Léčba alergické rýmy

Farmakoterapie alergické rýmy má svá specifika:

• účinek léků k léčbě alergické rýmy rychle odezní po jejich vysazení, proto by v případě přetrvávající formy měla být léčba dlouhodobá;
• Tachyfylaxe (rychle se rozvíjející tolerance) se při dlouhodobém užívání léků nevyskytuje. Výjimkou jsou vazokonstriktory a blokátory histaminu H1 receptorů první generace, jejichž užívání může způsobit toleranci (sníženou citlivost na užívaný lék);
• Léky se obvykle předepisují perorálně nebo intranazálně;
• Aktivní užívání glukokortikoidů se obvykle nedoporučuje kvůli riziku vzniku závažných nežádoucích účinků.

Pokud je přítomna konjunktivitida, měl by výše uvedený režim zahrnovat blokátor H1-histaminových receptorů nebo kromony ve formě očních kapek.

Neléková léčba alergické rýmy

Léčba alergické rýmy zahrnuje alergen-specifickou imunoterapii a farmakoterapii.

Alergen-specifická imunoterapie je léčba zvyšujícími se dávkami alergenu, který se nejčastěji podává subkutánně (méně často intranazálně nebo sublingválně). Údaje o účinnosti a bezpečnosti subkutánní imunoterapie jsou protichůdné. Předpokládá se, že imunoterapie je nejúčinnější u dětí a dospívajících s monovalentní senzibilizací a mírným průběhem onemocnění.

Musí se provádět striktně podle pokynů.

Indikace pro subkutánní specifickou imunoterapii:

• nedostatečná účinnost lékové terapie;
• odmítnutí léčby drogami ze strany pacienta;
• projevení nežádoucích účinků léků;
• období stabilní klinické a funkční remise:
• přesná identifikace alergenu.

Subkutánní imunoterapii by měl provádět alergolog ve specializované alergologické ordinaci.

Často se používají alternativní metody léčby, jako je homeopatie, akupunktura a fytoterapie. V současné době však neexistují žádné vědecké důkazy, které by podporovaly účinnost těchto metod.

Léčba alergické rýmy léky

Taktika léčby drogovou závislostí závisí na závažnosti onemocnění a zahrnuje určité skupiny léků.

K léčbě alergické rýmy se používají antihistaminika.

• Léky první generace: chlorpyramin, klemastin, mebhydrolin, promethazin, difenhydramin,
• Léky druhé generace: akrivastin, cetirizin, loratadin, ebastin,
• Léky třetí generace: desloratadin, fexofenadin. Antihistaminika první generace (kompetitivní antagonisté histaminu H1-receptorů) mají řadu nevýhod. Za hlavní nežádoucí vlastnosti této skupiny léků se považuje krátkodobý účinek, výrazný sedativní účinek, rozvoj tachyfylaxe, která vyžaduje častou výměnu jednoho léku za jiný (každých 7-10 dní). Kromě toho mají tyto léky účinky podobné atropinu (suché sliznice, retence moči, exacerbace glaukomu).

Antihistaminika druhé generace jsou vysoce selektivní blokátory histaminových H1 receptorů. Tyto léky nemají sedativní účinek, nebo je nevýznamný, nemají anticholinergní účinek, při jejich užívání se nevyskytuje tachyfylaxe, léky mají dlouhodobý účinek (mohou se užívat jednou denně). Moderní blokátory histaminových H1 receptorů účinně zmírňují mnoho příznaků, jako je rýma, kýchání, svědění v nose a nosohltanu, oční příznaky. Ve srovnání s antihistaminiky první generace jsou antihistaminika druhé generace účinnější a bezpečnější. V této skupině léků je ebastin považován za jeden z nejúčinnějších a nejrychleji působících. Navíc má 24hodinový účinek, což umožňuje jeho použití nejen jako „nouzový lék“, ale také jako lék pro plánovanou terapii alergické rýmy.

Antihistaminika třetí generace jsou vysoce selektivní blokátory H2-histaminových receptorů. Nový, ale již osvědčený desloratadin je aktivním metabolitem loratadinu. Desloratadin je v současnosti nejúčinnějším ze stávajících antihistaminik. V terapeutických dávkách má antihistaminické, antialergické a protizánětlivé účinky. Pokud jde o blokování hlavních mediátorů alergického zánětu, je účinnost desloratadinu srovnatelná s dexamethasonem. Účinek léku se dostaví do 30 minut po podání a trvá 24 hodin. Na pozadí užívání desloratadinu byl zaznamenán významný pokles ucpaného nosu u alergické rýmy.

Fexofenadin je rychle působící a účinné antihistaminikum. Rychle se vstřebává, maximální koncentrace v krevní plazmě je dosažena 1–5 hodin po perorálním podání, účinek po jednorázové dávce přetrvává 24 hodin. V terapeutických dávkách (až do 360 mg) nemá fexofenadin nežádoucí vliv na psychomotorické a kognitivní funkce.

Lokální antihistaminika: azelastin, dimethinden-fenylefrin jsou k dispozici ve formě nosního spreje a očních kapek. Tyto léky se doporučují při mírných formách onemocnění (nosní formy zastavují rinoreu a kýchání) a k odstranění příznaků alergické konjunktivitidy. Výhody těchto léků: rychlý nástup účinku (za 10-15 minut) a dobrá snášenlivost. Azelastin a levokabastin se používají 2krát denně po toaletě nosní dutiny.

Glukokortikoidy používané k léčbě alergické rýmy: beklomethason, mometason, flutikason, hydrokortison, prednisolon, methylprednisolon. Lokální glukokortikoidy jsou nejúčinnějším prostředkem každodenní léčby všech forem alergické rýmy. Jejich vysoká účinnost je dána výrazným protizánětlivým účinkem a vlivem na všechna stádia vývoje alergické rýmy. Snižují počet žírných buněk a sekreci mediátorů alergického zánětu, snižují počet eosinofilů, T-lymfocytů, inhibují syntézu prostaglandinů a leukotrienů, potlačují expresi adhezních molekul. Všechny tyto účinky vedou ke snížení otoku tkání a normalizaci nosního dýchání, snížení sekrece sliznicových žláz, snížení citlivosti receptorů nosní sliznice na dráždivé látky. To následně způsobuje zastavení rinorey a kýchání, potlačení specifické a nespecifické nosní hyperreaktivity. Pacienti dobře snášejí moderní glukokortikoidní léky. Při jejich užívání nedochází k atrofii nosní sliznice a inhibici mukociliárního transportu. Biologická dostupnost léků v této skupině je velmi nízká, což zajišťuje jejich systémovou bezpečnost. Vzácné nežádoucí účinky ve formě suchého nosu, krust nebo krátkodobého krvácení z nosu jsou reverzibilní a obvykle jsou spojeny s předávkováním lékem. Glukokortikoidy jsou účinné nejen proti alergické rýmě, ale i proti souběžným alergickým onemocněním, především bronchiálnímu astmatu.

První zástupce skupiny lokálních intranazálních glukokortikosteroidů beklometazonu, který se používá k léčbě alergické rýmy a bronchiálního astmatu od roku 1974. Beklometazon je považován za „zlatý standard“ základní terapie alergické rýmy. Intranazální formy beklometazonu snižují závažnost astmatické složky. Nasobek je dávkovaný sprej obsahující vodnou suspenzi beklometazonu, má pohodlný způsob aplikace: 2krát denně. Léčivo ovlivňuje receptory nosní sliznice, nevysušuje ji ani nedráždí, což umožňuje rychle a účinně eliminovat hlavní příznaky. Současně je výskyt nežádoucích účinků nízký. Aldecin (léčivo s beklometazonem) je v klinické praxi široce používán otorinolaryngology a alergology již 10 let. Léčivo se osvědčilo jako účinný a bezpečný prostředek k léčbě alergické rýmy, nosní pollinózy a bronchiálního astmatu. Přítomnost dvou nástavců (pro nos a ústa) usnadňuje užívání léku. Malé množství účinné látky (50 mcg) v 1 standardní dávce umožňuje individuální výběr požadované denní dávky pro dospělé i děti.

Mometason začíná působit během prvních 12 hodin po podání. Užívání mometasonu jednou denně umožňuje zastavit všechny příznaky alergické rýmy, včetně ucpaného nosu, na 24 hodin, což zvyšuje spolupraci pacienta. Vzhledem k nízké biologické dostupnosti (méně než 0,1 %) zaručuje užívání mometasonu vysokou systémovou bezpečnost (není detekován v krvi ani při 20násobném překročení denní dávky). Mometason nezpůsobuje suchost v nosní dutině, protože obsahuje zvlhčovač. Při dlouhodobém užívání (12 měsíců) mometason nezpůsobuje atrofii nosní sliznice, ale naopak pomáhá obnovit její normální histologickou strukturu. Lék je schválen pro použití u dětí od dvou let.

Flutikason má výrazný protizánětlivý účinek. V průměrných terapeutických dávkách nemá systémovou aktivitu. Bylo zjištěno, že flutikason významně snižuje produkci zánětlivých mediátorů časné a pozdní fáze alergické rýmy. Nosní sprej s flutikasonem má rychlý zklidňující a chladivý účinek na nosní sliznici: snižuje ucpaný nos, svědění, rýmu, nepříjemné pocity v vedlejších nosních dutinách a pocit tlaku kolem nosu a očí. Lék se uvolňuje v lahvičkách vybavených praktickým dávkovacím sprejem. Lék se používá 1krát denně.

Systémové glukokortikoidy (hydrokortizon, prednisolon, methylprednisolon) se používají k léčbě těžkých forem alergické rýmy během exacerbace v krátké kúře, pokud jsou jiné metody neúčinné. Léčebný režim se volí individuálně.

Stabilizátory membrány mastocytů: kromony (kromoglykát) a ketotifen. Stabilizátory membrány mastocytů se používají k prevenci intermitentní alergické rýmy nebo k odstranění intermitentních příznaků onemocnění, protože tyto léky nemají dostatečný účinek na nosní obstrukci. Membránově stabilizační účinek těchto léků se rozvíjí pomalu (během 1-2 týdnů), další významnou nevýhodou je nutnost 4krát denně, což pacientům způsobuje značné nepohodlí. Je třeba poznamenat, že kromony nemají žádné vedlejší účinky. To umožňuje jejich použití u dětí a těhotných žen.

Vazokonstriktory: nafazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin. Vazokonstriktory (alfa-adrenergní agonisté) se používají ve formě kapek nebo sprejů. Účinně a rychle obnovují nosní dýchání na krátkou dobu. Při krátkých léčebných kúrách (až 10 dnů) nezpůsobují nevratné změny v nosní sliznici. Při delším užívání se však rozvíjí „rebound“ syndrom: dochází k přetrvávajícímu otoku sliznice nosních skořápek, silné rinorei a změnám v morfologické struktuře nosní sliznice.

Blokátory M-cholinergních receptorů: ipratropiumbromid. Léčivo prakticky nemá žádnou systémovou anticholinergní aktivitu, lokálně blokuje M-cholinergní receptory, čímž snižuje rinoreu. Používá se k léčbě středně těžkých a těžkých forem perzistující alergické rinitidy jako součást komplexní terapie.

Mukolytika: u vleklých intermitentních forem je vhodné předepsat acetylcystein a karbocystein.

Vzhledem k tomu, že alergický zánět je chronický proces, terapeutické úsilí by se mělo zaměřit na správný výběr základní terapie. Základními léky mohou být glukokortikoidy a kromony.

Vazokonstriktory a blokátory H1-histaminových receptorů se používají jako symptomatické látky u alergické rýmy. Výjimkou jsou mírné formy sezónní (intermitentní) alergické rýmy, kdy lze použít pouze tyto skupiny léků.

Další správa

Pacienti s alergickou rýmou potřebují pravidelné lékařské kontroly u otorinolaryngologa a alergologa. To je dáno rizikem vzniku polypózní rinosinusitidy a bronchiálního astmatu u pacientů s alergickou rýmou. Pacienti by měli otorinolaryngologa navštěvovat 1–2krát ročně.