj. Pouze tehdy, je-li potřeba eliminovat vzniklé příznaky astmatu) se nazývá režim "na vyžádání".

Přípravky pro léčbu bronchiálního astmatu se podávají různými způsoby: ústní, parenterální a inhalační. Druhý je vhodnější. Při výběru zařízení pro inhalaci se bere v úvahu účinnost dodávání léku, cena / účinnost, snadnost použití a věk pacienta. Děti používají tři typy zařízení pro inhalaci: nebulizátory, dávkovací aerosolové inhalátory a práškové inhalátory.

Přípravky pro bronchiální astma (věkové priority)

Prostředky	Doporučená věková skupina	Komentáře
Dávkovací aerosolový inhalátor (DAD)	> 5let	Je obtížné koordinovat okamžik inspirace a tlaku na balonový ventil, zejména u dětí. Přibližně 80% dávky se usazuje v orofaryngu, je nutné propláchnout ústa po každé inhalaci
DAI. Aktivována inspirací	> 5 let	Použití tohoto dávkovacího zařízení je indikováno u pacientů, kteří nejsou schopni koordinovat inspiraci a tlak na ventilu konvenčního DAI. Nelze použít s jinými existujícími rozpěrkami než s optimalizátorem pro tento typ inhalátoru
Práškový inhalátor	> 5let	Správnou technikou použití může být účinnost inhalace vyšší než u DAI. Je nutné opláchnout ústní dutinu po každém použití, aby se snížila systémová absorpce
Vesmír	> 4 roky <4 roky při aplikaci Maska obličeje	Použití distančního prostředku snižuje usazování léčiva v orofaryngu, umožňuje použití DAI s větší účinností, v případě masky (doplněné stray) lze použít u dětí mladších 4 let
Nebulizér	<2 roky Pacienti v jakémkoli věku, kteří nemohou použít distanční nebo distanční masku	Optimální dodávací vozidlo pro použití ve specializovaných odděleních a jednotkách intenzivní péče, stejně jako v případě nouzové péče, protože od pacienta a lékaře je vyžadováno co nejméně úsilí

Protizánětlivé (základní) léky pro léčbu bronchiálního astmatu

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhalační glukokortikoidy a kombinované látky, které je obsahují

V současné době IKS - nejúčinnějších léků pro kontrolu astmatu, a proto se doporučuje při léčbě přetrvávajícího astmatu jakéhokoliv závažnosti. Ve školním věku dětí podporujících ICS terapii může řídit symptomy astmatu, snižuje frekvenci exacerbací a hospitalizací, zvýšení kvality života, zlepšení vnějšího dýchací funkce, snižuje bronchiální hyperreaktivitu a snižují bronchokonstrikci během cvičení. IGKS u dětí předškolního věku. Kteří trpí bronchiálním astmatem, vede k klinicky významnému zlepšení stavu. Včetně skóre denního i nočního kašle, sípání a sípání, fyzickou aktivitu, užívání nouzových léků a využívání zdrojů zdravotního systému. Beclomethasone se používá u dětí. Flutikason. Budesonid. Používání těchto léčiv v nízkých dávkách je bezpečné: při stanovení vyšších dávek je nutné si uvědomit možnost vzniku vedlejších účinků. Rozlišujte mezi nízkými, středními a vysokými dávkami léků užívaných k základnímu ošetření.

Vypočtené ekvivalentní denní dávky inhalačních glukokortikoidů

Lék

Nízké denní dávky, μg

Průměrné denní dávky, μg

Vysoké denní dávky, μg

Dávky pro děti do 12 let

Beklomethason dipropionát 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasone	100-200	> 200-500	> 500

Dávky pro děti nad 12 let

Beklomethason dipropionát	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasone	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC součástí kombinovaných léků při léčbě astmatu [salmeterolu + flutikasonu (Seretid) a formoterol + budesonidu (Symbicort)]. Velké množství klinických studií prokázaly, že kombinace dlouhodobě působících beta2-agonistů a inhalační kortikosteroidy v nízké dávce byl účinnější než zvýšení dávky druhé. Kombinovaná léčba salmeterolu a fluticasonu (v jediném inhalátoru), přispívá k lepší kontrole astmatu než dlouhý beta2-agonistů a IKS v samostatných inhalátory. Na pozadí dlouhodobé léčby salmeterolu a fluticasonu téměř každý druhý pacient může dosáhnout úplné kontroly astmatu (podle studie, která zahrnovala pacienty ve věku 12 let a starší). Existuje významné zlepšení účinnosti léčby: PSV, FEV1, frekvence exacerbací, kvalita života. V případě, že použití nízkých dávek přípravku IHKS u dětí nedovolí dosáhnout kontroly bronchiálního astmatu. Doporučil přechod k použití kombinované drogy, což může být dobrou alternativou ke zvýšení dávky IGKS. To bylo prokázáno v nové prospektivní, multicentrické, dvojitě zaslepené randomizované studii v paralelních skupinách po 12 týdnech. Která porovnávala účinnost kombinace salmeterolu a fluticason 50/100 ug dávka 2 krát denně, 2krát vyšší dávku flutikasonpropionátu (200 mg 2 x denně pro děti 4-11 let 303 perzistentní příznaků astmatu i přes předchozí léčbě nízké dávky IGKS). Bylo zjištěno, že pravidelné užívání kombinace flutikason / salmeterolu (Seretide) zabraňuje příznaky a dosahuje kontrola astmatu je stejně účinný jako dvojité dávky inhalačních kortikosteroidů. Léčba Seretide je doprovázena výraznější zlepšení funkce plic a snižuje potřebu léků ke zmírnění příznaků astmatu s dobrou snášenlivostí: ve skupině růstu Seretide ráno PSV 46% vyšší a počet dětí s naprostým nedostatkem potřebě „záchranné terapie“ je o 53% více než ve skupině flutikazon propionátu. Pomocí kombinace formoterol / budesonid ve složení inhalátoru umožňuje lepší kontrolu příznaků astmatu ve srovnání s jedním budesonidem u pacientů, kteří již dříve neposkytl příznaky kontrolní IGCC.

Vliv IGCC na růst

Nekontrolovaný nebo závažný bronchiální astma zpomaluje růst dětí a snižuje celkový růst v dospělosti. Žádná z dlouhodobě kontrolovaných studií neprokázala statisticky nebo klinicky významný vliv na růst léčby ICSS v dávce 100-200 μg / den. Zpomalení lineárního růstu je možné s dlouhodobým podáváním jakékoliv IGCC ve vysoké dávce. Avšak děti s bronchiálním astmatem, které dostávají IGKS, dosahují normálního růstu, i když někdy později než ostatní děti.

Účinky na kostní tkáň

Žádná ze studií neukázala statisticky významné zvýšení rizika zlomenin kostí u dětí, které dostávaly IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

Vliv na systém hypotalamus-hypofýza-nadledvina

Léčba IGKS v dávce <200 mcg / den (pokud jde o budesonid) není doprovázena žádnou významnou depresí hypotalamus-hypofýza-nadledvinový systém. U vyšších dávek jsou klinicky významné změny také obvykle neobvyklé.

Kandidóza úst

Klinicky hlášená drozd je zřídka pozorována, pravděpodobně je spojena se souběžnou antibiotickou léčbou, vysokými dávkami inhalačních glukokortikoidů a vysokým výskytem inhalačních příznaků. Použití rozpěrky a ústní vody snižuje výskyt kandidózy.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Další vedlejší účinky

Na pozadí pravidelné základní protizánětlivé léčby nedošlo ke zvýšení rizika katarakty a tuberkulózy.

Leukotrienové receptorové antagonisty

Antileukotrienové léky poskytují částečnou ochranu před bronchospasmem způsobeným fyzickou námahou během několika hodin po přijetí. Přidání antileukotriene léčbu drogové závislosti v případě nedostatečné účinnosti nízkých dávek inhalačních kortikosteroidů poskytuje mírné klinické zlepšení, včetně statisticky významné snížení četnosti exacerbací. Klinická účinnost léčby antileukotriene léků bylo prokázáno u dětí ve věku nad 5 let se všemi závažností astmatu, ale obvykle tyto produkty jsou nižší než v nízkých dávkách inhalačních kortikosteroidů. Antileukotriene léky (zafirlukast, montelukast), mohou být použity pro zlepšení léčby u dětí s bronchiálním astmatem srednetyazholoy v těch případech, kdy je choroba nedostatečně regulované použití nízké dávky inhalační kortikosteroidy. Při použití antagonistů receptoru leukotrienu jako monoterapie u pacientů s těžkým a srednetyazholoy astmatu poznamenat, mírné zlepšení funkce plic (v děti od 6 let a více) a kontrolou astmatu (u dětí 2 let a starších). Zafirlukast je středně účinný proti respiračních funkcí u dětí do 12 let a starších s srednetyazholoy a těžkým astmatem.

Cromones

Chromony mají slabý protizánětlivý účinek a mají nižší účinnost i při nízkých dávkách IGKS. Kromoglykolová kyselina je méně účinná než IGKS pro klinické příznaky, vnější dýchací funkce, fyzickou námahu bronchiálního astmatu, hyperreaktivitu dýchacích cest. Dlouhodobá léčba kyselinou chromogenickou v bronchiálním astmatu se u dětí významně neliší od placeba. Nedocromed, předepsaný před cvičením, může snížit závažnost a trvání bronchokonstrikce způsobené tím. Nedocromil, stejně jako kyselina kromoglykolová, je méně účinný než IGKS. Cromony jsou kontraindikovány při zhoršení bronchiálního astmatu, je-li zapotřebí intenzivní léčby bronchodilatancií rychlého účinku. Úloha kromonů v základním léčení bronchiálního astmatu u dětí je omezená, zejména v předškolním věku, kvůli nedostatku důkazů o jejich účinnosti. Metaanalýza provedená v roce 2000 neumožnila jednoznačný závěr o účinnosti kyseliny kromoglykové jako prostředku pro základní léčbu bronchiálního astmatu u dětí. Přípravky této skupiny nepoužívají k zahájení léčby středně závažného a těžkého astmatu. Použití chromonů jako základního léčení je možné u pacientů s úplnou kontrolou příznaků bronchiálního astmatu. Cromony by neměly být kombinovány s beta2-adrenomimetiky s dlouhodobým účinkem, protože užívání těchto léčiv bez IGSC zvyšuje riziko úmrtí na astma.

[18], [19], [20], [21],

Přípravky proti IgE

Protilátky proti IgE jsou zcela novou skupinou léků, které se v současné době používají ke zlepšení kontroly nad těžkým perzistujícím atopickým bronchiálním astmatem. Omalizumab, nejvíce studoval, první a jediný lék doporučen pro použití v této skupině, která byla schválena pro léčbu nekontrolovaného astmatu u dospělých a dětí nad 12 let v různých zemích po celém světě. Vysoké náklady na léčbu omalizumabem a nezbytnost měsíčních návštěv u lékaře pro injekční podávání oprávněná u pacientů, kteří vyžadují opakované hospitalizaci, pohotovostní lékařskou péči, které se použijí vysoké dávky inhalačních a / nebo systémových glukokortikoidů.

[22], [23], [24], [25]

Dlouhodobě působící methylxanthiny

Teofylin je významně účinnější než placebo při kontrole příznaků bronchiálního astmatu a zlepšení funkce plic i při dávkách pod obvyklým doporučeným terapeutickým rozmezím. Nicméně, použití theofyllinu při léčení bronchiálního astmatu u dětí je problematická vzhledem k možnosti těžké rychle se rozvíjející (srdeční arytmie a smrt) a odložená (poruchy chování, poruch učení, a jiní.) Nežádoucí účinky. V tomto ohledu je použití teofylinů možné pouze za přísné farmakodynamické kontroly. (Ve většině klinických pokynů, které existují pro léčbu bronchiálního astmatu, v různých státech USA teofyliny obecně nejsou povoleny pro použití u dětí.)

Dlouhodobě působící beta ₂ -adrenomimetiki

Klasifikace beta- _2- adrenomimetik:

• krátkodobě působící, rychle působící (salbutamol);
• dlouhodobě působící:
• vysokorychlostní (formoterol);
• s pomalejším nástupem účinku (salmeterol).

Salbutamol je "zlatým standardem" pro zmírnění symptomů astmatu v režimu "na požádání".

Inhalační beta2-adrenomimetika dlouhodobě působících

Přípravky této skupiny jsou účinné pro udržení kontroly bronchiálního astmatu. Trvale se používají pouze v kombinaci s IGKS a jsou předepsány, když standardní počáteční dávky použitých IGCC neumožňují kontrolu onemocnění. Účinek těchto přípravků uchovávány po dobu 12 hodin. Formoterol vdechování uplatňuje svůj terapeutický účinek (relaxace bronchiálního hladkého svalstva), po 3 minutách se maximální účinek 30-60 minut po inhalaci. Salmeterol začíná působit poměrně pomalu, významný účinek je zaznamenán 10-20 minut po inhalování jedné dávky 50 μg a účinek srovnatelný s účinkem salbutamolu nastává o 30 minut později. Vzhledem k pomalému nástupu účinku by neměl být salmeterol předepsán pro úlevu od akutních příznaků bronchiálního astmatu. Vzhledem k tomu, že se působení formoterolu vyvíjí rychleji než salmeterol, dovoluje nám užívat formoterol nejen pro prevenci, ale i pro zmírnění symptomů. Nicméně, podle doporučení GIN A (2006), beta2-adrenomimetika s dlouhodobým účinkem jsou používána pouze u pacientů, kteří již dostávají pravidelnou udržovací léčbu IHKS.

Děti jsou dobře snášeny léčbu inhalačními beta2-agonisty dlouhodobě působící, a to i při dlouhodobém používání, a jejich vedlejší účinky jsou srovnatelné s těmi, beta2-agonisté s krátkodobým účinkem (v případě jejich použití, jak je požadováno). Přípravky z této skupiny je předepsána pouze ve spojení se základním ošetření inhalačních kortikosteroidů v monoterapii beta2-agonistů s dlouhodobým účinkem inhalačních kortikosteroidů aniž by se zvýšila pravděpodobnost úmrtí pacientů! Vzhledem k protichůdných údajů o vlivu na exacerbace astmatu, tyto léky nejsou lékem volby pro pacienty, kteří potřebují, aby jmenoval dva agenty podpůrné léčby a další.

Perorální beta2-adrenomimetika dlouhodobě působících

Mezi léky této skupiny patří dávkové formy s dlouhým účinkem salbutamolu. Tyto léky mohou pomoci při kontrole nočních příznaků bronchiálního astmatu. Mohou být použity navíc k IGSC, pokud tyto nemají dostatečnou kontrolu nad nočními příznaky ve standardních dávkách. Možné vedlejší účinky zahrnují kardiovaskulární stimulaci, úzkost a třes. V pediatrické klinické praxi se tyto léky používají jen zřídka.

Anticholinergní léky

Inhalační anticholinergikum se nedoporučuje pro dlouhodobé užívání (základní léčba) u dětí s bronchiálním astmatem.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Systémové glukokortikoidy

Navzdory skutečnosti, že systémové kortikosteroidy jsou účinné proti astmatu, je třeba vzít v úvahu, že nežádoucí účinky v průběhu dlouhodobé léčby, jako je například inhibice hypotalamus-hypofýza-nadledviny systému, zvýšení tělesné hmotnosti, steroidní diabetes, šedý zákal, vysoký krevní tlak, zpomalení růstu, imunosuprese, osteoporózy, duševní poruchy. Vzhledem k riziku vedlejších účinků s dlouhodobým užíváním orálních kortikosteroidů používaných u dětí s astmatem pouze v případě těžkých exacerbací, jak proti virovým infekcím a v její nepřítomnosti.

Imunoterapie specifická pro alergeny

Imunoterapie specifická pro alergeny snižuje závažnost symptomů a potřebu léků, snižuje alergen specifickou a nespecifickou bronchiální hyperaktivitu. Je prováděn alergikem.

[32], [33]

Prostředky nouzové léčby (přípravky "první pomoci")

Inhalační beta2-adrenomimetika rychlého účinku (krátkodobě působící) jsou nejúčinnější ze stávajících bronchodilatancií, slouží jako léčiva pro léčbu akutního bronchospasmu. K této skupině léčiv patří salbutamol, fenoterol a terbutalin.

Anticholinergika hrají omezenou úlohu při léčbě bronchiálního astmatu u dětí. Metaanalýza ipratropium bromidu v kombinaci s beta2-agonisty v exacerbaci bronchiálního astmatu je uvedeno, že použití anticholinergní léčiva doprovázet statisticky významný, i když mírné zlepšení funkce plic a snižuje riziko hospitalizace.

Příprava havarijní pomoci pro bronchiální astma

Lék	Dávka	Nežádoucí účinky	Komentáře
Beta2-adrenomimetika
Salbutamol (DAI)	1 dávka - 100 mikrogramů; 1-2 inhalace až 4krát denně	Tachykardie, třes, bolesti hlavy, podrážděnost	Doporučeno pouze v režimu "na vyžádání"
Salbutamol (nebulizér)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dávka - 100 mikrogramů; 1-2 inhalace až 4krát denně
Fenoterol (roztok pro léčbu nebulizérem)	1 mg / ml
Anticholinergní léky
Ipratropium bromid (DPI) od 4 let	1 dávka - 20 μg; 2-3 inhalace až 4krát denně	Mírná suchost a nepříjemná chuť v ústech	Používá se především u dětí mladších 2 let
Ipratropium bromid (roztok pro rozprašování) od narození	250 μg / ml
Kombinované přípravky
Fenoterol + ipratropia bromid (DAI)	2 inhalace až 4krát denně	Tachykardie, třesavost kosterních svalů, bolesti hlavy, podrážděnost, mírná suchost a nepříjemná chuť v ústech	Je charakterizován vedlejšími účinky uvedenými pro každou kombinaci léků
Fenoterol + ipratropium bromid (roztok pro nebulizační léčbu)	1-2 ml
Teofylin krátkodobě působí
Aminofylin (euphyllin) v jakékoliv dávkové formě	150 mg; > 3 roky při 12-24 mg / kg za den	Nevolnost, zvracení, bolest hlavy, tachykardie, poruchy srdečního rytmu	V současné době není používání aminofylinu pro zmírnění příznaků astmatu u dětí opodstatněné

Posouzení úrovně kontroly bronchiálního astmatu

Posouzení stavu každého pacienta zahrnuje určení množství současné léčby, míru provádění lékařských doporučení a úrovně kontroly bronchiálního astmatu.

Kontrola bronchiálního astmatu je komplexní koncepce zahrnující podle doporučení GINA soubor následujících ukazatelů:

• minimální počet nebo absence (méně než 2 epizody týdně) denních příznaků bronchiálního astmatu;
• absence omezení v každodenní činnosti a fyzické námahy;
• absence nočních symptomů a probuzení v důsledku bronchiálního astmatu;
• minimální potřeba nebo nedostatek potřeby (méně než 2 epizody týdně) u krátkodobě působících bronchodilatancií;
• normální nebo téměř normální funkce plic;
• absence exacerbací bronchiálního astmatu.

Podle GINA (2006) jsou tři úrovně rozlišené - řízené, částečně kontrolované a nekontrolované bronchiální astma.

V současné době bylo vyvinuto několik nástrojů pro integrované hodnocení. Jeden z nich - test pro kontrolu astmatu u dětí (Childhood Asthma Control Test) - ověřený dotazník, takže lékař a pacient (rodič), aby rychle vyhodnotit závažnost projevů astmatu a potřebě zvýšit schopnost s nimi nakládat.

Současné údaje z literatury o léčbě bronchiálního astmatu u dětí ve věku od 5 let neumožňují podrobné doporučení. IGKS - léky s nejvíce osvědčenými účinky v této věkové skupině; nízké dávky IHRS se doporučují ve druhém stupni jako prostředek úvodní udržovací léčby.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Léčba bronchiálního astmatu, zaměřená na udržení kontroly

Výběr léku závisí na současné úrovni kontroly astmatu a současné léčbě. Pokud tedy léčba neposkytuje kontrolu nad bronchiálním astmatem, je nutné zvýšit množství terapie (jít do vyššího stupně), dokud se nedosáhne kontroly. Pokud trvá 3 měsíce nebo déle, je možné snížit objem udržovací léčby, aby se dosáhlo minimálního objemu a nejnižších dávek léků dostatečných pro udržení kontroly. V případě částečného astmatu by měl zvážit možnost zvýšení objemu léčby s ohledem na více účinné přístupy k terapii (tj možnost zvýšení dávek nebo přidání jiných léků), bezpečnost, náklady a spokojenost pacienta dosaženo řídicí úrovně.

Stádia léčby zaměřená na dosažení kontroly bronchiálního astmatu (na základě pokynů GINA, 2006)

Většina léků užívaných při bronchiálním astmatu je charakterizována spíše příznivým poměrem přínos / riziko ve srovnání s prostředky pro léčbu jiných chronických onemocnění. Každá fáze zahrnuje možnosti léčby, které mohou sloužit jako alternativa při výběru podpůrné léčby bronchiálního astmatu, ačkoli nejsou efektivní. Objem léčby se zvyšuje od 2. Stupně do 5. Stupně; ačkoliv ve fázi 5 závisí výběr léčby také od dostupnosti a bezpečnosti léků. Většina pacientů s příznaky přetrvávajícím astmatem dříve léčených udržovací by se měl spustit ze stupně 2. V případě, že klinické projevy astmatu při počáteční zkoušky se velmi výrazný a poukazují na nedostatek kontroly léčení zahájí kroku 3.

Korespondence fází léčby s klinickými charakteristikami bronchiálního astmatu

Stupně léčby	Klinická charakteristika pacientů
Krok 1	Krátkodobé (až několik hodin) příznaky bronchiálního astmatu během dne (kašel, sípání, dušnost vyskytující se <2krát týdně) nebo jeho vzácnější noční příznaky. V interikálním období nejsou žádné projevy astmatu a nočních probuzení, funkce plic je v normálních mezích. PSV <80% správných hodnot
Krok 2	Symptomy bronchiálního astmatu častěji 1 krát týdně, ale méně často 1 až 8 dní. Exacerbace může narušit aktivitu pacienta a noční spánek. Noční příznaky jsou častěji než 2 krát za měsíc. Funkční parametry vnějšího dýchání v mezích věkové normy. V interikálním období nejsou žádné příznaky bronchiálního astmatu a noční probuzení, snižuje se tolerance fyzické aktivity. PSV> 80% správných hodnot
Krok 3	Symptomy bronchiálního astmatu jsou zaznamenány denně. Exacerbace naruší tělesnou aktivitu dítěte a noční spánek. Noční příznaky se vyskytují více než jednou týdně. V interikálním období jsou zaznamenány epizodické příznaky, přetrvávají změny funkce vnějšího dýchání. Snižuje se tolerance fyzické aktivity. PSV 60-80% správných hodnot
Krok 4	Časté (několikrát týdně nebo denně, několikrát denně) výskyt příznaků bronchiálního astmatu, časté noční útky po udušení. Časté exacerbace onemocnění (1 každých 1-2 měsíců). Omezení fyzické aktivity a zřetelné zhoršení funkce vnějšího dýchání. V období remisí přetrvávají klinické a funkční projevy bronchiální obstrukce. PSV <60% požadovaných hodnot
Krok 5	Denní denní a noční příznaky, několikrát denně. Závažné omezení fyzické aktivity. Výrazná porucha funkce plic. Časté exacerbace (1 krát za měsíc a častěji). V době remisí přetrvávají výrazné klinické a funkční projevy bronchiální obstrukce. PSV <60% požadovaných hodnot

V každé fázi léčby by pacienti měli užívat léky, aby rychle zmírnili příznaky bronchiálního astmatu (rychlé bronchodilatancia).

Nicméně jejich pravidelné užívání je jedním z příznaků nekontrolovaného bronchiálního astmatu, což naznačuje potřebu zvýšit množství udržovací léčby. Proto je snížení nebo absence potřeby nouzové terapie důležitým cílem a kritériem účinnosti léčby.

Krok 1 - použití léků k ulehčení příznaků podle potřeby je pouze u pacientů, kteří nedostali udržovací léčbu. V případě častějšího výskytu příznaků nebo příležitostného zhoršení se pacientům podává pravidelná udržovací terapie (viz krok 2 nebo vyšší) kromě léků pro zmírnění symptomů podle potřeby.

Kroky 2-5 zahrnují kombinaci léku pro úlevu symptomů (podle potřeby) s pravidelnou udržovací léčbou. Jako počáteční podpůrná léčba bronchiálního astmatu u pacientů v jakémkoli věku ve fázi 2 je IGHS doporučována v nízké dávce. Alternativy jsou inhalované anticholinergní léky, krátkodobě působící orální beta2-adrenergiká nebo krátce působící teofylin. Tyto léky se však vyznačují pomalejším nástupem účinku a vyšším výskytem nežádoucích účinků.

V kroku 3 jmenovat kombinace nízkou dávkou inhalačních glukokortikoidů s inhalačním beta2-agonistů v dlouhodobě působícím formě fixní kombinace. Vzhledem k aditivnímu účinku kombinované léčby mají pacienti obvykle nízké dávky IGKS; zvýšení dávky IHKS je nezbytné pouze u pacientů, kteří po 3-4 měsících léčby neměli kontrolu bronchiálního astmatu. Je ukázáno, že beta2-agonisty formoterol dlouho akce, který se vyznačuje rychlým nástupem účinku při použití v monoterapii nebo ve fixní kombinaci s budesonidem, méně účinné pro zmírnění akutních projevů astmatu než beta2-agonisté s krátkodobým účinkem. Monoterapie formoterolem pro úlevu od příznaků se však nedoporučuje a tento lék se vždy používá pouze s IGKS. U všech dětí, zejména ve věku 5 let a mladších, je kombinovaná léčba studována v menším rozsahu než u dospělých. Nedávná studie však ukázala, že přidání beta2-adrenomimetik s dlouhodobým účinkem je účinnější než zvýšení dávky IGKS. Druhou možností je zvýšit dávku IGKS na průměry. Pacientům všech věkových kategorií, přijímající střední nebo inhalační podávání vysokých dávek kortikosteroidů dávkováním aerosolu inhalátor doporučuje použití distanční vložky pro zlepšení podávání léků do dýchacích cest, snižuje riziko vzniku orofaryngeální vedlejších účinků a systémové absorpce léku. Další alternativní provedení pro léčbu stupně 3 - kombinace nízké dávky inhalačních glukokortikoidů s antileukotriene léčivo, které místo toho může přiřadit malou dávku theofylinu s prodlouženým uvolňováním. Tyto možnosti léčby nebyly zkoumány u dětí ve věku nad 5 let.

Výběr léků v kroku 4 závisí na předchozím jmenování v krocích 2 a 3. Pořadí přidání dodatečných prostředků by však mělo vycházet z důkazů jejich srovnávací účinnosti získané v klinických studiích. Pacienti, kteří nedosáhli kontroly bronchiálního astmatu ve fázi 3, by měli být pokud možno předáni specialistovi za účelem vyloučení alternativních diagnóz a / nebo bronchiálního astmatu obtížně léčitelného. Výhodným přístupem k léčbě v kroku 4 je použití kombinace glukokortikoidů ve střední nebo vysoké dávce s dlouhodobě působícími inhalačními beta2-adrenomimetiky. Dlouhodobé užívání IGSC ve vysokých dávkách doprovází zvýšené riziko nežádoucích účinků.

Léčba fáze 5 je nutná u pacientů, kteří nedosahují účinku při použití vysokých dávek IGKS v kombinaci s beta2-adrenomimetiky s dlouhodobým účinkem a dalšími léky pro udržovací terapii. Přidání perorálního glukokortikoidu na jiné léky pro udržovací léčbu může zvýšit účinek, ale je doprovázeno závažnými nežádoucími jevy. Pacient by měl být upozorněn na riziko nežádoucích účinků; je také třeba zvážit možnost všech dalších alternativ k léčbě bronchiálního astmatu.

Pokud kontrola astmatu dosáhnout na pozadí základního ošetření kombinací inhalačních kortikosteroidů a beta 2-agonisté s dlouhým účinkem a je udržována po dobu alespoň 3 měsíců, postupně snižovat svůj objem. Mělo by začít s poklesem dávky IHCS o více než 50% během 3 měsíců s pokračující léčbou beta2-adrenomimetikem s dlouhodobým účinkem. Při zachování plné kontroly na pozadí používání nízkých dávek IGKS a beta2-agonistů s dlouhodobým účinkem 2krát denně je nutné zrušit poslední a pokračovat v užívání IGKS. Dosažení kontroly nad kromonátem nevyžaduje snížení jejich dávky.

Další schéma snížení objemu základní léčby u pacientů, kterým dlouhodobě působících beta2-agonistů a inhalační kortikosteroidy zahrnuje první zrušení v první fázi, zatímco pokračuje v monoterapii glukokortikoidů v dávce, která byla ve fixní kombinaci. Následně se množství IGKS postupně snižuje o více než 50% během 3 měsíců, pokud zůstane plná kontrola bronchiální astma.

Monoterapie s beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem bez IGCC je nepřijatelná. Protože je možné zvýšit riziko úmrtí pacientů s bronchiálním astmatem. Podporní léčba je přerušena, pokud přetrvává plná kontrola bronchiálního astmatu s minimální dávkou protizánětlivého léčiva a žádné relapsy příznaků do 1 roku.

Při snížení objemu protizánětlivé léčby je nutné vzít v úvahu spektrum citlivosti pacientů na alergeny. Například pre-sezóna květu u pacientů s astmatem a pylová senzibilizace absolutně nemůže snížit dávku základních prostředků, na druhé straně, objem ošetření na toto období by měla být zvýšena.

Zvýšení objemu léčby v reakci na ztrátu kontroly nad bronchiálním astmatem

Ztráta objemu při léčbě bronchiálního astmatu (zvýšení frekvence a závažnosti příznaků astmatu, inhalačních beta2-agonisté požadavky na 1-2 dny, pokles píku toku nebo zhoršení tolerance cvičení) musí být zvýšena. Objem léčby bronchiálního astmatu je regulován po dobu 1 roku v závislosti na spektru senzibilizace příčinnými alergeny. U edému u pacientů s akutními astmatickými bronchiální obstrukcí zjištěných poruch s použitím kombinace bronchodilatační beta 2-agonisté, anticholinergika, methylxanthiny) a glukokortikoidů drog. Přednost se dává inhalačním dávkovacím formám, které umožňují dosažení rychlého účinku s minimálním celkovým dopadem na tělo dítěte.

Stávající doporučení pro snížení dávek různých léčiv základní ošetření mohou mít dostatečně vysokou úroveň LE (s výhodou B), ale jsou založeny na údajích ze studií, které hodnotily pouze klinických parametrů (symptomy, FEV1) bez definování snížený objemový účinek léčby na zánětlivé aktivity a strukturální změny astmatu. Doporučení ke snížení množství terapie proto vyžadují další výzkum zaměřený na posouzení procesů, které jsou základem této nemoci, a nikoli jen klinické projevy.

Nutnost prodlouženého udržování kombinované léčby bronchiálního astmatu byla potvrzena ve studii o účinnosti různých farmakologických režimů. Během prvního roku byla provedena randomizovaná dvojitě slepá studie a poté další 2 roky - otevřená, co nejblíže běžné klinické praxi. U pacientů léčených salmeterol + fluticason (Seretid, 50/250 mg 2 x denně) po dobu 3 krát méně často bude nutné zvýšit objem zacházení než skupin pacientů užívajících režimy flutikason propionát (250 mg 2 x denně) a salmeterol (50 mcg 2krát denně). Použití kombinované terapie významně snížila ve srovnání exacerbace astmatu, zlepšení bronchiální obstrukcí a snížení bronchiální hyperreaktivity, když ve srovnání s pacienty, kteří dostávali každý z léků samostatně. Po 3 letech bylo dosaženo úplné kontroly astmatu u 71% pacientů léčených serotonem a 46% pacientů léčených flutikazon propionátem. Ve všech pozorováních byla stanovena dobrá tolerance studovaných léků. V této studii dospělých pacientů První příklad ukazuje, že pro dosažení kontroly astmatu u většiny pacientů s dlouhodobá léčba Seretide je to možné.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Řízení pacientů s cílem dosáhnout kontroly bronchiálního astmatu

Účelem léčby bronchiálního astmatu je dosažení a udržení kontroly nad klinickými projevy onemocnění. S pomocí lékařské léčby vyvinuté lékařem ve spolupráci s pacientem a jeho rodinnými příslušníky lze tento cíl dosáhnout u většiny pacientů. V závislosti na současné úrovni kontroly je každému pacientovi přidělena léčba odpovídající jednomu z pěti "fází léčby"; v procesu je průběžně vyhodnocován a korigován na základě změn v úrovni kontroly astmatu.

Celý léčebný cyklus zahrnuje:

• hodnocení úrovně kontroly bronchiálního astmatu;
• léčba zaměřená na jeho dosažení;
• zachování kontroly.

Vzdělávání pacientů

Vzdělávání je základní a důležitou součástí integrovaného programu pro léčbu dětí s bronchiálním astmatem, což znamená vytvoření partnerství mezi pacientem, jeho rodinou a zdravotníkem. Dobré vzájemné porozumění je velmi důležité jako základ pro další vystavení léčbě (dodržování).

Úkoly vzdělávacích programů:

• informování o potřebě eliminačních aktivit;
• školení o používání léků;
• informování o základech terapie;
• školení o sledování symptomů onemocnění, pyklofometrii (u dětí starších 5 let), vedení deníku sebeovládání;
• sestavení individuálního akčního plánu pro exacerbaci.

Prognóza bronchiálního astmatu

U dětí s opakujícími se epizodami dušnosti v pozadí akutní virové infekce bez známek rodinnou anamnézou atopie a atopických onemocnění, příznaky obvykle vymizí v předškolním věku, a astma již nebude vyskytovat, i když je možné, že zachování minimálních změn ve funkci plic a bronchiální hyperreaktivity. Pokud se setkáte s pískoty v raném dětství (do 2 let), s žádnými dalšími příznaky familiární atopie pravděpodobnost, že budou uloženy a později v životě, není vysoká. U malých dětí s častými epizodami sípání, bronchiálním astmatem v rodinné anamnéze a atopií se riziko vzniku bronchiálního astmatu ve věku 6 let výrazně zvyšuje. Mužské pohlaví je rizikovým faktorem nástupu bronchiálního astmatu v předpubertálním období, ale je vysoká pravděpodobnost, že bronchiální astma zmizí po dosažení dospělosti. Ženský sex je rizikovým faktorem pro perzistenci bronchiálního astmatu v dospělosti.