Léčba arteriální hypertenze u dětí

Cílem léčby arteriální hypertenze u dětí je dosáhnout stabilní normalizace arteriálního tlaku, aby se snížilo riziko časných kardiovaskulárních onemocnění a úmrtnosti. Cíle léčby zahrnují následující:

• dosažení cílových hladin krevního tlaku, které by měly být nižší než 90. percentil pro daný věk, pohlaví a výšku;
• zlepšení kvality života pacienta;
• prevence poškození cílových orgánů nebo zvrácení stávajících změn;
• prevence hypertenzních krizí.

Byly vyvinuty obecné zásady pro léčbu arteriální hypertenze u dětí a dospívajících.

• Pokud se u dítěte nebo dospívajícího zjistí krevní tlak odpovídající pojmu „vysoký normální krevní tlak“, nepodává se farmakologická terapie; doporučuje se nefarmakologická léčba a pozorování.
• Pokud je u dítěte nebo dospívajícího diagnostikován arteriální tlak odpovídající konceptu „arteriální hypertenze I. stupně“, je léková terapie předepsána, pokud je neléková léčba neúčinná po dobu 6-12 měsíců.
• Pokud je u dítěte nebo dospívajícího zjištěna arteriální hypertenze II. stupně, je léčba léky předepsána současně s nelékovou terapií.
• Pokud je dospívající ve věku 16 let a starší identifikován jako osoba s vysokým rizikem, je farmakologická terapie předepsána současně s nefarmakologickou terapií, bez ohledu na stupeň arteriální hypertenze.
• Před zahájením léčby léky je vhodné provádět denní sledování krevního tlaku: pokud se zjistí, že časový index arteriální hypertenze během dne nebo noci přesahuje 50 %, slouží to jako indikace k léčbě léky; pokud časový index arteriální hypertenze nepřesahuje 50 %, je vhodné pokračovat v nelékové terapii.
• Volba léku se provádí s ohledem na individuální charakteristiky pacienta, věk, souběžné stavy (obezita, diabetes mellitus, stav autonomního nervového systému, hypertrofie myokardu levé komory, funkční stav ledvin atd.).
• Léčba začíná minimální dávkou jednoho léku, aby se snížily nežádoucí vedlejší účinky; pokud je při dobré snášenlivosti léku pozorován nedostatečný hypotenzní účinek, je vhodné jeho dávku zvýšit.
• Pokud nedojde k žádnému hypotenznímu účinku nebo je lék špatně snášen, je nahrazen lékem jiné třídy.
• Doporučuje se užívat léky s dlouhodobým účinkem, které zajišťují kontrolu krevního tlaku po dobu 24 hodin s jednorázovou dávkou.
• Pokud je monoterapie neúčinná, je možné použít kombinace několika léků, nejlépe v malých dávkách.
• Účinnost antihypertenziva se hodnotí 8–12 týdnů po zahájení léčby.
• Optimální délka léčby se stanoví individuálně v každém konkrétním případě; minimální doba léčby je 3 měsíce, přičemž je vhodnější léčba po dobu 6–12 měsíců.
• Při adekvátně zvolené terapii je po 3 měsících nepřetržité léčby možné postupné snižování dávky léku až do jeho úplného vysazení s pokračováním v nelékové léčbě se stabilně normálním krevním tlakem; sledování účinnosti nelékové léčby se provádí jednou za 3 měsíce.

Neléková léčba arteriální hypertenze u dítěte

Otázka potřeby pravidelné medikamentózní léčby labilního průběhu onemocnění, který je nejtypičtější v dětství a dospívání, zůstává dodnes předmětem diskusí. Podle expertů WHO lze nefarmakologické metody léčby labilní formy arteriální hypertenze u dětí a dospívajících doporučit jako hlavní a dokonce i jediné metody léčby arteriální hypertenze u dětí a dospívajících.

Nefarmakologická léčba by měla začít normalizací denního režimu. Povinnou součástí denního režimu by měla být ranní cvičení, střídání psychické zátěže s fyzickými cvičeními, procházky v délce alespoň 2-3 hodin denně a noční spánek v délce alespoň 8-10 hodin. Sledování televize a práce s počítačem by měly být omezeny (až na 30-40 minut denně). Doporučuje se zvýšit fyzickou aktivitu dítěte, včetně plavání, lyžování, bruslení, jízdy na kole a aktivních her.

Arteriální hypertenze I. stupně bez organických lézí nebo souběžných kardiovaskulárních onemocnění nemůže být překážkou pro účast ve sportovních soutěžích. Pro posouzení vlivu fyzické aktivity na jeho hladinu je nutné měřit arteriální tlak každé 2 měsíce.

Omezení sportovních a jiných aktivit by se měla vztahovat pouze na malý počet lidí s hypertenzí II. stupně. U hypertenze II. stupně je dětem a dospívajícím omezena účast na sportovních soutěžích.

Léčba autonomní dysfunkce začíná bylinnou a fyzioterapií.

Fytoterapie zahrnuje sedativní byliny (šalvěj, hloh, mateří dřevina, kozlík lékařský, třezalka tečkovaná, rozmarýn lékařský, pivoňka), bahenní chřest, nálev z listů eukomie a šišáku lékařského, močopudné byliny (listy brusinky, medvědice lékařská, březové pupeny). Fytoterapie se provádí každé čtvrtletí po dobu 1 měsíce.

Předepisují se fyzioterapeutické procedury se sedativními, hypotenzními a antispasmodickými účinky: galvanizace, diatermie oblasti karotického sinu, Vermelova elektroforéza (s 5% bromidem sodným, 4% síranem hořečnatým, 2% aminofylinem, 1% papaverinem), elektrospánek s pulzní frekvencí 10 Hz. Je možné předepsat jednu z výše uvedených procedur nebo použít dvě postupně. Používá se masáž a magnetoterapie límcové oblasti.

Mezi vodní procedury patří uhličité a sirné koupele (při sympatikotonii), solno-borové koupele (při vagotonii), Charcotova sprcha, ventilátorová a kruhová sprcha (pro normalizaci cévního tonusu).

Pokud je normalizace denního režimu a nelékové metody léčby arteriální hypertenze neúčinné, je indikována základní vegetativní terapie, včetně cévních a nootropních léků.

Nootropní neboli GABAergní léky ovlivňují systém kyseliny γ-aminomáselné v mozku a jsou účinné jako neurotropní léky.

Kyselina gama-aminomáselná (aminalon, 1 t = 0,25 g) odstraňuje poruchy mozkového oběhu, zlepšuje dynamiku nervových procesů v mozku, zlepšuje myšlení, paměť a má mírný psychostimulační účinek. Předepisuje se 1 tableta 3krát denně.

Kyselina aminofenylmáselná (phenibut, 1 tableta = 0,25 g) má uklidňující účinek, snižuje napětí, úzkost a zlepšuje spánek. Předepisuje se 1 tableta 2–3krát denně.

Kyselina hopantenová (pantogam, 1 tableta - 0,25 g) zlepšuje metabolické procesy, zvyšuje odolnost vůči hypoxii, má hypotenzní účinek, snižuje motorickou dráždivost, aktivuje duševní činnost a fyzickou výkonnost. Předepisuje se 1 tableta 3krát denně.

Léky se předepisují v monoterapii po dobu nejméně 1 měsíce, střídání léků po dobu 1 měsíce je možné, účinnější je kombinace s cévními přípravky. Kurzy se konají 2krát ročně.

Léky, které zlepšují mozkovou hemodynamiku, odstraňují bolesti hlavy, závratě a ztrátu paměti. Předepisují se v monoterapii po dobu nejméně 1 měsíce, s možností střídání léků po dobu 1 měsíce.

Metody předepisování léků, které zlepšují mozkovou hemodynamiku

Příprava	Formulář pro vydání	Dávka	Frekvence podávání za den
Oxybral	Sirup 60 nebo 120 ml Tobolky s retardačním účinkem 30 mg	5-10 ml sirupu 1 kapsle s retardovaným uvolňováním	3 1
Extrakt z listů ginkgo biloby (Bilobil)	Tablety 40 mg	1 tableta	3
Vinpocetin (Cavinton)	Tablety o síle 5 mg	1 tableta	?
Cinnarizin	Tablety o síle 25 mg	1 tableta	2

Léčba arteriální hypertenze u dítěte léky

Indikace pro lékovou hypotenzní terapii u dospívajících závisí na stupni arteriální hypertenze. Arteriální hypertenze II. stupně je absolutní indikací pro jmenování hypotenzní terapie.

U arteriální hypertenze I. stupně je antihypertenzní léčba předepsána v následujících situacích:

• existují příznaky poškození cílových orgánů;
• neléková terapie je neúčinná déle než 6 měsíců;
• byly identifikovány příznaky vysokého rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění (dyslipoproteinemie, inzulínová rezistence, obezita, dědičná predispozice k arteriální hypertenzi, hypertenzní krize).

Velkým, ale málo prozkoumaným problémem je možnost použití moderních antihypertenziv používaných k léčbě dospělých pacientů s arteriální hypertenzí v dětství. V současné době četné klinické studie provedené u dospělých s arteriální hypertenzí prokázaly, že pravidelné užívání antihypertenziv snižuje úmrtnost a riziko infarktu myokardu, mrtvice a srdečního selhání. V současné době neexistují žádné výsledky dlouhodobého pozorování dětí s vysokým krevním tlakem, které by mohly prokázat, jak vysoký krevní tlak v dětství ovlivňuje úmrtnost v dospělosti. K léčbě arteriální hypertenze v dětství se používá pět hlavních skupin antihypertenziv, které se u dospělých pacientů používají s největší účinností: diuretika, beta-blokátory, ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů, antagonisté receptorů angiotenzinu II. Během posledních pěti let bylo provedeno několik klinických studií o možnosti použití antihypertenziv v dětství. Byla prokázána bezpečnost a účinnost léků, jako je irbesartan, enalapril a felodipin, ke snížení krevního tlaku. Byly dokončeny multicentrické studie o bezpečnosti a účinnosti ACE inhibitorů (fosinopril) a antagonistů receptorů angiotenzinu II (losartan) u dospívajících.

Beta-blokátory se dělí na neselektivní, blokující beta1- a beta2-adrenergní receptory, jako je propranolol (obzidan, inderal), a selektivní, blokující pouze beta1-adrenergní receptory. Některé beta-blokátory se vyznačují vlastní (vnitřní) sympatomimetickou aktivitou, která se projevuje spolu s beta-blokačním účinkem slabým agonistickým účinkem na stejné receptory. V závislosti na vnitřní sympatikotonické aktivitě se beta-blokátory dělí do dvou podskupin:

• bez vnitřní sympatomimetické aktivity, mezi ně patří metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• s vnitřní sympatomimetickou aktivitou.

Beta-blokátory mají negativní chronotropní, dromotropní, bathmotropní a inotropní vlastnosti, zvyšují citlivost baroreflexu, snižují celkový periferní cévní odpor, inhibují aktivitu sympatického nervového systému, snižují sekreci reninu ledvinami, inhibují tvorbu angiotenzinu II v cévní stěně, zvyšují sekreci síňového natriuretického faktoru a inhibují sekreci T4 _a inzulínu.

Způsoby podávání hlavních beta-blokátorů

Přípravy	Dávka pro děti	Dávka pro dospívající	Počáteční dávka denně	Maximální denní dávka	Frekvence podávání za den
Atenolol	0,8–1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5–1,0 mg/kg	Od 2,0 mg/kg do 100 mg	2
Metoprolol (betalok)	-	50–100 mg	1,0–2,0 mg/kg	Od 6,0 mg/kg do 200 mg	2
Propranolol (Inderal, Obzidan)	0,5–1,0 mg/kg	0,5–1,0 mg/kg	1,0–2,0 mg/kg	Od 4,0 mg/kg do 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

Hlavními indikacemi pro použití beta-blokátorů jsou stabilní arteriální hypertenze v kombinaci s hyperkinetickou hemodynamikou, tachykardií a nadměrnými sympatikotonickými účinky.

Předepisování léků vyžaduje sledování hladiny glukózy a lipidů v krvi, monitorování EKG každé 4 týdny po zahájení léčby. Nezbytné je pravidelné hodnocení emocionálního stavu a svalového tonu pacienta.

Hlavními nežádoucími účinky beta-blokátorů jsou bradykardie, AV blok, deprese, emoční labilita, nespavost, poruchy paměti, únava, bronchospastické reakce, hyperglykémie, hyperlipidemie, svalová slabost a erektilní dysfunkce u mladých mužů.

Beta-blokátory jsou kontraindikovány u obstrukčních plicních onemocnění, poruch vedení vzruchů, deprese, hyperlipidemie, diabetes mellitus. Kromě toho je jejich použití nežádoucí při arteriální hypertenzi u sportovců a fyzicky aktivních pacientů, u sexuálně aktivních mladých mužů.

ACE inhibitory blokují přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II v krvi a tkáních, inhibují rozpad bradykininu, stimulují syntézu vazodilatačních prostaglandinů, endotelových faktorů, snižují aktivitu sympatického nervového systému a hladinu aldosteronu v krvi, ovlivňují presorický natriuretický hormon. Farmakodynamické účinky ACE inhibitorů zahrnují hypotenzní účinek v důsledku dilatace tepen a žil (bez ovlivnění srdeční frekvence a srdečního výdeje), zvýšené vylučování sodíku ledvinami (spojené s renální vazodilatací), snížené pre- a afterload srdce, zlepšení diastolické funkce levé komory, vliv na růstové faktory, snížení hypertrofie levé komory a hypertrofie cévní stěny. Léky zlepšují kvalitu života; abstinenční syndrom pro ně není typický.

Indikace pro použití ACE inhibitorů: hypokinetický typ hemodynamiky, zvýšená aktivita reninu v plazmě, systolicko-diastolická arteriální hypertenze, diabetes mellitus.

Způsoby podávání hlavních inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu

Přípravy	Dávka pro děti	Dávka pro dospívající	Počáteční dávka	Maximální denní dávka	Frekvence podávání za den
Kaptopril	0,05–0,1 mg/kg	37,5–75 mg	0,3–0,5 mg/kg na dávku	6 mg/kg	3
Enalapril	0,1–0,2 mg/kg	5–40 mg	Od 0,08 mg/kg do 5 mg denně	Od 0,6 mg/kg do 40 mg	1–2
Fosinopril	0,05–0,1 mg/kg	5–20 mg	Od 0,1 mg/kg do 10 mg denně	40 msh	1
Lisinopril (Diroton)	-		Od 0,07 mg/kg do 5 mg denně	Od 0,6 mg/kg do 40 mg	1–2

Hlavními nežádoucími účinky léků jsou výskyt „hypotenze první dávky“, hyperkalemie, suchého kašle a velmi vzácně azotémie a Quinckeho edému. Kontraindikacemi k užívání léků jsou těhotenství, hyperkalemie a stenóza renální tepny.

Blokátory kalciových kanálů jsou velkou skupinou léčiv, velmi heterogenních co do chemické struktury a farmakologických vlastností, která mají kompetitivní účinek na potenciálně závislé kalciové kanály. Podle své chemické struktury se dělí do tří skupin: deriváty fenylalkylaminu (verapamil, gallopamil), deriváty benzothiazepinu (diltiazem, kleshnazem) a deriváty dihydropyridinu (nifedipin, amlodipin, felodipin).

V současné době se k léčbě arteriální hypertenze u dětí a dospívajících používají dihydropyridinové léky. Vyznačují se vazoselektivitou a nemají negativní inotropní a dromotropní účinek. Antihypertenzní účinek blokátorů kalciových kanálů je založen na jejich schopnosti způsobit vazodilataci v důsledku inaktivace potenciálně závislých kalciových kanálů cévní stěny a snížení OPSS. Mezi dehydropyridinovými blokátory kalciových kanálů mají vysokou vazoselektivitu amlodipin, isradipin a felodipin.

Indikacemi pro použití blokátorů kalciových kanálů jsou nízká aktivita reninu, nutnost kombinovat antihypertenzní léčbu s NSAID, neúčinnost ACE inhibitorů a přítomnost kontraindikací pro použití beta-blokátorů. Blokátory kalciových kanálů jsou léky volby u pacientů s dyslipoproteinemií a renální dysfunkcí. Hlavními nežádoucími účinky jsou závratě, zarudnutí obličeje, periferní edém, bradykardie, atrioventrikulární blok (nedihydropyridinový) a gastrointestinální poruchy. Kontraindikacemi pro použití blokátorů kalciových kanálů jsou poruchy vedení vzruchů.

Nifedipin je dostupný ve dvou formách: s rychlým uvolňováním a s pomalým uvolňováním. Nifedipin s rychlým uvolňováním (tablety 10 mg) začíná účinkovat velmi rychle, ale má krátký poločas v krevní plazmě (2-7 hodin), což ztěžuje jeho dlouhodobé použití. Je vhodné lék užívat k úlevě od krizí (jednorázová dávka 10 mg). Nifedipin s pomalým uvolňováním (osmoadalat - tablety 10 mg) má výrazně delší poločas v plazmě (12 až 24 hodin), a proto se používá k léčbě arteriální hypertenze.

Způsoby podávání hlavních blokátorů kalciových kanálů

Příprava	Počáteční dávka denně	Maximální denní dávka	Frekvence podávání za den
Amlodipin (Norvasc)	2,5–5 mg	5 mg	1 dávka pro děti starší 6 let
Felodipin (Plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipin	0,15–0,2 mg/kg	Od 0,8 mg/kg do 20 mg	2
Nifedipin (osmo-adalát)	0,25–0,5 mg/kg	Od 3 mg/kg do 120 mg	1–2

Mechanismus účinku antagonistů receptoru pro angiotenzin II je spojen s blokádou angiotenzinu bez ohledu na cestu jeho tvorby, což zajišťuje jejich vysokou účinnost a dobrou snášenlivost. Na rozdíl od užívání ACE inhibitorů není podávání těchto léků doprovázeno takovým vedlejším účinkem, jako je kašel. Léky jsou předepisovány v případě nežádoucích účinků při užívání ACE inhibitorů. Intolerance léků jiných skupin. Nežádoucí účinky: závratě, bolest hlavy, slabost, periodické otoky. Kontraindikace: přecitlivělost, hyperkalemie, dehydratace, těhotenství. Pacientům s patologií jater by měly být předepsány nižší dávky. S opatrností se používá při bilaterální stenóze renální tepny nebo stenóze renální tepny jediné ledviny (zvýšené riziko renální dysfunkce), středně těžké a těžké renální dysfunkci, městnavém srdečním selhání.

Cesty podání hlavních antagonistů receptoru pro angiotenzin II

Příprava	Počáteční dávka denně	Maximální denní dávka	Frekvence podávání za den
Irbesartan (pro děti starší 6 let)	75–150 mg	150–300 mg (pro pacienty starší 13 let)	1
Losartan	Od 0,7 mg/kg do 50 mg	Od 1,4 mg/kg do 100 mg	1

Hypotenzní účinek diuretik je způsoben snížením celkového periferního cévního odporu, cévní odpovědi na vazoaktivní látky. Jako hypotenzní látky se používají thiazidová a thiazidům podobná diuretika v nízkých dávkách. Jsou to účinná a cenově nejvýhodnější hypotenzní léky, které lze použít jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými léky. Vysoké dávky se nepoužívají kvůli možnosti komplikací a vedlejších účinků. Hlavními vedlejšími účinky diuretik jsou hypokalemie, hyperurikemie, hyperlipidemie, hyperglykemie, erektilní dysfunkce u mladých mužů a ortostatická hypotenze. Mezi zvláštní indikace pro předepisování diuretik patří metabolický syndrom (RS), obezita, diabetes mellitus, zvýšená citlivost na kuchyňskou sůl, hypertrofie myokardu levé komory a systolická arteriální hypertenze. Doporučené léky jsou uvedeny níže.

• Hydrochlorothiazid (hypothiazid) - tablety 25 mg. Dětem se předepisuje 1-3 mg/kg denně perorálně ve 2 dávkách; dospívajícím - 12,5-25 mg perorálně 1-2krát denně. Vzhledem k možnosti nežádoucích účinků je třeba užívat s opatrností, je nutné sledovat hladinu draslíku, glukózy, krevních lipidů a EKG každé 4 týdny léčby. Nízké dávky léku (6,25 mg jednou denně) zvyšují účinnost jiných antihypertenziv bez nežádoucích metabolických účinků.
• Indapamid (tablety 1,5 mg) s prodlouženým uvolňováním (Arifon retard). Starším dětem a dospívajícím se předepisuje 1,5 mg perorálně jednou denně. Dávka se nezvyšuje. Je nutné sledovat hladinu draslíku v krvi, EKG monitorování každých 8 týdnů léčby.
• Kličková diuretika (furosemid) se používají pouze k léčbě hypertenzních krizí a souběžného selhání ledvin. Novorozencům se předepisuje 1-4 mg/kg perorálně 1-2krát denně nebo 1-2 mg/kg intravenózně či intramuskulárně 1-2krát denně; dětem - 1-3 mg/kg denně (maximálně do 40 mg denně) perorálně v 1-2 dávkách nebo 1-2 mg/kg intravenózně či intramuskulárně 1-2krát denně; dospívajícím - 20-40 mg perorálně 1krát denně.

Prognóza arteriální hypertenze

Stabilita hodnot krevního tlaku nám umožňuje předpovědět, do jaké míry lze hodnoty zvýšeného krevního tlaku zjištěné u dětí a dospívajících extrapolovat na hladinu krevního tlaku u dospělých. Informace o stabilitě hladin krevního tlaku poskytují dlouhodobé (prospektivní) studie.

Při sledování hladiny krevního tlaku u více než 6 600 dětí po dobu 6 let s intervalem 2 let byla zjištěna nízká stabilita ukazatelů krevního tlaku. Koeficient stability (korelace mezi hodnotou krevního tlaku během prvního a následných měření) pro systolický krevní tlak byl 0,25, pro diastolický krevní tlak - 0,18. V tomto ohledu nelze jednorázové zvýšení krevního tlaku považovat za arteriální hypertenzi a rizikový faktor ischemické choroby srdeční; je nutné dynamické pozorování. Při porovnání hladiny krevního tlaku naměřené v 9 a 30 letech byla stabilita systolického krevního tlaku zaznamenána pouze u mužů a stabilita diastolického krevního tlaku chyběla jak u mužů, tak u žen. Zároveň během 10letého pozorování dětí s arteriální hypertenzí byl koeficient stability významně vyšší: pro systolický krevní tlak to bylo 0,32, pro diastolický krevní tlak - 0,53.

Krevní tlak zůstává zvýšený u 33–42 % dospívajících, u 17–25 % se arteriální hypertenze stává progresivní, tj. u každého třetího dítěte s arteriální hypertenzí se může v budoucnu vyvinout hypertenze.

Při 33letém sledování přirozeného průběhu juvenilní arteriální hypertenze byla spontánní normalizace arteriálního tlaku zaznamenána pouze u 25 % případů. Existuje tedy disociace mezi nízkou stabilitou normálních hodnot arteriálního tlaku a vyšší stabilitou zvýšených hodnot arteriálního tlaku. V tomto ohledu je dlouhodobé dispenzární sledování dětí s opakovaným zvýšením arteriálního tlaku povinné, aby se zabránilo rozvoji arteriální hypertenze a její transformaci na hypertenzi.