Léčba bolesti zad

Bolest dolní části zad je extrémně častým příznakem, který v určitém okamžiku života postihuje 80 % populace západní Evropy. Z každých 1 000 průmyslových pracovníků je 50 každoročně neschopných pracovat kvůli bolesti dolní části zad. Ve Spojeném království je kvůli této patologii každoročně ztraceno 11,5 milionu pracovních dnů. Každý rok je s tímto problémem konzultováno 20 z 1 000 lidí, z nichž 10–15 % musí být hospitalizováno. A méně než 10 % hospitalizovaných podstoupí operaci.

Ve většině případů bolesti zad samy odezní: z těch, kteří se poradí s praktickým lékařem, se u 70 % stav zlepší do 3 týdnů, u 90 % do 6 týdnů, a to nezávisí na léčbě, kterou pacient podstupuje. Je však třeba mít na paměti, že bolesti zad mohou být také příznakem závažného onemocnění - maligního nádoru, lokální infekce, komprese míchy nebo koňského ocasu, a takové případy je samozřejmě nutné rychle diagnostikovat. Vyšší věk pacienta nás nutí brát stížnosti na bolesti zad vážněji. Podle jedné studie byla mezi pacienty ve věku 20 až 55 let, kteří si stěžovali na bolesti zad, diagnostikována tzv. spinální patologie (nádor, infekce, zánětlivé onemocnění) pouze u 3 %, ve srovnání s 11 % u osob mladších 20 let a 19 % u osob starších 55 let.

Léčba bolesti dolní části zad zahrnuje:

• léčba akutní bolesti dolní části zad;
• klid na lůžku a cvičení;
• fyzikální faktory;
• léčivé přípravky;
• fyzioterapie a procedury;
• chirurgický zákrok;
• školení v prevenci bolestí dolní části zad.

Léčba bolesti dolní části zad závisí především na povaze základního onemocnění. Dělí se na nediferencovanou a diferencovanou terapii.

Nediferencovaná terapie je zaměřena na zmírnění bolestivého syndromu nebo reakcí pacienta na bolest a eliminaci vegetativních reakcí. Zahrnuje: klid na lůžku do ústupu bolesti; lokální suché teplo; reflexně rušivé látky (hořčičné náplasti, baňky, masti); cvičební terapii, masáže, vitamínovou terapii, fyzioterapii, reflexologii, korekci psychického stavu.

Význam laboratorních testů v diferenciální diagnostice bolesti dolní části zad

Odchylky	Možná onemocnění
Zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR)	Spondyloartritida, revmatická polymyalgie, maligní nádory, tuberkulóza, osteomyelitida, absces
Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy	Kostní metastázy, Pagetova choroba, osteomalacie, primární hyperparatyreóza
Patologický vrchol na elektroferogramu sérových proteinů	Myelomové onemocnění
Pozitivní hemokultura	Sepse s rozvojem osteomyelitidy nebo abscesu
Detekce prostatického specifického antigenu	Rakovina prostaty
Detekce HLA-B27	Spondyloartritida
Změny v testech moči	Onemocnění ledvin (kameny, nádory, pyelonefritida), Reiterova choroba
Pozitivní tuberkulinové testy	Tuberkulóza kostí nebo míchy

Diferencovaná léčba bolesti dolní části zad

Diferencovaná léčba bederní bolesti vertebrogenní povahy závisí na jejich patogenetických mechanismech. Komplexní patogenetická terapie je zaměřena na postižený segment, eliminaci svalově-tonických projevů a myogenních spouštěcích zón, ložisek neuromyo-osteofibrózy, viscerálních ložisek podráždění, autoalergických procesů.

Léčba by se navíc měla diferencovat v závislosti na fázi onemocnění. V počátečních fázích nebo během exacerbace je léčba zaměřena na snížení a následné úplné odstranění bolestivého syndromu, významnou roli v tom hraje imobilizace, dekongestanty, desenzibilizující, antispasmodika, terapeutické lékové blokády, speciální druhy masáží, vitamínová terapie (neuroRubin). Hlavní místo zaujímají nesteroidní protizánětlivé léky (lokální - gely, masti; perorální a parenterální - diclac) a svalové relaxancia - tolperison-hydrochlorid (mydocalm) intramuskulárně 100 mg (1 ml) 2krát denně. Po parenterálním podání se mydocalm podává 150 mg 3krát denně perorálně.

Diferenciální diagnostika bolesti dolní části zad

Znamení	Skupiny důvodů
	Mechanické	Zánětlivé	Měkké tkáně	Fokální infiltrativní
Start	Proměnlivá, často akutní	Subakutní	Subakutní	Postupný
Lokalizace	Šířit	Šířit	Šířit	Ohnisko
Symetrie procesu	Jednostranný	Nejčastěji bilaterální	Zobecněné	Jednostranný nebo středový
Intenzita	Proměnná	Mírný	Mírný	Vyjádřený
Neurologické příznaky	Charakteristický	Žádný	Žádný	Obvykle ne
Ranní ztuhlost	Až 30 minut	Více než 30 minut	Proměnná	Žádný
Reakce na bolest v klidu	Oslabení	Získat	Proměnná	Ne (bolest je neustálá)
Reakce bolesti na fyzickou aktivitu	Získat	Oslabení	Proměnná	Ne (bolest je neustálá)
Bolest v noci	Slabé, záleží na pozici	Mírný	Mírný	Silný
Systémové projevy	Žádný	Charakteristický	Žádný	Možné
Možná onemocnění	Osteochondróza, výhřez/poškození ploténky, zlomenina obratle, spondylolistéza	Spondyloartritida, revmatická polymyalgie	Fibromyalgie, myofasciální syndrom, natažení svalových vazů	Nádor, infekce kostí nebo měkkých tkání

Po dosažení stacionární fáze a fáze regrese nabývají na významu další metody, z nichž většina souvisí s fyzioterapií: manuální terapie, protahování, trakční léčba, masáže, různé metody elektroléčby, akupunktura, lokální anestezie, léčebná gymnastika, různé rehabilitační programy: dávkovaná fyzická a racionální motorická aktivita, učení pacienta novému, individuálně zvolenému motorickému režimu, používání bandáží, používání vložek do bot pro ploché nohy. Všechny se používají při léčbě podobných onemocnění a kterou z nich upřednostnit, rozhoduje lékař a volí metodu, ve které je lepší.

V různých fázích léčby se předepisují resorpční činidla a stimulanty regenerace, chondroprotektory (teraflex). Mnoho autorů doporučuje užívání antidepresiv v průběhu léčby, bez ohledu na klinické projevy deprese.

Chyby: použití neúčinné léčby; nedostatečné využití času při práci s pacientem; opioidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgická léčba bolesti dolní části zad

Otázka chirurgického zákroku se v každém konkrétním případě rozhoduje společně s lékaři různých specializací: kardiologem, neurologem, revmatologem, ortopedem a neurochirurgem.

Indikace k chirurgické léčbě neurologických komplikací se dělí na absolutní a relativní. Mezi absolutní indikace k chirurgickému zákroku patří: akutní komprese koňského ocasu nebo míchy, irepozibilní kýla s kompletní likvorodynamickou a myelografickou blokádou. Relativní indikace zahrnují jednostrannou nebo oboustrannou bolest, která nereaguje na konzervativní terapii a vede k invaliditě.

Příznaky, které mohou naznačovat prognosticky závažnou patologii

Bolest způsobená fyzickou aktivitou a miznoucí po odpočinku je zřídka maligní a naopak. Střídavý nebo bilaterální ischias, zejména pokud je doprovázen senzorickými příznaky nebo slabostí dolních končetin či chodidel, naznačuje lézi koňského ocasu (porucha močení to také podporuje).

Mezi úzkostné příznaky může patřit také bolestí vyvolané omezení pohyblivosti bederní páteře ve všech směrech, lokalizovaná citlivost kostí při palpaci, bilaterální neurologický „výpadek“, neurologické změny odpovídající úrovním několika míšních kořenů najednou (zejména pokud jsou postiženy sakrální nervy), bilaterální příznaky napětí míšních kořenů (například podle symptomů zvedání natažené nohy). Zrychlení ESR (více než 25 mm/h) je poměrně cenným screeningovým testem pro různé závažné patologie.

Pacienti s podezřením na kompresi míchy nebo cauda equina nebo u nichž dochází ke zhoršení jednostranných příznaků, by měli být okamžitě odesláni ke specialistovi a pacienti s podezřením na rakovinu nebo infekci by měli být neprodleně odesláni ke specialistovi.

Léčba „mechanické“ bolesti dolní části zad

Většina lidí s bolestmi zad je léčena konzervativně. Pacienti by měli odpočívat, ležet ve vodorovné poloze nebo s mírně narovnanými zády, nejlépe na tvrdé matraci (pod matraci lze umístit prkno). Je nutné se vyvarovat namáhání zad: pacient by měl opatrně vstávat z postele, neměl by se předklánět, ohýbat, natahovat se nahoru, sedět na nízkých židlích. Analgetika pomohou prolomit začarovaný kruh - bolest svalů - křeč: například paracetamol až 4 g/den perorálně, NSAID, jako je naproxen 250 mg každých 8 hodin perorálně po jídle, ale v akutních stádiích mohou být nutné opioidy. Pomáhá i teplo. Pokud spastická svalová kontrakce přetrvává, je nutné zvážit použití diazepamu 2 mg každých 8 hodin perorálně. Fyzioterapie používaná v akutní fázi onemocnění může zmírnit bolest a svalový křeč. Zotavující se pacient by měl dostat pokyny, jak se postavit a jaké fyzické cviky má provádět k posílení zádových svalů. Mnoho pacientů dává přednost vyhledání pomoci u specialistů na kostní patologii nebo chiropraktiků, ale obvykle používají stejné léčebné metody jako fyzioterapeuti. Zvláštní pozorování ukazují, že manuální terapie může zmírnit silnou bolest, ale účinek je obvykle krátkodobý. Pokud bolest neustoupí po 2 týdnech, je nutné zvážit rentgenové vyšetření, epidurální anestezii nebo korzet. Později, pokud bolest stále přetrvává, může být nutná konzultace s odborníkem, aby se objasnila diagnóza, zvýšila účinnost léčebných opatření a aby se člověk cítil sebejistě ve vlastním jednání.

Léčba maligní bolesti dolní části zad

Nádory páteře

Může se jednat o nádory míchy, její meningeální membrány, nervů nebo kostí. Mohou stlačovat míchu a způsobovat následující příznaky: bolest v ramenním pletenci, pokud je postižena hrudní páteř; bolest v bederní oblasti, pokud je nádor umístěn níže; známky poškození dolních motorických neuronů obvykle odpovídají úrovni léze a známky poškození horních motorických neuronů a senzorické poruchy jsou na nižší úrovni; dysfunkce střev a močového měchýře. Může být narušena funkce periferních nervů, což je doprovázeno bolestí podél postiženého nervu, slabostí svalů inervovaných tímto nervem, sníženými reflexy a poruchami citlivosti v oblastech inervovaných postiženými míšními kořeny. Pokud je do patologického procesu zapojen koňský ocas, často dochází k retenci moči a sedlové anestezii. Pokud jsou kosti postiženy nádorovým procesem, dochází k progresivní konstantní bolesti a lokální destrukci kostí. Nádory (zejména metastatické) mají tendenci postihovat spongiózní kost, ale malé ložiskové léze nejsou na rentgenových snímcích viditelné, dokud není zničeno alespoň 50 % kostní hmoty. Vzhledem k tomu, že pedikuly obratlových oblouků jsou tvořeny spongiózní kostí, je časným radiografickým příznakem nádoru v páteři symptom „zmizení těchto pedikulů“. Často se projevuje svalový křeč a lokalizovaná citlivost postižené kosti při poklepu. Kolaps kosti může vést k lokalizované deformaci, která způsobí kompresi míchy nebo nervu. Diagnózu lze potvrdit izotopovým skenováním, kostní biopsií a myelografií.

Hnojivá infekce

Stanovení diagnózy tohoto typu je někdy obtížné, protože nemusí být přítomny obvyklé známky infekce (horečka, lokální palpační citlivost, periferní leukocytóza), ale sedimentace erytrocytů (ESR) je často zvýšená. Hnojivá infekce může být sekundární k primárnímu septickému ložisku. Svalový křeč způsobuje bolest a omezení jakéhokoli pohybu. Asi polovina těchto infekcí je způsobena stafylokoky, ale mohou je způsobovat i Proteus, E. coli, Salmonella typhi a Mycobacterium tuberculosis. Rentgenové snímky páteře ukazují zředění nebo erozi kosti, zúžení kloubní štěrbiny (v jednom nebo druhém kloubu) a někdy i tvorbu nové kosti pod vazem. Největší diagnostickou hodnotu pro tuto patologii má skenování kostí techneciem. Léčba: stejně jako u osteomyelitidy, plus klid na lůžku, nošení korzetu nebo sádrové „bundy“.

Tuberkulóza páteře

V současné době je toto onemocnění v západní Evropě poměrně vzácné. Častěji jsou postiženi mladí lidé. Objevují se bolesti a omezení všech pohybů v zádech. ESR je obvykle zvýšená. V tomto případě může dojít k abscesu a kompresi míchy. Meziobratlové ploténky jsou postiženy izolovaně nebo s postižením obratlových těl na pravé i levé straně, přičemž nejprve je obvykle postižen přední okraj obratle. Rentgenové snímky ukazují zúžení postižených plotének a lokální osteoporózu obratlů, později je zjištěna kostní degenerace, která následně vede ke klínovité zlomenině obratle. Pokud je postižena hrudní páteř, mohou být na rentgenovém snímku viditelné paravertebrální (paravertebrální) abscesy a při vyšetření pacienta je zjištěna i kyfóza. V případě poškození dolních hrudních nebo bederních oblastí se mohou abscesy tvořit po stranách bederního svalu (psoas absces) nebo v jámě kyčelní. Léčba spočívá v antituberkulózní chemoterapii se současnou drenáží abscesu.

Prolaps (výhřez) ploténky centrálním směrem

Potřeba urgentního neurochirurgického zákroku by měla být zvážena v případě bilaterálního ischiasu, perineální nebo sedlové anestezie a poruchy vyprazdňování a funkce močového měchýře.

K prevenci paralýzy obou nohou je nutná neodkladná dekomprese.