Krvetvorné kmenové buňky kostní dřeně a transplantace kostní dřeně

Buněčná transplantologie nezačala s deriváty embryonálních kmenových buněk, ale s transplantacemi buněk kostní dřeně. První studie experimentální transplantace kostní dřeně před téměř 50 lety začaly analýzou přežití zvířat během totálního ozáření následovaného infuzí hematopoetických buněk kostní dřeně. Klinika studovala účinnost syngenní transplantace kostní dřeně v léčbě akutní leukémie refrakterní na radiochemoterapii a poprvé provedla rozsáhlé vyšetření pacientů s akutními formami leukémie, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně od HLA-identických příbuzných dárců. I tehdy bylo v sedmi případech akutní myeloblastické leukémie a v šesti případech akutní lymfoblastické leukémie v důsledku alotransplantace kostní dřeně možné dosáhnout kompletní remise, která trvala 4,5 roku bez použití udržovací terapie. U šesti pacientů s akutní myeloidní leukémií přežití bez onemocnění po jedné alotransplantaci kostní dřeně překročilo 10 let.

Následně byla opakovaně provedena retrospektivní analýza výsledků alotransplantace kostní dřeně. Studie Kalifornské univerzity v Los Angeles porovnávala účinnost alotransplantace kostní dřeně a léčby vysokými dávkami cytosin-arabinosidu u akutní myeloidní leukémie v remisi fáze I (pacienti ve věku 15 až 45 let). Po alotransplantaci kostní dřeně byla zaznamenána nižší míra relapsů (40 % oproti 71 %), ale nebyly zaznamenány žádné spolehlivé meziskupinové rozdíly v přežití bez relapsu a celkovém přežití. Později bylo zjištěno, že fáze onemocnění v době transplantace kostní dřeně je jedním z kritických rysů určujících přežití po transplantaci. Studie kanadských vědců ukázaly, že transplantace kostní dřeně během chronické fáze dává mnohem lepší výsledky než během akceleračního období nebo blastické krize chronické myeloidní leukémie.

V prospektivní randomizované studii J. Reifferse a kol. (1989) byly získány první důkazy o výhodách alotransplantace kostní dřeně oproti léčbě hemoblastóz pouze chemoterapeutiky - třicetiměsíční přežití bez relapsu bylo 4krát vyšší po transplantaci alogenní kostní dřeně pacientům. Poté byly prezentovány údaje o dlouhodobé remisi u 50 % pacientů s akutní myeloblastickou leukémií v důsledku alotransplantace kostní dřeně, kteří byli dříve refrakterní na alespoň 2 cykly indukční chemoterapie.

Zároveň byly téměř ve všech studiích výsledky alotransplantace kostní dřeně během blastické krize chronické myeloidní leukémie negativní. U těchto pacientů se přežití bez relapsu po alotransplantaci kostní dřeně rychle a progresivně snižovalo a činilo 43, 18 a 11 % během 100 dnů, 1 roku a 3 let, zatímco pravděpodobnost relapsu onemocnění do 2 let dosáhla 73 %. Nicméně alotransplantace kostní dřeně dává pacientovi, byť malou, šanci na život, zatímco ani kombinovaná chemoterapie není zcela schopna zajistit dlouhodobé přežití pacientů v této kategorii. Později se ukázalo, že někdy je možné chemoterapií chronické myeloidní leukémie ve fázi blastické krize lymfoidního typu dosáhnout krátkodobé remise. Pokud se v tomto období provede alogenní transplantace kostní dřeně, pravděpodobnost přežití po transplantaci se zvyšuje na 44 %.

Studie faktorů ovlivňujících přežití a míru relapsů u pacientů s chronickou myeloidní leukémií po alogenní transplantaci kostní dřeně v chronické fázi vedla k závěru, že nejlepší výsledky jsou spojeny s věkem pacienta do 30 let, transplantací kostní dřeně do 2 let od diagnózy a ženským pohlavím pacienta i dárce. S takovými charakteristikami před transplantací dosahuje 6-8leté přežití bez relapsu 75-80 % a pravděpodobnost relapsu onemocnění nepřesahuje 10-20 %. V případě alotransplantace kostní dřeně během akcelerační fáze však potransplantační přežití pacientů prudce klesá, což je spojeno jak se zvýšením míry relapsů, tak se zvýšením mortality nezpůsobené relapsem hemoblastózy.

Další poměrně rozsáhlá randomizovaná prospektivní studie byla provedena v roce 1995 skupinami EORTC a GIMEMA. Předmětem srovnávací analýzy byly výsledky alotransplantace kostní dřeně a konsolidační vysokodávkované chemoterapie cytosin arabinosidem a daunorubicinem. Před transplantací kostní dřeně byla provedena myeloablativní kondicionace ve dvou variantách: cyklofosfamid + totální ozáření a busulfan + cyklofosfamid. Čtyřleté přežití bez relapsu po alotransplantaci kostní dřeně bylo 55 %, po autotransplantaci - 48 %, po vysokodávkované chemoterapii - 30 %. Riziko relapsu onemocnění bylo po alotransplantaci kostní dřeně významně nižší - jak v porovnání s její autotransplantací, tak ve srovnání s chemoterapií (24, 41 a 57 %). V celkovém přežití nebyly mezi skupinami zjištěny žádné významné rozdíly, protože ve všech případech relapsu po chemoterapii byla provedena intenzivní antirelapsová léčba a po dosažení remise II byla provedena autotransplantace buněk kostní dřeně.

Pokračovalo zdokonalování metod léčby hemoblastóz. A. Mitus a kol. (1995) informovali o výsledcích léčby dospělých pacientů s akutní myeloblastickou leukémií, kteří podstoupili indukci a konsolidaci remise vysokými dávkami cytosin-arabinosidu a následnou alo- nebo autotransplantaci kostní dřeně. Bez ohledu na typ transplantace bylo čtyřleté přežití bez relapsu 62 %. Zároveň byla frekvence relapsů významně vyšší u pacientů, kteří podstoupili autotransplantaci kostní dřeně.

Možnosti antirelapsové léčby se také postupně rozšiřovaly. Zobecnění výsledků adoptivní imunoterapie s lymfocyty dárce kostní dřeně ukázalo její vysokou účinnost u chronické myeloidní leukémie. Použití adoptivní imunoterapie na pozadí cytogenetického relapsu vedlo k úplné remisi u 88 % pacientů a po infuzi lymfocytů dárce kostní dřeně na pozadí hematologického relapsu byla kompletní remise indukována u 72 % pacientů. Pravděpodobnost pětiletého přežití v případě adoptivní terapie byla 79 %, respektive 55 %.

V rozšířené studii Evropské skupiny pro transplantaci kostní dřeně byla u 1114 dospělých pacientů studována dynamika onkohematologických onemocnění po alo- a autotransplantaci kostní dřeně. Obecně bylo zjištěno vyšší přežití bez relapsu a nižší riziko relapsu po alotransplantaci kostní dřeně. Následně byla provedena hloubková retrospektivní analýza účinnosti auto- a alotransplantace buněk kostní dřeně u hemoblastóz. V závislosti na cytogenetických abnormalitách v blastových buňkách byli pacienti rozděleni do skupin s nízkým, standardním a vysokým rizikem relapsu. Přežití bez relapsu u pacientů ve sledovaných skupinách po alotransplantaci kostní dřeně bylo 67, 57 a 29 %. Po autotransplantaci kostní dřeně provedené u pacientů ve standardní a vysoce rizikové skupině bylo přežití bez relapsu nižší - 48 a 21 %. Na základě získaných údajů je považováno za vhodné provést alotransplantaci kostní dřeně během remise I u pacientů ve standardní a vysoce rizikové skupině. Zároveň u pacientů s prognosticky příznivým karyotypem autor doporučuje odložit transplantaci kostní dřeně až do nástupu relapsu I nebo dosažení remise II.

Výsledky alotransplantace kostní dřeně u akutní myeloidní leukémie mimo remisi I však nelze považovat za uspokojivé. Pravděpodobnost tříletého přežití bez relapsu po transplantaci na pozadí neléčeného relapsu I je pouze 29–30 % a během remise II 22–26 %. Vzhledem k tomu, že remise chemoterapií lze dosáhnout maximálně u 59 % pacientů s akutní myeloidní leukémií, je alotransplantace kostní dřeně povolena i v rané fázi relapsu I, protože tento krok může stále zlepšit míru přežití. Aby bylo možné provést alotransplantaci kostní dřeně při prvních příznacích relapsu, je nutné provést HLA typizaci u všech pacientů ihned po dosažení remise I. Méně často se alotransplantace kostní dřeně používá k upevnění remise I u akutní lymfoblastické leukémie. Provedení alogenní transplantace kostní dřeně u dospělých pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií v případě vysokého rizika relapsu během chemoterapie však může zvýšit tříleté a pětileté přežití bez relapsu na 34 a 62 %.

I v případě tak extrémně nepříznivé varianty hemoblastózy, jako je Ph-pozitivní akutní lymfoblastická leukémie, u které délka indukované remise nepřesahuje jeden rok, přispívá použití alotransplantace kostní dřeně jako konsolidace remise I k významnému zlepšení výsledků léčby: pravděpodobnost tříletého přežití bez relapsu se zvyšuje na 60 % a míra relapsu klesá na 9 %. Proto je u pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií, charakterizovanou nepříznivými prognostickými znaky naznačujícími vysoké riziko relapsu, vhodné provést alotransplantaci kostní dřeně během remise I. Výsledky alotransplantace kostní dřeně u dospělých pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií během remise II nebo nástupu relapsu byly výrazně horší: tříleté a pětileté přežití bez relapsu bylo menší než 10 % a míra relapsu dosáhla 65 %.

V případě časné relapsu akutní lymfoblastické leukémie, ke kterému dojde během probíhající udržovací chemoterapie nebo krátce po jejím ukončení, by pacienti měli podstoupit okamžitou alotransplantaci kostní dřeně bez použití chemoterapie druhé linie (ke snížení akumulace cytotoxinů v krvi). V případech relapsu akutní lymfoblastické leukémie po prodloužené remisi I by mělo být úsilí zaměřeno na indukci remise II, což umožní zvýšit účinnost následné alotransplantace.

Účinnost alogenní transplantace kostní dřeně lze zvýšit optimalizací metod kondicionování. I. Demidova a kol. (2003) použili kondicionování založené na postupném použití busulfanu v dávce 8 mg/kg, které způsobuje dostatečně hlubokou myelosupresi, při přípravě pacientů s leukémií na transplantaci kostní dřeně. Data získaná autory naznačují, že použití busulfanu zajišťuje úspěšné uchycení štěpu dárcovské kostní dřeně u většiny pacientů s hemoblastózami. Nedostatek uchycení štěpu byl pozorován pouze ve dvou případech. V prvním případě bylo selhání štěpu spojeno s malým počtem transfuzovaných hematopoetických progenitorových buněk (1,2 x 108/kg). Ve druhém případě byly detekovány protilátky anti-HLA ve vysokém titru. U všech pacientů závisela dynamika uchycení štěpu především na počátečním objemu nádorové hmoty. Postupné odmítnutí transplantátu bylo pozorováno v případech, kdy bylo v kostní dřeni příjemce detekováno více než 20 % blastových buněk.

Vznik nových léků, které mají schopnost vyvíjet významnou imunosupresi bez významného útlumu hematopoézy (například fludarabin), umožňuje významné zvýšení terapeutické účinnosti alogenní transplantace kostní dřeně snížením časné mortality, která je často způsobena vysokou toxicitou používaných režimů přípravy před transplantací.

Je třeba zdůraznit, že účinnost alotransplantace kostní dřeně je významně omezena rozvojem relapsu leukémie, zejména u pacientů s pozdním stádiem onemocnění (druhá a následné remise akutní leukémie, akcelerační fáze chronické myeloidní leukémie). V tomto ohledu je velká pozornost věnována hledání nejúčinnějších metod léčby relapsů po transplantaci. Prvním krokem v léčbě časného relapsu u alogenních příjemců kostní dřeně, za předpokladu, že nedojde k závažné reakci štěpu proti hostiteli, je náhlé ukončení imunosupresivní terapie vysazením cyklosporinu A. U některých pacientů s chronickou myeloidní leukémií a akutními hemoblastózami může ukončení imunosuprese zlepšit průběh onemocnění, protože rozvíjející se reakce štěpu proti hostiteli zastavuje progresi leukémie. Ve většině případů však úplný obraz relapsu onemocnění diktuje potřebu okamžité cytostatické terapie. V tomto případě je důležitým faktorem určujícím výsledky chemoterapie interval mezi transplantací kostní dřeně a nástupem relapsu hemoblastózy.

Nejintenzivnějším pokusem o eradikaci nádorového klonu je druhá transplantace kostní dřeně provedená z důvodu relapsu leukémie. I v tomto případě je však úspěch léčby vysoce závislý na časovém intervalu mezi první transplantací kostní dřeně a objevením se známek relapsu onemocnění. Kromě toho má velký význam intenzita předchozí chemoterapie, fáze onemocnění a celkový stav pacienta. Druhá transplantace kostní dřeně provedená méně než rok po první má vysokou úmrtnost přímo související s transplantací. Zároveň tříletá míra přežití bez relapsu nepřesahuje 20 %. Pacienti s relapsem po syngenní nebo autologní transplantaci kostní dřeně někdy úspěšně podstoupí druhou alogenní transplantaci kostní dřeně od HLA-identického sourozence, ale i v těchto případech jsou pozorovány závažné toxické komplikace spojené s kondicionačním režimem.

V tomto ohledu se vyvíjejí metody boje proti relapsům hemoblastóz založené na použití adoptivní imunoterapie. Podle klinické studie H. Kolba a kol. (1990) lze u pacientů s hematologickým relapsem chronické myeloidní leukémie, která se rozvinula po alotransplantaci kostní dřeně, dosáhnout úplné cytogenetické remise transfuzemi lymfocytů kostní dřeně dárce bez použití chemoterapie nebo radioterapie. Efekt „štěpu proti leukémii“ po transfuzích lymfocytů kostní dřeně dárce byl popsán i u akutní leukémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktory ovlivňující transplantaci kostní dřeně

Mezi negativní prognostické faktory ovlivňující výsledky alotransplantace kostní dřeně u pacientů s akutní myeloidní leukémií je třeba zmínit věk pacienta, vysokou leukocytózu v době diagnózy onemocnění, přítomnost M4-M6 (podle variant klasifikace FAB), dlouhé období onemocnění před transplantací kostní dřeně a také dlouhou absenci remise. Podle odhadů většiny odborníků je nejslibnější metodou léčby relapsů po transplantaci adoptivní imunoterapie s použitím lymfocytů dárce kostní dřeně, zejména v případě relapsu leukémie během prvního roku po transplantaci kostní dřeně, protože v tomto období je intenzivní chemoterapie doprovázena extrémně vysokou úmrtností.

U pacientů s relapsem později než jeden rok po transplantaci kostní dřeně lze častěji indukovat opakované remise. Tyto výsledky léčby však nelze považovat za uspokojivé vzhledem ke krátkému trvání dosažených remisí. Retrospektivní studie Evropské skupiny pro transplantaci kostní dřeně ukázala, že standardní chemoterapie umožňuje dosáhnout opakované remise u 40 % pacientů s akutní leukémií, ale její trvání nepřesahuje 8–14 měsíců. Pouze u 3 % pacientů dochází k remisi delší než 2 roky.

U pacientů s akutní leukémií po transplantaci se zhoršují i výsledky adoptivní imunoterapie – pouze u 29 % pacientů s akutní myeloblastickou leukémií a pouze u 5 % pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií je možné indukovat remisi transfuzí dárcovských lymfocytů. Zároveň je pravděpodobnost pětiletého přežití pacientů s akutní myeloblastickou leukémií 15 % a u pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií tento ukazatel účinnosti léčby hemoblastóz nepřesahuje 2 roky. Obzvláště obtížné je dosáhnout remise v případě relapsu leukémie do 100 dnů po transplantaci kostní dřeně, což je vždy doprovázeno extrémně vysokou úmrtností, protože chemoterapie u těchto pacientů způsobuje závažné toxické komplikace v důsledku pretransplantační kondice a také vysoké citlivosti nedávno transplantované kostní dřeně na cytostatika.

Strategie léčby hemoblastóz by v zásadě měla být zaměřena na eliminaci patologického klonu, což bohužel není vždy proveditelné. V současné době se k léčbě chronické myeloidní leukémie používají zejména tři různé taktické přístupy: chemoterapie, terapie interferonem nebo glivecem a alotransplantace kostní dřeně. Chemoterapie může pouze zmenšit objem nádoru. Rekombinantní interferon a glivec mohou významně omezit velikost leukemického klonu (cytogenetické zlepšení je pozorováno u 25–50 % pacientů) a dokonce zcela eliminovat patologický klon u 5–15 %, a podle některých údajů – u 30 % pacientů, což potvrzují výsledky cytogenetických i molekulárně biologických studií. Alotransplantace kostní dřeně v léčbě pacientů s chronickou myeloidní leukémií byla poprvé použita v 70. letech 20. století. V roce 1979 A. Fefer a spoluautoři publikovali výsledky syngenní transplantace kostní dřeně u 4 pacientů v chronické fázi chronické myeloidní leukémie. Leukemický klon byl u všech pacientů úspěšně eliminován. V roce 1982 poskytl A. Fefer údaje o výsledcích syngenní transplantace kostní dřeně u 22 pacientů, z nichž 12 pacientů podstoupilo transplantaci v chronické fázi onemocnění. Pět z nich přežilo 17 až 21 let po transplantaci kostní dřeně bez relapsu chronické myeloidní leukémie (v odborné literatuře však dosud nebyly hlášeny žádné případy jejich úmrtí). U jednoho pacienta dosáhlo přežití bez relapsu 17,5 let po první a dalšího 8 let po druhé transplantaci kostní dřeně, provedené z důvodu relapsu onemocnění.

Otázka načasování alotransplantace kostní dřeně u chronické myeloidní leukémie zůstává nejen relevantní, ale i kontroverzní. Částečně je to způsobeno tím, že randomizované studie hodnotící účinnost transplantace kostní dřeně ve srovnání s chemoterapií nebo terapií interferonem a Gleevecem nebyly provedeny. L. Mendělejevová (2003) poznamenává, že chemoterapie poskytuje téměř všem pacientům pohodlné přežití po dobu 2–4 let. Léčba interferonem a Gleevecem (dlouhodobá a drahá) je doprovázena určitým diskomfortem (syndrom podobný chřipce, deprese atd.). Kromě toho dosud nebylo objasněno, zda je možné léky po dosažení cytogenetického účinku zcela vysadit. Alotransplantace kostní dřeně je také nákladná léčba a je také doprovázena řadou závažných komplikací. Alogenní transplantace kostní dřeně je však v současnosti jedinou metodou léčby chronické myeloidní leukémie*, s jejíž pomocí je možné dosáhnout biologického vyléčení eliminací klonu patologických buněk.

Několik studií porovnávalo účinnost alotransplantace, chemoterapie a autologní transplantace kostní dřeně. Ve většině studií byla randomizace pro transplantaci kostní dřeně určena dostupností HLA-identického dárce. V nepřítomnosti takového dárce pacienti dostávali chemoterapii nebo autologní transplantaci kostní dřeně. V prospektivní, rozsáhlé studii výsledků léčby akutní lymfoblastické leukémie v remisi I se pravděpodobnost pětiletého přežití bez relapsu po alotransplantaci kostní dřeně nelišila od pravděpodobnosti u pacientů, kteří dostávali chemoterapii nebo autologní transplantaci kostní dřeně. Diskriminační analýza výsledků léčby s ohledem na prognostické faktory (Rh-pozitivní akutní lymfoblastická leukémie, věk nad 35 let, hladina leukocytózy při diagnóze a doba potřebná k dosažení remise) však odhalila významné rozdíly v pětiletém přežití mezi pacienty, kteří dostávali alogenní (44 %) nebo autologní (20 %) transplantaci kostní dřeně, a pacienty, kteří dostávali chemoterapii (20 %).

V práci N. Chao a kol. (1991) byla kritérii pro provedení alotransplantace kostní dřeně u pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií v remisi fáze I také leukocytóza a extramedulární léze na začátku onemocnění - t (9, 22), t (4, 11), t (8, 14), věk nad 30 let a navíc absence remise po první fázi indukční kúry chemoterapie. Většina pacientů podstoupila alotransplantaci kostní dřeně v prvních 4 měsících po dosažení remise. Při průměrné době sledování téměř devět let bylo přežití bez relapsu po transplantaci 61 % s 10 % relapsů.

Alogenní transplantace kostní dřeně je tedy poměrně účinnou metodou léčby nádorových onemocnění krevního systému. Podle různých autorů se dlouhodobé přežití pacientů s hemoblastózami, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně, pohybuje v závislosti na rizikové skupině od 29 do 67 %. Tento typ terapie má nejen silný cytostatický (radiomimetický) účinek na nádorové buňky, ale také způsobuje rozvoj reakce „štěp proti leukémii“, která je založena na dosud nejasném mechanismu imunologického vytěsnění zbytkového nádorového klonu. V posledních letech se tomuto jevu připisuje vedoucí role v zajištění protinádorového účinku při transplantaci kostní dřeně.

Výsledky některých studií naznačují, že alotransplantace kostní dřeně může dosáhnout zlepšení i v případech, kdy remisi nelze indukovat chemoterapií. Zejména A. Zander a kol. (1988) uvádějí pozitivní výsledky léčby u tří z devíti pacientů s akutní myeloidní leukémií, kteří podstoupili alotransplantaci kostní dřeně po neúspěšné indukci remise. Je třeba poznamenat, že postoj k alotransplantaci kostní dřeně u akutní myeloidní leukémie se v posledních letech významně změnil. Tato léčebná metoda, dříve používaná pouze u pacientů s refrakterní leukémií, se posunula do oblasti intenzivní konsolidace kompletní remise akutní myeloidní leukémie. Od počátku 80. let všechny publikované klinické studie prokázaly, že alotransplantace kostní dřeně je nejúčinnější terapií pro pacienty s akutní myeloidní leukémií v remisi I (za předpokladu přítomnosti HLA-identického příbuzného dárce a absence kontraindikací k transplantaci kostní dřeně). Podle různých autorů je přežití bez relapsu u příjemců pozorované po alotransplantaci kostní dřeně po dobu delší než pět let 46–62 %, celkové přežití přesahuje 50 % a míra relapsu nedosahuje 18 %.

Použití alotransplantace kostní dřeně v plném klinickém obrazu leukémie zůstává problematickou otázkou. Multivariační analýza zaměřená na nalezení prognostických faktorů pro alotransplantaci kostní dřeně v akcelerační fázi zahrnovala věk pacienta, trvání onemocnění, typ předchozí chemoterapie, přítomnost leukocytózy na začátku onemocnění, velikost sleziny při diagnóze a před transplantací kostní dřeně, pohlaví dárce a příjemce, kondiční režimy, jakož i přítomnost chromozomu Ph a dalších cytogenetických abnormalit. Bylo zjištěno, že faktory přispívající ke zvýšení přežití a snížení nerelapsové mortality jsou nízký věk příjemce (do 37 let) a absence hematologických změn charakteristických pro akcelerační fázi (diagnóza byla v tomto případě stanovena na základě dalších cytogenetických změn).

Nahromaděné zkušenosti s léčbou různých forem leukémie, aplastické anémie a řady dalších závažných krevních onemocnění transplantací kostní dřeně dokazují, že alogenní transplantace kostní dřeně v mnoha případech umožňuje radikální vyléčení. Zároveň klinická transplantologie čelí složitému problému výběru HLA-identického dárce kostní dřeně. Adoptivní imunoterapie relabující leukémie má také svá omezení, která se projevují různou účinností transfuzí lymfocytů dárce kostní dřeně v závislosti na charakteristikách leukemických buněk.

Leukemické buňky mají navíc různou citlivost na cytotoxické účinky cytokinů, jako je faktor nekrózy nádorů, interferony a IL-12. Kromě toho je v současnosti převážně teoreticky uvažován in vivo přenos genů kódujících syntézu cytokinů. V oblasti terapie hemoblastóz založené na cytokinech zůstávají problematické otázky rezistence genu k degradaci a jeho balení, které umožňuje selektivní dosažení cílové buňky, integraci do genomu a expresi proteinového produktu a zároveň zajišťuje bezpečnost pro ostatní buňky těla. V současné době se vyvíjejí metody regulované exprese terapeutického genu, zejména se testuje doručování genů pomocí ligandů k určitým unikátním receptorům na povrchu cílové buňky a také specifická ochrana vektorů před inaktivací v lidské krevní plazmě. Vytvářejí se retrovirové vektorové konstrukty, které jsou stabilní v krvi, tkáňově specifické a selektivně transdukují dělící se i nedělící se buňky.

Hlavním problémem alogenní transplantace kostní dřeně je však nedostatek HLA-kompatibilních dárců. Přestože v Evropě, Americe a Asii již dlouho existují registry dárců hematopoetických buněk, které v roce 2002 čítaly více než 7 milionů potenciálních dárců kmenových buněk kostní dřeně a pupečníkové krve, jsou žádosti o HLA-kompatibilní hematopoetické buňky i u dětí s krevními onemocněními uspokojovány pouze z 30–60 %. Navíc, pokud je takový dárce v amerických nebo evropských registrech k dispozici, náklady na vyhledávání a doručení dárcovské kostní dřeně do transplantačního centra se budou pohybovat od 25 000 do 50 000 amerických dolarů.

Transplantace kostní dřeně po nízkointenzivní hemo- a imunosupresi (nízkodávkové kondicionování) se celosvětově široce používá v léčbě různých onemocnění, od hemoblastóz až po systémová onemocnění pojivové tkáně. Problém volby optimálního kondicionačního režimu však dosud nebyl vyřešen. Navzdory použití různých kombinací imunosupresiv, chemoterapeutik a nízkých dávek záření zůstává otázka dosažení kombinovaného účinku nízké toxicity a imunosuprese dostatečného k zajištění uchycení štěpu otevřená.

Alotransplantace kostní dřeně je tedy v současnosti nejúčinnější metodou léčby hemoblastóz, což je dáno nejen intenzivním protinádorovým účinkem předtransplantační přípravy, ale také silným imunitním účinkem „reakce štěpu proti leukémii“. Řada výzkumných center nadále studuje metody pro prodloužení přežití bez relapsu u alogenních příjemců kostní dřeně. Diskutují se problémy výběru pacientů, načasování transplantace kostní dřeně, monitorování a optimálního léčebného režimu pro minimální reziduální onemocnění, které je příčinou relapsu leukémie po transplantaci. Transplantace kostní dřeně se stala součástí praxe léčby mnoha neonkologických krevních onemocnění a některých vrozených onemocnění, stejně jako akutního radiačního poškození kostní dřeně. Transplantace kostní dřeně často poskytuje radikální účinek v léčbě aplastické anémie a dalších myelosupresivních stavů. V Evropě a Americe byly vytvořeny registry dárců s HLA typem, kteří jsou ochotni dobrovolně darovat svou kostní dřeň k léčbě pacientů, kteří potřebují náhradu a/nebo obnovu hematopoetické tkáně. I přes velký počet potenciálních dárců kostní dřeně je však její využití omezené kvůli významné prevalenci cytomegalovirové infekce mezi dárci, délce hledání správného dárce (v průměru 135 dní) a vysokým finančním nákladům. Navíc u některých etnických menšin je pravděpodobnost výběru HLA-identického dárce kostní dřeně pouze 40–60 %. Každý rok kliniky registrují asi 2 800 dětí s nově diagnostikovanou akutní leukémií, z nichž 30 až 60 % vyžaduje transplantaci kostní dřeně. Imunologicky kompatibilního dárce se však podaří najít pouze u třetiny těchto pacientů. U příjemců příbuzné kostní dřeně přetrvává vysoký výskyt závažné reakce štěpu proti hostiteli, zatímco u nepříbuzných transplantací je tato komplikace pozorována u 60–90 % pacientů.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]