Léčba arteriální hypertenze u dětí

Cílem léčby arteriální hypertenze u dětí je dosáhnout stálé normalizace krevního tlaku s cílem snížit riziko časných kardiovaskulárních onemocnění a úmrtnosti. Cíle léčby zahrnují následující:

• dosažení cílové úrovně krevního tlaku, který by měl být nižší než 90. Percentil pro daný věk, pohlaví a výšku;
• zlepšení kvality života pacienta;
• prevence poškození cílových orgánů nebo obrácený vývoj stávajících změn;
• profylaxi hypertenzních krizí.

Byly vyvinuty obecné zásady vedení dětí a dospívajících s arteriální hypertenzí.

• Pokud má dítě nebo dospívající krevní tlak, který odpovídá pojmu "vysoký normální krevní tlak", nedochází k farmakoterapii; doporučit léčbu a dohled nad jinými léčivy.
• Při identifikaci dítě nebo dospívající krevní tlak, odpovídající pojmu „stupeň I hypertenze“ lékové terapie předepsané pro neúčinnosti léčby bez léčiva po dobu 6-12 měsíců.
• Pokud je u dětí nebo dospívajících zjištěna arteriální hypertenze druhého stupně, léčba léky je předepisována současně s neléčivou terapií.
• Pokud je u dospívajícího ve věku 16 let diagnostikována skupina s vysokým rizikem, je předepisována léková terapie souběžně s non-farmakoterapií bez ohledu na stupeň hypertenze.
• Před začátkem léčby drogové závislosti, že je žádoucí provést každodenní sledování krevního tlaku: pokud se zjistí, že časový index hypertenze v denní nebo noční době přesahuje 50%, znamená to, pro léčení; pokud časový index hypertenze nepřesahuje 50%, je vhodné pokračovat v nefarmakologické léčbě.
• výběr drog se provádí s ohledem na individuální charakteristiky pacienta, věku, komorbidit (obezita, diabetes, stav autonomního nervového systému, ventrikulární hypertrofie levé, myokardu, renální funkce, atd.)
• Léčba začíná minimální dávkou jednoho léku pro snížení nežádoucích vedlejších účinků; pokud je zaznamenán nedostatečný hypotenzní účinek s dobrou snášenlivostí léku, doporučuje se zvýšit jeho dávku.
• Při absenci antihypertenzního účinku nebo špatné tolerance léku se provádí náhrada léku jiné třídy.
• Je žádoucí použít léky s dlouhodobým účinkem, které zajišťují kontrolu krevního tlaku po dobu 24 hodin jednou dávkou.
• Pokud je monoterapie neúčinná, je možné použít kombinace několika léků, přednostně v malých dávkách.
• Vyhodnocení účinnosti antihypertenzivního přípravku se provádí 8-12 týdnů po zahájení léčby.
• Optimální doba trvání farmakoterapie je stanovena individuálně; minimální trvání léčby je 3 měsíce, nejlépe léčba po dobu 6-12 měsíců.
• Při adekvátně zvolené léčbě po 3 měsících kontinuální léčby je možné postupně snižovat dávku léčiva až do úplného zrušení léčby, přičemž pokračuje léčba bez léků se stabilním normálním krevním tlakem; kontrola účinnosti nefarmakologické léčby se provádí jednou za 3 měsíce.

Léčba hypertenze u dětí bez léčby

Až dosud se diskutuje otázka potřeby pravidelného léčení v nestálém průběhu onemocnění, nejpříznivějšího dětství a dospívání. Podle závěru expertů WHO lze jako hlavní a dokonce i jediné metody léčby arteriální hypertenze u dětí a dospívajících doporučit nefarmakologické metody pro léčbu labilní formy arteriální hypertenze u dětí a dospívajících.

Léčba bez drog by měla začít normalizací režimu dne. Vazba komponenty režimu dne by měla být ranní cvičení, střídání psychického stresu s cvičením, chodí alespoň 2-3 hodin denně, spánek alespoň 8 až 10 hodin. Je třeba omezit sledování televizních programů a aktivit na počítači (až 30-40 minut den). Doporučuje se zvýšit tělesnou aktivitu dítěte, zahrnout plavání, lyžování, bruslení, jízdu na kole, hry v přírodě.

Arteriální hypertenze I v nepřítomnosti organických lézí nebo souběžných kardiovaskulárních onemocnění nemůže být překážkou pro účast ve sportu. Každé 2 měsíce by měl být krevní tlak měřen, aby se vyhodnotil účinek cvičení na jeho úrovni.

Omezení sportovních a jiných aktivit by se měla týkat pouze malého počtu lidí s hypertenzí druhého stupně. U stupně arteriální hypertenze II je účast dětí a dospívajících v sportovních soutěžích omezená.

Léčba autonomní dysfunkce začíná fyto- a fyzioterapií.

Fytoterapeutické sedativa patří byliny (Salvia, hloh, pelyňku, kozlíku, třezalky, rozmarýn, pivoňka), bog cudweed infuze listy evkomii a Scutellaria diuretika trávy (brusinková list, medvědice, březové pupeny). Kurzy fytoterapie jsou předepsány na 1 měsíc každé čtvrtletí.

Přiřazení fyzikální terapie, která vykazuje sedativní, hypotenze, uklidňující: galvanizace, diatermických sinocarotid zónová elektroforéza podle Vermeulen (5% bromidu sodného, 4% síranu hořečnatého a 2% aminofylin sodného, 1% roztok papaverin) electrosleep s frekvencí pulsů 10 Hz. Můžete přiřadit jednu z výše uvedených postupů nebo použití dvou sekvenčně. Použijte masáž, magnetoterapii oblasti límce.

Vodní Léčba zahrnuje uhličitou, sulfidu lázně (v sympatikotonie), jehličnaté slané lázně (v vagotonie), sprchový kout, vějířovité kruhový sprchový kout (pro normalizaci vaskulárního tonu).

Vzhledem k neúčinnosti normalizace denního režimu a nefarmakologických metod léčby hypertenze je indikováno jmenování základní vegetotropní terapie včetně vaskulárních a nootropních léků.

Nootropní nebo GABA-ergické léky ovlivňují systém m-aminomáselné kyseliny v mozku a jsou účinné jako neurotropní léky.

Kyselina gama-aminomáselná (Aminalon 1 m = 0,25 g) eliminuje cerebrální cirkulace, zlepšuje dynamiku nervových procesů v mozku, zlepšuje myšlení, paměť, má mírný stimulační účinek. Přiřaďte 1 tablet třikrát denně.

Kyselina aminofenylmáselná (fenibut, 1 t = 0,25 g) má traktivační aktivitu, snižuje napětí, úzkost, zlepšuje spánek. Přiřaďte 1 t 2-3krát denně.

Kyselina Hopantenic (Pantogamum, t1 - 0,25 g) zlepšuje látkovou výměnu, zvyšuje odolnost vůči hypoxii, má hypotenzivní účinek, snižuje dráždivost motoru aktivuje mentální aktivity, fyzický výkon. Přiřaďte 1 tablet třikrát denně.

Přípravky jsou předepsány jako monoterapie po dobu nejméně 1 měsíce, střídání léků je možné po dobu jednoho měsíce, kombinace s cévními prostředky je účinnější. Kurzy se konají dvakrát ročně.

Přípravky, které zlepšují hemodynamiku mozku, eliminují bolest hlavy, závratě, ztrátu paměti. Předepisujte kurzy jako monoterapii po dobu alespoň 1 měsíce, střídající se léky po dobu jednoho měsíce.

Metody předepisování léků, které zlepšují cerebrální hemodynamiku

Lék	Forma vydání	Dávka	Množství příjmu za den
Oxibrall	Syrup 60 nebo 120 ml Retard kapsle 30 mg	5-10 ml sirup 1 retard kapsle	3 1
Extrakt z listů ginkgo biloba (bilobyl)	Tablety o koncentraci 40 mg	1 tabletu	3
Vinpotsetin (kavinton)	Tablety o obsahu 5 mg každé	1 tabletu	?
Zinnarizin	Tablety s obsahem 25 mg	1 tabletu	2

Léčba hypertenze u dětí

Indikace léčby vyvolané hypotenzní terapie u dospívajících závisí na stupni hypertenze. Stupeň arteriální hypertenze II - absolutní indikace pro jmenování antihypertenzní léčby.

U arteriální hypertenze je předepsána hypotenzní terapie stupně I v následujících situacích:

• existují příznaky poškození cílových orgánů;
• Nefarmakologická léčba je neúčinná po dobu delší než 6 měsíců;
• byly zjištěny příznaky vysokého rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění (dyslipoproteinemie, inzulínová rezistence, obezita, dědičná predispozice k hypertenzi, hypertenzní krize).

Velkým, ale nedostatečně zkoumovaným problémem je možnost použití moderních antihypertenzivních léků používaných k léčbě dospělých pacientů s hypertenzí v dětství. V současné době řada klinických studií prováděných u dospělých s hypertenzí ukázala, že pravidelné užívání antihypertenzivních léčiv snižuje úmrtnost a riziko infarktu myokardu, mrtvice, srdečního selhání. V současné době neexistují žádné výsledky dlouhodobého sledování dětí s vysokým krevním tlakem, kteří by dokázali, jak vysoký krevní tlak v dětství ovlivňuje úmrtnost v dospělosti. Pro léčení hypertenze v dětství se používají pět hlavních skupin antihypertenziv, nejúčinnější u dospělých: diuretika, beta-blokátory. ACE inhibitory, pomalé blokátory kalciových kanálů, antagonisté receptoru angiotensinu II. Během posledních pěti let bylo provedeno několik klinických studií o potenciálu použití antihypertenzivních léků v dětství. Bylo prokázáno, že bezpečnost a účinnost snižují krevní tlak takových léků, jako jsou irbesartan, enalapril, felodipin. Byly dokončeny multicentrické studie bezpečnosti a účinnosti užívání inhibitorů ACE (fosinopril), antagonistů receptoru angiotenzinu II (losartan) u dospívajících.

Beta-blokátory jsou rozděleny do neselektivních blokování beta1- a beta2-adrenergní receptory, jako je například propranolol (obzidan, inderal) a selektivní blokování pouze receptory beta1-adrenergního receptoru. Některé beta-blokátory se vyznačuje svou vlastní (vnitřní) simpatikomimeticheskaya aktivity projevované spolu s beta-blokující aktivita slabé agonistickým působením na stejné receptory. V závislosti na interní sympatikotické účinnosti jsou beta-blokátory rozděleny do dvou podskupin:

• bez vnitřní sympatikomimetické aktivity zahrnují metoprolol, atenolol, betaxolol (lokren);
• s vnitřní sympatikomimetickou aktivitou.

Beta-blokátory mají negativní chronotropní, dromo-, BATM a inotropní vlastnosti, zvýšit citlivost baroreflex, snižuje periferní vaskulární rezistenci, inhibují aktivitu sympatického nervového systému, sekrece reninu z ledvin je snížena, že inhibuje tvorbu angiotensinu II, v cévní stěně, zvyšují sekreci atriálního natriuretického faktoru, inhibují sekrece T ₄, inzulín.

Metody přidělování hlavních beta-blokátorů

Přípravy	Dávka pro děti	Dávka pro dospívající	Počáteční dávka za den	Maximální dávka za den	Množství příjmu za den
Atenolol	0,8 až 1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5 až 1,0 mg / kg	Od 2,0 mg / kg do 100 mg	2
Metoprolol (betalk)	-	50-100 mg	1,0 až 2,0 mg / kg	Od 6,0 mg / kg do 200 mg	2
Propranolol (indirální, zastaralý)	0,5 až 1,0 mg / kg	0,5 až 1,0 mg / kg	1,0 až 2,0 mg / kg	Od 4,0 mg / kg do 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Hlavní indikace pro jmenování beta-blokátorů jsou stabilní formou arteriální hypertenze kombinované s hyperkinetickým typem hemodynamiky, tachykardií, nadměrnými sympaticko-tonickými vlivy.

Účel léků vyžaduje kontrolu hladiny glukózy, lipidů v krvi, sledování EKG každé 4 týdny po zahájení léčby. Pravidelné hodnocení emočního stavu pacienta a svalového tonusu je nezbytné.

Významné nežádoucí účinky beta-blokátorů - bradykardie, atrioventrikulární blok, deprese, emoční labilita, nespavost, ztráta paměti, únava, bronchospasticky reakce, hyperglykémie, hyperlipidémie, svalová slabost, špatná potence u chlapců.

Beta-adrenoblokátory jsou kontraindikovány při obstruktivních onemocněních plic, poruchách vedení, depresi, hyperlipidémii, diabetes mellitus. Navíc jejich použití je nežádoucí u hypertenze u sportovců a fyzicky aktivních pacientů, u sexuálně aktivních mladých mužů.

ACE inhibitory blokují konverzi angiotensinu I na angiotensin II v krvi a tkáních a inhibují odbourávání bradykininu, vasodilatační stimulují syntézu prostaglandinů, endoteliální faktory snížení aktivity sympatického nervového systému a úrovně aldosteronu v krvi ovlivnit presorické natriuretický hormon. Farmakodynamické účinky ACE inhibitorů zahrnují hypotenzivní účinek vzhledem k dilataci tepen a žil (bez vlivu na srdeční frekvence a srdečního výstupu), zvyšuje vylučování sodíku ledvinami (s renální vasodilataci spojené), snižují pre- a afterload na srdce, zlepšení komory diastolické funkce levé, vliv na růstové faktory, snížení hypertrofie levé komory, hypertrofii cévní stěny. Drogy zlepšují kvalitu života, abstinenční syndrom není pro ně typický.

Indikace pro stanovení inhibitorů ACE: hypokinetický typ hemodynamiky, zvýšená plazmatická reninová aktivita, systolicko-diastolická arteriální hypertenze, diabetes mellitus.

Metody podávání hlavních inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu

Přípravy	Dávka pro děti	Dávka pro dospívající	Počáteční dávka	Maximální dávka za den	Množství příjmu za den
Captopril	0,05 až 0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg na příjem	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	Od 0,08 mg / kg do 5 mg denně	Od 0,6 mg / kg do 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05 až 0,1 mg / kg	5-20 mg	Od 0,1 mg / kg do 10 mg denně	40 mil	1
Lizinopril (diroton)	-		Od 0,07 mg / kg do 5 mg denně	Od 0,6 mg / kg do 40 mg	1-2

Hlavními vedlejšími účinky léčiv jsou výskyt "hypotenze první dávky", hyperkalemie, výskyt suchého kašle, je extrémně vzácný vzhled azotemie, Quinckeho edému. Kontraindikace k určení léků - těhotenství, hyperkalémie, stenóza renálních artérií.

Blokátory vápníkových kanálů pomalé - velká skupina léčiv jsou velmi nehomogenní v chemické struktuře a farmakologických vlastností, čímž konkurenční účinek na napěťově řízených kalciových kanálů. Chemické složení, které jsou rozděleny do tří skupin: phenylalkylamine deriváty (verapamil, gallopamil), benzothiazepinových derivátů (diltiazem, kleshnazem) deriváty di dihydropyridinu (nifedipin, amlodipin, felodipin).

V současnosti v léčbě hypertenze u dětí a dospívajících používají dihydro-pyridinové léky. Jsou odlišné ve vasoselektivitě, nemají negativní inotoropický a dromotropní účinek. V srdci antihypertenzního účinku blokátorů pomalých kalciových kanálů spočívá jejich schopnost způsobovat vazodilataci v důsledku inaktivace potenciálně závislých kalciových kanálů cévní stěny a snížení OPSS. Mezi přípravky blokátorů dehydropyridinů pomalých vápníkových kanálů patří vasoselektivita vysoce amlodipin, isradipin / felodipin.

Indikace pro blokátory kalciových kanálů pomalé - nízká aktivita reninu, potřeba kombinace antihypertenziv s NSAID, inhibitory ACE, neúčinnost přítomnosti kontraindikací k použití beta-blokátorů. Blokátory pomalých kalciových kanálů jsou léky volby pro pacienty s dyslipoproteinemií a poruchou funkce ledvin. Hlavní vedlejší účinky - závratě, zrudnutí obličeje, periferní otoky, bradykardii, AV blokáda (non-dihydropyridin), gastrointestinální poruchy. Kontraindikace k určení blokátorů pomalých kalciových kanálů - poruchy vedení.

K dispozici jsou dvě formy nifedipinu: s rychlým uvolňováním a s prodlouženým uvolňováním. Nifedipin (10 mg tablety) rychlého uvolňování začíná působit velmi rychle, ale má krátký poločas v plazmě (2-7 h), což ztěžuje použití pro dlouhodobou terapii. Doporučuje se aplikovat lék na úlevu od krizí (jednorázová dávka 10 mg). Nifedipin (osmadalát - 10 mg tablety) s prodlouženým uvolňováním má významně delší poločas rozpadu léčiva v plazmě (12 až 24 hodin), a proto se používá k léčbě hypertenze.

Metody pro přiřazení hlavních pomalých blokátorů vápníkových kanálů

Lék	Počáteční dávka za den	Maximální dávka za den	Množství schůzky za den
Amlodipin (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 recepce pro děti> 6 let
Felodipin (plendyl)	2,5 mg	10 mg	1
İsradipin	0,15 až 0,2 mg / kg	Od 0,8 mg / kg do 20 mg	2
Nifedipin (osmanském halal)	0,25 až 0,5 mg / kg	Od 3 mg / kg do 120 mg	1-2

Mechanismus účinku antagonistů receptoru angiotensinu II spojené s blokáda angiotensin bez ohledu na způsob jejího vzniku, což zajišťuje jejich vysokou účinnost a dobrou snášenlivost. Na rozdíl od podávání ACE inhibitorů není podávání těchto léků doprovázeno vedlejším účinkem, jako je kašel. Léky jsou předepsány v případě nežádoucích účinků s použitím inhibitorů ACE. Intoleranci jiných skupin. Nežádoucí účinky: závratě, bolesti hlavy, slabost, opakující se otoky. Kontraindikace: přecitlivělost, hyperkalemie, dehydratace, těhotenství. Pacienti s onemocněním jater by měli dostávat menší dávky. Dávejte si pozor na bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u solitérní ledviny (zvýšené riziko poškození ledvin), se středně těžkým až těžkým selháním ledvin, srdečním selháním.

Způsoby podávání hlavních antagonistů receptorů angiotenzinu II

Lék	Počáteční dávka za den	Maximální dávka za den	Množství příjmu za den
Irbesartan (pro děti starší 6 let)	75-150 mg	150-300 mg (u pacientů starších 13 let)	1
Losartan	Od 0,7 mg / kg do 50 mg	Od 1,4 mg / kg do 100 mg	1

Hypotenzní účinek diuretik je způsoben poklesem OPSS, vaskulární reakce na vazoaktivní látky. Vzhledem k tomu, antihypertenziva používá thiazidová a thiazidová diuretika při nízkých dávkách, nejúčinnějších a nákladově efektivní antihypertensivní činidla, které mohou být použity jak pro monoterapii, tak v kombinaci s jinými léky. Vysoké dávky se nepoužívají z důvodu možnosti vzniku komplikací a vedlejších účinků. Hlavní vedlejší účinky diuretik - hypokalémie, hyperurikémie, hyperlipidemii, hyperglykemii, sníženou potence chlapci, ortostatická hypotenze. Konkrétní pokyny pro určení diuretika: metabolický syndrom (MS), obezita, diabetes mellitus, zvýšená citlivost na sůl, hypertrofie levé komory, systolické hypertenze. Následující jsou doporučené léky.

• Hydrochlorothiazid (hypotiazid) - tableta 25 mg. Děti dostávají 1-3 mg / kg denně ve 2 dávkách; dospívající - 12,5-25 mg perorálně 1-2 krát denně. Je třeba je používat s opatrností v souvislosti s možnými nežádoucími účinky, je třeba kontrolovat hladinu draslíku, glukózy, krevních lipidů a monitorování EKG každé 4 týdny léčby. Nízké dávky léku (6,25 mg jednou denně) zvyšují účinnost jiných antihypertenzivních látek bez nežádoucích metabolických účinků.
• Indapamid (1,5 mg tablety) s prodlouženým uvolňováním (arifon retard). Starší děti a dospívající jsou předepisovány 1,5 mg perorálně jednou denně. Dávku nezvyšujte. Je nutné kontrolovat hladinu draslíku v krvi, sledování EKG každých 8 týdnů léčby.
• Smyčkové diuretika (furosemid) se používají pouze při léčbě hypertenzních krizí a souběžného selhání ledvin. Novorozenci jsou předepisováni 1-4 mg / kg orálně 1-2krát denně nebo 1-2mg / kg intravenózně nebo intramuskulárně 1-2krát denně; děti - 1-3 mg / kg denně (až do 40 mg denně) perorálně 1-2 krát nebo 1-2 mg / kg intravenózně nebo intramuskulárně 1-2 krát denně; dospívající - 20-40 mg perorálně jednou denně.

Prognóza hypertenze

Stabilita indexů arteriálního tlaku umožňuje odhadnout, kolik lze hodnoty zvýšeného krevního tlaku zjištěné u dětí a dospívajících extrapolovat na úroveň arteriálního tlaku u dospělých. Informace o stabilitě hladiny krevního tlaku poskytují dlouhé (perspektivní) studie.

Při sledování hladiny arteriálního tlaku u více než 6 600 dětí po dobu 6 let s intervalem 2 roky byla stanovena nízká stabilita ukazatelů krevního tlaku. Faktor stability (korelace mezi hodnotou krevního tlaku během první a následné měření) pro systolický krevní tlak byl 0,25, u diastolického krevního tlaku -0,18. Z tohoto pohledu nelze jediné zvýšení krevního tlaku považovat za arteriální hypertenzi a rizikový faktor koronárního srdečního onemocnění, je třeba pozorovat v dynamice. Při porovnání hladiny krevního tlaku naměřené po 9 letech a 30 letech byla rezistence na SBP pozorována pouze u mužů a rezistence DBP u mužů a žen nebyla přítomna. Zároveň s desetiletým pozorováním dětí s hypertenzí byl koeficient rezistence výrazně vyšší: u SBP to bylo 0,32, u DBP - 0,53.

Arteriální tlak zůstává zvýšený u 33-42% dospívajících, u 17-25% hypertenze se získá progresivní průběh, tj. Každé třetí dítě s hypertenzí může v budoucnosti vyvinout hypertenzi.

Při pozorování přirozeného průběhu arteriální hypertenze mladistvých po dobu 33 let byla spontánní normalizace arteriálního tlaku zaznamenána pouze ve 25% případů. Existuje tedy disociace mezi nízkou stabilitou hodnot normálního krevního tlaku a vyšší stabilitou zvýšených hodnot krevního tlaku. V tomto ohledu je nutné dlouhodobě sledovat děti s opakovaným zvyšováním krevního tlaku, aby se zabránilo rozvoji hypertenze a jejímu přeměně na hypertenzní onemocnění.