Kožní leishmanióza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Kožní leishmanióza (synonyma: leishmanióza Starého světa, Borovského choroba) je endemické přenosné onemocnění, vyskytující se převážně v zemích s horkým a teplým podnebím a projevující se převážně kožními lézemi.

Příčiny a patogeneze kožní leishmaniózy. Původcem je prvok Leishmania tropica. Přenašeči onemocnění jsou různé druhy komárů. Existují hlavně dva typy leishmaniózy: antroponotická (městský typ), způsobená Leishmania tropica minor, a zoonotická (venkovský typ), způsobená Leishmania tropica major.

Zdrojem nebo rezervoárem infekce venkovského typu kožní leishmaniózy jsou hlodavci a pískomilové a městského typu nemocný člověk.

Kožní zoonotická leishmanióza se vyznačuje sezónností, tj. onemocnění se vyskytuje v létě a na podzim, zatímco antroponotický typ se vyskytuje celoročně.

Vyskytuje se převážně ve Střední Asii a Ázerbájdžánu. Hlavními rezervoáry infekce jsou hlodavci (syslové, pískomilové) a přenašeči komáři. Existují dva typy onemocnění: venkovský neboli akutně nekrotizující, způsobený Leishmania tropica major, a městský neboli pozdě ulcerující, způsobený Leishmania tropica minor. Ve vzácných případech je pozorována tuberkuloidní (lupoidní) varianta, která se obvykle vyskytuje v oblasti dříve regresních lézí u městského typu leishmaniózy v důsledku reaktivace přežívajících leishmanií, způsobené obecnými nebo lokálními poruchami imunity.

Venkovský typ je akutní, v místě kousnutí se vyvíjejí furunklovité elementy, po jejichž ulceraci se objevují kráterovité vředy, které se zjizví během 3-8 měsíců. Charakteristická je lymfangitida.

U městského typu je pozorován vývoj prvků menší velikosti než u akutní nekrotizující leishmaniózy; existují dlouhou dobu (5-6 měsíců) bez ulcerace a hojí se pomalu (v průměru do 1 roku). Délka zánětlivého procesu je spojena s převahou lymfocytů se supresorovými vlastnostmi v infiltrátech.

Příznaky kožní leishmaniózy. Kožní leishmanióza se vyskytuje cyklicky: zaznamenávají se primární (stadium tuberkulózy, ulcerace, jizvení), sekvenční (časné, pozdní), difuzně infiltrující leishmaniomy a tuberkuloidy.

Leishmanióza je kožní zoonotické onemocnění. Inkubační doba je jeden týden až dva měsíce. V místě bodnutí komárem se vytvoří bolestivý, zploštělý, akutně zánětlivý tuberkul jasně červené barvy o velikosti 3-5 mm. Tuberkul se mění v infiltrát podobný furunkulu s nejasnými hranicemi. Infiltrát se zvětšuje a dosahuje průměru 10-15 cm a po 2 týdnech jeho centrální část rychle podléhá nekróze, nekrotické masy jsou odmítnuty a vzniká malý kráterovitý vřed (průměr 5-8 mm) s hnisavým výtokem, kolem kterého se nachází široká zóna infiltrátu se zánětlivým edémem okolní tkáně.

Později se dno vředu zbaví nekrotických mas a objeví se červené papilární granulární výrůstky, připomínající kaviár. Vředy mají kulatý, oválný nebo nepravidelný tvar, jejich okraje jsou někdy hladké, podlomené, někdy vroubkované, jako by byly sežrány. Kolem hlavního vředu se objevují nové vředy. Mezi specifické komplikace kožní leishmaniózy patří lymfangitida kolem vředů a lymfadenitida. Od horního okraje vředu se objevují husté, mírně bolestivé uzliny o velikosti malého hrášku až lískového ořechu. Později se zánět v těchto uzlinách může zesílit a vést k ulceróznímu rozpadu. Na končetinách je zaznamenána korálkovitá lymfangitida. Proces je doprovázen bolestí, rozvojem otoků chodidel a lýtek. Po 3-6 měsících proces končí zjizvením.

Kožní antroponózní leishmanióza. Inkubační doba je 3 až 6 měsíců (vzácně až 3 roky). V místě zavedení patogenu se leishmaniom objevuje ve formě hladkého, pomalu rostoucího hnědočerveného tuberkulu o velikosti 1-2 mm. Tuberkul postupně roste, vyčnívá nad úroveň kůže a po 6 měsících dosahuje průměru 1-2 cm.

V centrální části prvku je pozorována kráterovitá prohlubeň s rohovitými šupinami, které jsou někdy impregnovány exsudátem a mění se v šupinaté krusty. Za 6-8 měsíců po odmítnutí krvavě-hnisavé krusty se vytvoří ulcerózní defekt. Vřed je kulatý, obklopený vyvýšeným infiltrátem, s nerovným načervenalým dnem, korodovanými okraji, řídký serózně-hnisavý výtok zasychá do hnědé krusty. Kolem vředu se mohou objevit nové hrbolky a semenné vředy. Na končetinách je pozorována korálkovitá lymfangitida. Přibližně za rok (někdy i déle) se infiltrát zmenší, vřed se vyjasní, objeví se ostrůvky granulační tkáně a začíná se hojit.

Někdy dochází k hojení granulační tkáně pod krustou suchou cestou. Celkový stav pacientů není narušen.

Tuberkuloidní leishmanióza je varianta leishmaniózy, která se rozvíjí u jedinců se změněnou reaktivitou organismu v důsledku aktivace přežívající leishmaniózy nebo v důsledku přirozené superinfekce. Tento typ leishmaniózy se často vyskytuje u dětí nebo mladých lidí. Onemocnění se rozvíjí buď v procesu regrese primárního antropofilního leishmaniomu, nebo v oblasti postleishmaniové jizvy. Kolem hojící se léze se objevují tuberkulózy o velikosti 2-5 mm, žlutobílé barvy s náznakem městnavého zarudnutí. Elementy mají polokulovitý plochý tvar s hladkým, někdy šupinatým povrchem. Tuberkulózy často obklopují čerstvou jizvu, mohou se vyvinout na již vytvořené jizvě a přetrvávají po dlouhou dobu. Výskyt nových elementů přispívá ke zvětšení postižené oblasti a zachycuje nové oblasti kůže. Poté, v procesu regrese, zanechávají atrofii nebo mohou vředovat a pokrývat se žlutohnědou krustou. Vzhledově tuberkulózy připomínají bulky u tuberkulózního lupusu, a proto se onemocnění často nazývá lupoidní leishmanióza.

V naší zemi byla u pacienta, který přijel z endemické zóny, popsána také americká kožní leishmanióza, jejímž původcem je Leishmania brasiliens. Tato forma leishmaniózy se od Borovského choroby liší častými lézemi sliznic horních cest dýchacích, ústní dutiny, přítomností časných (v místě kousnutí) projevů charakterizovaných ulcerujícími tuberkulózami a uzlinami a pozdních projevů, vyskytujících se po několika letech, ve formě granulomatózně-destruktivních a ulcerózních lézí.

Patomorfologie. V akutním období se v dermis nachází infiltrát sestávající převážně z makrofágů naplněných velkým množstvím patogenu, mezi nimiž jsou lymfoidní a plazmatické buňky. Při ulceraci se v infiltrátu nacházejí také neutrofilní granulocyty, leishmanie se může nacházet nejen uvnitř makrofágů, ale i vně nich. Po několika měsících se objevují ložiska tuberkuloidní struktury, počet makrofágů a leishmanie klesá. V chronickém průběhu procesu se nachází infiltrát tuberkuloidní struktury, obtížně odlišitelný od tuberkulózy. Absence kaseózní nekrózy a přítomnost plazmatických buněk, stejně jako leishmanie, však pomáhají diagnostikovat leishmaniózu. U tuberkuloidní formy leishmaniózy (metaleishmanióza) histologický obraz odhaluje známky akutního i chronického procesu. V dermis je infiltrát makrofágů s příměsí lymfocytů a plazmatických buněk a tuberkuloidních struktur. Leishmanie je vzácné.

Histopatologie. Je detekován infiltrát grapulémy složený z epiteloidních buněk, lymfocytů a histiocytů. Mezi epiteloidními buňkami jsou viditelné obrovské buňky typu Pirogov-Langhans.

Diagnóza se stanoví na základě detekce leishmánie v lézích.

Diferenciální diagnóza se provádí s tuberkulózou, syfilisem, pyodermií a sarkoidózou.

Léčba kožní leishmaniózy. Předepisují se antibiotika - monomycin, doxycyklin, meta-iclin, antimalarika - delagyl, plaquenil (včetně injekcí do neotevřených leishmaniomů). Provádí se kryodestrukce a laserová terapie. Existují zprávy o účinnosti lamisilu (250 mg denně po dobu 28 dnů).

Individuální prevence spočívá v používání ochrany proti komárům (stříšky, sítě, ošetření repelenty). Veřejná prevence spočívá v likvidaci hnízdišť komárů, ošetření proti komárům (fokální dezinsekce) a hubení pískomilů (v případě zoonózního typu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]