Neštovice: epidemiologie, patogeneze, formy

Pravé neštovice (latinsky: variola, variola major) jsou antroponotická, obzvláště nebezpečná virová infekce s aerosolovým mechanismem přenosu patogena, charakterizovaná těžkou intoxikací, dvouvlnovou horečkou a vezikulárně-pustulózním exantémem a enantémem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie neštovic

Zdrojem a rezervoárem patogena je pacient od posledních dnů inkubační doby až do úplného uzdravení (největší nebezpečí představují pacienti od 3. do 8. dne onemocnění).

Mechanismus infekce neštovic je aerosolový. Patogen se přenáší vzdušnými kapénkami nebo prachem. Faktory přenosu: vzduch, prach, spodní prádlo a ložní prádlo infikované virem. Infekce je možná přes spojivku, poškozenou kůži; u těhotných žen - transplacentární infekce plodu. Mrtvoly těch, kteří zemřeli na neštovice, také představují epidemické nebezpečí. Přirozená náchylnost lidí dosahuje 95 %. Po onemocnění se zpravidla vyvine přetrvávající imunita, ale je možné i druhé onemocnění (u 0,1–1 % těch, kteří je prodělali). Neštovice jsou vysoce nakažlivé onemocnění. Vysoká míra morbidity s epidemickým charakterem a cyklickým nárůstem každých 6–8 let byla zaznamenána v zemích Afriky, Jižní Ameriky a Asie. Nejčastěji byly infikovány děti ve věku 1–5 let. V endemických zemích byl nárůst morbidity zaznamenán v zimním a jarním období.

Poslední případ neštovic byl hlášen 26. října 1977. V roce 1980 WHO potvrdila celosvětovou eradikaci neštovic. V roce 1990 Výbor WHO pro ortopoxvirové infekce doporučil výjimečně očkování výzkumníků pracujících s patogenními ortopoxviry (včetně viru neštovic) ve specializovaných laboratořích a při výskytu opičích neštovic.

Při identifikaci pacientů s neštovicemi nebo při podezření na onemocnění jsou v plném rozsahu zavedena restriktivní opatření (karanténa). Kontaktní osoby jsou izolovány na specializovaném pozorovacím oddělení po dobu 14 dnů. Pro nouzovou prevenci neštovic se používá methisazon a ribavirin (virazol) v terapeutických dávkách se současným použitím vakcíny proti neštovicím.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Co způsobuje neštovice?

Pravé neštovice způsobuje velký virus obsahující DNA, Orthopoxvirus variola, z čeledi Poxviridae rodu Orthopoxvirus. Viriony cihlovitě tvarované mají rozměry 250-300x200x250 nm. Virion má složitou strukturu. Na vnější straně se nachází membrána, která se tvoří při opuštění buňky. Vnější lipoproteinová membrána, která obsahuje glykoproteiny, je sestavena v cytoplazmě kolem jádra. Nukleoproteinový komplex, uzavřený ve vnitřní membráně, se skládá z proteinů a jedné molekuly dvouvláknové lineární DNA s kovalentně uzavřenými konci.

Virus neštovic má čtyři hlavní antigeny: časný ES antigen, který se tvoří před syntézou virové DNA; rodově specifický LS antigen, což je nestrukturální polypeptid; skupinově specifický nukleoproteinový NP antigen (který produkuje protilátky neutralizující virus), který se skládá z řady strukturních polypeptidů; druhově specifický hemaglutinin, glykoprotein, který je lokalizován v lipoproteinové membráně virionu.

Hlavní biologické vlastnosti, které jsou důležité v laboratorní diagnostice neštovic:

• během reprodukce v cytoplazmě epiteliálních buněk se tvoří specifické cytoplazmatické inkluze - B inkluze (virosomy) nebo Guarnieriho tělíska;
• Na choriono-alantoidní membráně kuřecích embryí se virus množí a vytváří jasně definované, monomorfní, kopulovité bílé skvrny;
• má mírnou hemaglutinační aktivitu;
• způsobuje cytopatický účinek a fenomén hemadsorpce v buňkách transplantované linie ledvin prasečích embryí.

Původce neštovic je vysoce odolný vůči faktorům prostředí. V krustách neštovic přežívá virus při pokojové teplotě až 17 měsíců; při -20 °C - 26 let (období pozorování), v suchém prostředí při 100 °C je inaktivován po 10-15 minutách, při 60 °C - po 1 hodině. Pod vlivem 1-2% roztoku chloraminu hyne po 30 minutách, 3% roztoku fenolu - po 2 hodinách.

Patogeneze neštovic

Při aerosolovém mechanismu infekce jsou postiženy buňky sliznice nosohltanu, průdušnice, průdušek a alveol. Během 2-3 dnů se virus hromadí v plicích a proniká do regionálních lymfatických uzlin, kde se aktivně replikuje. Lymfatikou a krevním řečištěm (primární virémie) se dostává do sleziny, jater a volných makrofágů lymfatického systému, kde se množí. Po 10 dnech se rozvíjí sekundární virémie. Dochází k infikování buněk kůže, ledvin, centrálního nervového systému a dalších vnitřních orgánů a objevují se první příznaky onemocnění. Tropismus viru k buňkám kůže a sliznic vede k rozvoji typických elementů neštovic. V parenchymatózních orgánech se vyvíjejí dystrofické změny. U hemoragických neštovic jsou postiženy cévy s rozvojem DIC.

Příznaky neštovic

Inkubační doba neštovic trvá v průměru 10-14 dní (od 5 do 24 dnů). U neštovic je to 15-17 dní, u neštovic alastrim 16-20 dní.

Průběh neštovic se dělí do čtyř období: prodromální (2-4 dny), vyrážkové období (4-5 dní), hnisací období (7-10 dní) a rekonvalescence (30-40 dní). Během prodromálního období se teplota náhle zvýší na 39-40 °C s zimnicí, objevují se následující příznaky neštovic: silná bolest hlavy, myalgie, bolest v bederní oblasti a břiše, nevolnost a někdy zvracení. U některých pacientů se 2.-3. den objevují typické příznaky neštovic v oblasti Simonova stehenního trojúhelníku a hrudního trojúhelníku: prodromální vyrážka podobná spalničkám nebo spále (rose rack). Od 3.-4. dne onemocnění se na pozadí poklesu teploty objevuje pravá vyrážka, která naznačuje začátek vyrážkového období. Vyrážka se šíří odstředivě: obličej → trup → končetiny. Prvky vyrážky procházejí charakteristickým vývojem: makula (růžová skvrna) → papula → vezikuly (vícekomorové vezikuly s umbilikovanou prohlubní uprostřed, obklopené hyperemickou zónou) → pustula → krusty. V jedné oblasti je vyrážka vždy monomorfní. Na obličeji a končetinách, včetně palmární a plantární plochy, se nachází více elementů exantému. Enantém se vyznačuje rychlou přeměnou vezikul v eroze a vředy, což je doprovázeno bolestí při žvýkání, polykání a močení. Od 7. do 9. dne, během období hnisání, se vezikuly mění v pustuly. Prudce stoupá teplota a zhoršují se příznaky intoxikace.

Do 10. až 14. dne začnou pustuly vysychat a mění se na žlutohnědé, poté černé krusty, které jsou doprovázeny nesnesitelným svěděním kůže. Do 30. až 40. dne onemocnění, během období rekonvalescence, dochází k olupování, někdy lamelárnímu, a krusty odpadají za vzniku zářivých jizev růžové barvy, které následně zblednou a dodávají pokožce drsný vzhled.

Klasifikace neštovic

Existuje několik klinických klasifikací neštovic. Nejrozšířenější je klasifikace Rao (1972), uznaná výbory WHO, a klasifikace podle závažnosti klinických forem.

Klasifikace klinických typů neštovic (variola major) s hlavními rysy průběhu dle Rao (1972)

Typ (tvar)	Podtypy (varianta)	Klinické projevy	Úmrtnost, %
			U neočkovaných osob	U očkovaných lidí
Normální	Odtok	Souvislá vyrážka na obličeji a extenzorových plochách končetin, diskrétní - na jiných částech těla	62,0	26,3
	Poloodtok	Souvislá vyrážka na obličeji a samostatná vyrážka na těle a končetinách	37,0	84
	Diskrétní	Skvrny od neštovic jsou roztroušeny po celém těle. Mezi nimi je nezměněná kůže.	9.3	0,7
Modifikovaný (varioloid)	Odtok Poloodtok Diskrétní	Je charakterizován zrychleným průběhem a absencí příznaků intoxikace.	0	0
Neštovice bez vyrážky		Na pozadí horečky a prodromálních příznaků se nevyskytuje vyrážka po neštovicích. Diagnóza je potvrzena sérologicky.	0	0
Byt	Odtok Poloodtok Diskrétní	Prvky ploché vyrážky	96,5	66,7
Hemoragický	Brzy	Krvácení na kůži a sliznicích již v prodromálním stádiu	100,0	100,0
	Pozdě	Krvácení na kůži a sliznicích po objevení se vyrážky	96,8	89,8

Klasifikace závažnosti klinických forem neštovic s hlavními rysy průběhu

Formulář	Závažnost	Klinické projevy
"Velké neštovice" (Variola major)
Hemoragická (Variola haemorrhagica s. nigra)	Těžký	1 Krvácení z neštovicové purpury (Purpura variolosa) se pozoruje již v prodromálním období. Fatální výsledek je možný ještě před objevením se vyrážky. 2 Hemoragická pustulózní vyrážka „černé neštovice“ (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) jevy hemoragické diatézy se vyskytují v období hnisání pustul
Švestka (Variola confluens)	Těžký	Prvky vyrážky se slučují a vytvářejí souvislé puchýře naplněné hnisem.
Běžný (Variola vera)	Středně těžká	Klasický proud
Varioloid - neštovice u očkovaných osob (variolóza)	Snadný	V prodromálním období jsou příznaky slabě vyjádřeny. Subfebrilní horečka trvá 3–5 dní. Období vyrážek nastává 2.–4. den onemocnění: makuly se mění na papuly a vezikuly bez tvorby pustul.
Pravé neštovice bez vyrážky (Variola sine exanthemate)	Světlo	Celková intoxikace, bolest hlavy, svalů a bolest v křížové kosti jsou slabě vyjádřeny. Tělesná teplota je subfebrilní. Diagnóza je potvrzena sérologicky.
Pravé neštovice bez horečky (Variola afebnlis)	Snadný	Nejsou žádné příznaky intoxikace. Zrychlený postup.
„Pravé neštovice“ (Variola minor)
Alastrim - bílé neštovice (Alastrim)	Snadný	V prodromálním období jsou všechny příznaky vyjádřeny, ale 3. den od začátku onemocnění se teplota normalizuje a objevuje se vezikulární vyrážka, která dává pokožce vzhled potřísněné vápenným roztokem. Pustuly se netvoří. Druhá vlna horečky chybí.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Komplikace neštovic

• Primární: infekčně-toxický šok, encefalitida, meningoencefalitida, panoftalmitida.
• Sekundární (spojená s přidáním bakteriální infekce): iritida, keratitida, sepse, bronchopneumonie, pleuritida, endokarditida, flegmóna, abscesy atd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Úmrtnost

Úmrtnost u klasických (obyčejných) neštovic a alastrimu u neočkovaných osob činila v průměru 28 %, respektive 2,5 %. U hemoragických a plochých neštovic zemřelo 90–100 % pacientů, u konfluentních neštovic 40–60 % a u středně těžkých neštovic 9,5 %. U varioloidu, neštovic bez vyrážky a neštovic bez horečky nebyly zaznamenány žádné fatální následky.

Diagnóza neštovic

Diagnostika neštovic spočívá ve virologickém vyšetření seškrábnutí papul, obsahu vyrážky, stěrů z úst a nosohltanu s použitím kuřecích embryí nebo citlivých buněčných kultur s povinnou identifikací v registrované nemocnici (RN). ELISA se používá k identifikaci virových antigenů ve vyšetřovaném materiálu a k detekci specifických protilátek v krevním séru odebraném během hospitalizace a 10–14 dní poté.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferenciální diagnostika neštovic

Diferenciální diagnostika neštovic se provádí s planými neštovicemi, opičími neštovicemi, vezikulární rickettsiózou (charakterizovanou primárním afektem a regionální lymfadenitidou), pemfigusem neznámé etiologie (charakterizovaný Nikolského příznakem a přítomností akantolytických buněk v nátěrech-otiscích). V prodromálním období a s neštovicovou purpurou - s horečnatými onemocněními doprovázenými drobnou tečkovanou nebo petechiální vyrážkou (meningokokcemie, spalničky, spála, hemoragická horečka).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Léčba neštovic

Režim a dieta

Pacienti jsou hospitalizováni 40 dní od začátku onemocnění. Klid na lůžku (trvá do odpadnutí krust). Pro zmírnění svědění kůže se doporučují vzduchové koupele. Dieta je mechanicky i chemicky šetrná (tabulka č. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Léčba neštovic léky

Etiotropní léčba neštovic:

• methisazon 0,6 g (děti - 10 mg na 1 kg tělesné hmotnosti) 2krát denně po dobu 4-6 dnů:
• ribavirin (virazol) - 100-200 mg/kg jednou denně po dobu 5 dnů;
• imunoglobulin proti neštovicím - 3-6 ml intramuskulárně;
• prevence sekundární bakteriální infekce - polosyntetické peniciliny, makrolidy, cefalosporiny.

Patogenetická léčba neštovic:

• kardiovaskulární léky;
• vitamínová terapie;
• desenzibilizační látky;
• roztoky glukózové soli a polyiontové roztoky;
• glukokortikoidy.

Symptomatická léčba neštovic:

• analgetika;
• prášky na spaní;
• lokální léčba: ústní dutina 1% roztokem hydrogenuhličitanu sodného 5-6krát denně a před jídlem - 0,1-0,2 g benzokainu (anestetikum), oči - 15-20% roztok sulfacilu sodného 3-4krát denně, oční víčka - 1% roztok kyseliny borité 4-5krát denně, vyrážkové elementy - 3-5% roztok manganistanu draselného. Během období tvorby krusty se k úlevě od svědění používá 1% mentolová mast.

Ambulantní pozorování

Není regulováno.

Jaká je prognóza neštovic?

Pravé neštovice mají odlišnou prognózu, která závisí na klinické formě neštovic.