Kuldocentéza

Kuldocentéza je invazivní diagnostická metoda, která spočívá v punkci zadního poševního fornixu pro diagnostické nebo terapeutické účely. Vzhledem k nízké dostupnosti minimálně invazivních a neinvazivních diagnostických metod na primární a sekundární úrovni lékařské péče je tato metoda u akutní gynekologické patologie vyžadující okamžitý zásah prioritní a nejinformativnější. Přestože má kuldocentéza své nevýhody, je nutné znát základní principy a účely takové diagnostiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace postupu

Kuldocentéza je invazivní zákrok, který může provádět pouze porodník-gynekolog s odpovídající kvalifikací pro tyto metody. Musí být provedena s ohledem na všechna pravidla asepse a antisepse, proto je nutné ji provádět na operačním sále nebo v čisté šatně. Tato metoda je invazivní, což zvyšuje riziko možných komplikací, takže její použití je omezeno na případy, kdy je obtížné stanovit skutečnou diagnózu nebo rozlišit podobné patologie. Často lze akutní gynekologické patologie diagnostikovat pomocí ultrazvuku. V tomto případě je možné určit volnou tekutinu v retrouterinním prostoru, prasklé cysty nebo jiné patologie. Pokud není možné provést ultrazvuk pánevních orgánů, což může být v naléhavých situacích při domácím příjezdu nebo v noci, je kuldocentéza metodou volby. Indikace pro kuldocentézu jsou proto:

1. podezření na přerušené mimoděložní těhotenství a krvácení do mimoděložního prostoru;
2. podezření na rupturu cysty na vaječníku;
3. ovariální apoplexie s krvácením;
4. rakovina vaječníků – k objasnění diagnózy a určení atypie;
5. jakékoli podezření na přítomnost tekutiny v extrauterinním prostoru (Douglasův prostor) s klinickými příznaky akutního břicha.

V každém případě je podmínkou pro provedení punkce zadního poševního fornixu přesah zadního fornixu při manuální palpaci a vyšetření v zrcadlech, stejně jako pozitivní příznak fluktuace neboli „plovoucí dělohy“. V tomto případě lze provést ultrazvuk nebo laparoskopii, což je méně invazivní metoda, ale pokud na to není čas a není příležitost, pak je to indikace ke kuldocentéze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příprava

Příprava na tento zákrok nezabere mnoho času, protože záleží na minutách strávených na zákroku. Zákrok se zpravidla provádí v místním znecitlivění.

Nejprve se zevní genitálie ošetří alkoholem a antiseptikem. Poté se do pochvy zavedou zrcátka, která umožňují omezit intervenční pole. Spodní ret se stáhne dolů a poté se označí místo vpichu. Toto místo se nachází na zadním poševním fornixu podél středové čáry pod zevním ústem. Pomocí dlouhé a silné punkční jehly se provede vpich, dokud se neobjeví pocit selhání. Poté se připojí píst a obsah se vytáhne. Jeho povaha může být využita nejen k určení diagnózy, ale také k nastínění další léčebné taktiky.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Technika culdocentesis

Kromě stanovení indikací pro tento postup je nutné také rozhodnout o správné taktice, aby byl zákrok diagnosticky opodstatněný.

Děloha se nachází v malé pánvi mezi močovým měchýřem vpředu a konečníkem vzadu. V těchto místech se tedy nacházejí prohlubně, které jsou pokryty pobřišnicí. Prostor mezi dělohou a konečníkem je nejvýznamnější a je umístěn tak, že je pod všemi dutinami, tj. když se volná tekutina dostane do malé pánve, proudí tam. Tento uterorektální prostor se také nazývá Douglasův. Při kuldocentéze se provádí punkce přes zadní poševní fornix tohoto prostoru, protože právě zde lze detekovat krev, volnou tekutinu, exsudát nebo jiné patologické tekutiny.

Kuldocentéza ovariální cysty může být provedena, pokud existuje podezření na rupturu takové cysty, aby se odlišilo mimoděložní těhotenství. V tomto případě bude obsah punkce v případě prasklé cysty ve formě serózní tekutiny v případě prasklé cysty a v případě mimoděložního těhotenství nebo ovariální mrtvice - krvavého výtoku různé intenzity a objemu.

Kontraindikace k postupu

Kontraindikace kuldocentézy jsou omezeny na absolutní, protože tato metoda může být nezbytná k stanovení diagnózy. Mezi hlavní kontraindikace patří:

1. zánětlivá onemocnění pochvy a dělohy - invazivní zákrok může způsobit nejen šíření procesu do pánevní dutiny, ale může také výrazně zhoršit průběh základního onemocnění;
2. rakovina dělohy – zákrok je kontraindikován kvůli riziku kontaktních metastáz;
3. podezření na probíhající krvácení z pánevních orgánů ve velkém objemu, které může způsobit hemoragický šok;
4. těhotenství;

Toto jsou kontraindikace, které je třeba vzít v úvahu, ale s zvážením důležitosti a diagnostické hodnoty samotného zákroku v každém jednotlivém případě.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Výhody a nevýhody kuldocentézy

Výhodou kuldocentézy je její dostupnost a rychlost diagnózy v obtížných situacích. Proto ji lze považovat za zastaralou, ale velmi informativní metodu. Má však i své nevýhody, protože se jedná o invazivní metodu a jsou možné další komplikace. Mohou se vyvinout zánětlivé exogenní procesy v malé pánvi a u této metody se prodlužuje rehabilitační období. Pokud je tedy možné ověřit diagnózu pomocí ultrazvuku, je nutné použít druhou metodu.

Důsledky kuldocentézy mohou být ve formě srůstů v pánvi, pokud taková punkce nebyla izolovaná. Pozornost je třeba věnovat i stavu dělohy po takovém zákroku, protože při poranění středně velké cévy a prodlouženém krvácení z ní je možný drobný hematom.

Rehabilitační období po kuldocentéze obvykle odpovídá základní patologii, pro kterou byla provedena. To znamená, že pokud příčinou bylo mimoděložní těhotenství, které bylo potvrzeno, pak by rehabilitace měla probíhat po dobu nejméně tří měsíců. Během tohoto období byste se také měla zdržet sexuálního styku. Doporučuje se plánovat další těhotenství za rok. Péče o genitálie nevyžaduje zvláštní zásah, nutná je jednoduchá hygienická péče se sledováním stavu a vyšetřením gynekologem měsíc po zákroku.

Kuldocentéza, ačkoli je invazivní diagnostická metoda, je velmi informativní, takže ji lze využít k diagnostice a diferenciální diagnostice akutní gynekologické patologie. Je nutné znát základní podmínky pro její provedení a indikace, aby zákrok měl co nejméně negativních důsledků a byl diagnosticky významný.

[ 17 ]