Korekce kognitivních poruch u pacientů s poruchami mozkových cév

Principy korekce kognitivních poruch u pacientů s cerebrálními cévními poruchami jsou zvažovány. Byla prokázána účinnost působení hydrochloridu memantinu na kognitivní funkce, každodenní činnost, emoční a somatický stav a doporučuje se jeho jmenování pacientům s touto patologií.

Klíčová slova: cerebrální poruchy, memantin hydrochlorid.

Kognitivní porucha (CN) je pozorována u 20-50% pacientů, kteří utrpěli cévní mozkovou příhodu a mají negativní dopad na sociální aktivitu a kvalitu života pacientů. Je prokázána úzká souvislost mezi kvalitou života a prognózou stupně invalidity pacientů.

Podle epidemiologických údajů se v příštích šesti měsících objevuje 4-6% pacientů, u kterých došlo k mrtvici. Po 5 letech se tento ukazatel zvýší na 20-25%. Ještě častěji je zjištěna mírná kognitivní porucha nebo mírná demence.

Pod po iktu kognitivní poruchy (Pickney) je třeba chápat veškeré kognitivních poruch, které mají časový vzájemný vztah s mrtvicí, t. E. Jsou uvedeny v prvních 3 měsíců po mrtvici (časné Pickney), nebo později, ale obvykle ne později než jeden rok po cévní mozkové příhodě (pozdní PICN). Tříměsíční interval se zadává v kritériích vaskulární demence NINDS-AIREN jako jeden z důkazů o příčinné souvislosti mezi cerebrovaskulární onemocnění a demence.

V roce 1993 g. V. Hachinski navržené termín „vaskulární kognitivní poruchy“ (TFR) pro indikaci kognitivní poruchy vyplývající z cerebrovaskulárních onemocnění. Byl považován za správný vaskulární demence, kognitivní poruchy v důsledku kombinace cévních a neurodegenerativní patologie mozku ve struktuře navržené TFR (smíšená demence s cévní složkou) a vaskulární poškození kognitivních funkcí bez demence dosahuje rozsahu.

Podle stupně a rozsahu kognitivních deficitů můžeme rozlišovat tři varianty kognitivních poruch, ke kterým dochází po mrtvici:

• fokální (monofunkční) kognitivní porucha, obvykle spojená s ohniskem poškození mozku a zahrnující pouze jednu kognitivní funkci (afázie, amnézie, aprakie, agnosie); v takových případech, v průběhu času, je možný jeden nebo jiný stupeň kompenzace kognitivních deficitů kvůli plasticitě mozku a konzervovaným kognitivním funkcím;
• mnohočetná kognitivní porucha, která nedosahuje míry demence (mírná kognitivní porucha po mrtvici);
• násobek kognitivní poruchy, což způsobuje porušení sociální adaptace (bez ohledu na stávající motorem nebo jiným fokální neurologický deficit) a, v tomto pořadí, pro diagnostiku demence (demence po mrtvici).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symptomy vaskulárních kognitivních poruch

Klinický obraz cévní kognitivní poruchy, odrážející dysfunkci čelních laloků mozku v důsledku vzniku syndromu oddělení mozkové kůry čelních laloků a bazálních gangliích často zahrnují pomalé myšlení, potíže se soustředěním, poruchy dobrovolné pomoci a přepínání z jednoho úkolu do druhého, zvýšená roztěkanost, perseveraci a zvýšená impulsivity, snížení řečové aktivity, analytické schopnosti, plánování, organizace a řízení činností.

Poruchy primární paměti (poruchy zapamatování nový materiál, potíže připomínající předtím naučil informací) nejsou typické pro cévní kognitivní poruchou, ale lze pozorovat porušování paměť: pacienty je obtížné udržet si velké množství informací, přejít od jednoho vnímání do jiné informace. To ztěžuje učení a získávání nových dovedností, ale nevztahuje se na memorování a reprodukci životních událostí. U pacientů s arteriální hypertenze (AH), mají nižší výsledky, pokud jde o všechny neuropsychologických testů (reakční doba, prostorový, sluchové a vizuální paměť, bezprostřední a opožděné reprodukci naučených slov, rychlost, výběr reakci, analýza informací, řešení problémů, identifikaci podobností a rozdílů, generalizace, aktivita, motivace, konstrukce programu, závěr, dobrovolná pozornost).

Morfologickým základem pro rozvoj kognitivních poruch může být:

• mrtvice ve strategických oblastech mozku, které poskytují paměť a jiné kritické duševní funkce, pokud jsou poškozeny, vzniká významná kognitivní vada;
• vícenásobná vaskulární léze (lacunas), kdy rozsáhlé poškození mozku vede k prasknutí spojení mezi čelním kortexem a jinými důležitými středisky, což způsobuje kognitivní deficity;
• leykoareoz - ředění bílé hmoty, což je příčinou kognitivních funkcí u pacientů s hypertenzí, tvorbu vaskulární encefalopatie.

Cévní léze mozku je doprovázena narušením fungování neurotransmiterních systémů, které se podílejí na regulaci kognitivních funkcí. Mezi těmito látkami se k glutamatergickému systému vztahuje zvláštní význam.

Je známo, že glutamátové receptory hrají důležitou roli ve vývoji centrálního nervového systému, modulují procesy migrace neuronů, zajišťují jejich přežití a formování neuronových sítí. Tyto receptory jsou rozděleny do ionotropních, spojených s iontovými kanály a metabolototropními, vyvolávajícími změny metabolických procesů. Charakteristickým znakem iontotropních receptorů třídy NMDA je inherentní funkce regulace vodivosti iontových kanálů pro CA2 +. Kvůli tomu hrají NMDA-receptory důležitou roli při regulaci trvání vzrušujícího potenciálu, čímž se podílejí na realizaci kognitivních funkcí, zprostředkovávají takové procesy v mozku jako učení, koordinaci a paměť.

Léčba vaskulárních kognitivních poruch

Terapeutické účinky zaměřené na léčbu a prevenci progresivní kognitivní poruchy je poměrně široká a zahrnuje následující terapie: proti krevním destičkám, antihypertenzní, a směřuje ke stimulaci a korekce zpracovává neuroplasticity neyromedi-Athorne poruch. Posledně jmenované oblasti zahrnují cholinergní terapii, použití neurotrofických léků, korekci glutamatergických neurotransmisních poruch. Jedním z léků, které opravují stav glutamatergického systému, je memantin-hydrochlorid.

Memantin hydrochlorid je potenciálně závislá, nekompetitivní antagonista receptoru M-methyl-B-aspartátu (NMDA) s průměrnou afinitou. Blokuje vápníkové proudy, zvyšuje využití glukózy v mozku a dopaminu uvolnění, má neuroprotektivní vlastnosti, zvyšuje odolnost vůči hypoxii a mitochondriální zpomaluje neurodegeneraci. Blokováním aktivity iontových kanálů při nízkých koncentracích glutamátu a interakci s receptorem, když je v „otevřeném“ stavu, memantin-hydrochlorid není potrestán za fyziologickou aktivaci NMDA receptoru potřebné pro účinku dlouhodobé potenciace a konsolidaci paměti. Klinická účinnost léčiva byla zaznamenána u mnoha pacientů s různým stupněm kognitivních poruch.

Proto memantin hydrochlorid, který má neuroprotektivní vlastnosti, vstoupil do klinické praxe jako lék schopný zlepšit stav pacientů s poruchou kognitivních funkcí.

Smyslem práce - studie o účinnosti memantin-hydrochloridu u pacientů s kognitivní poruchou, které se vyvinuly po akutním cévní mozkové příhodě (2-3 th měsíců po mozkové příhodě) a po ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody (1-2 roky po cévní mozkové příhodě).

Studoval jsem snášenlivosti, účinnosti a bezpečnosti samozřejmě terapii memantin-hydrochloridu ( „mem», Actavis) režimu: 5 mg v dopoledních hodinách po dobu 5 dnů, následovaný 5 mg 2 x denně po dobu 3 měsíců u pacientů s cévní mozkovou příhodou a u pacientů podstupujících ischemické nebo hemoragické mrtvice v anamnéze s přítomností kognitivních poruch.

Studie zahrnovala 60 osob ve věku 47 až 78 let, kteří měli akutní mozkovou příhodu, na pozadí kterého měli různé kognitivní poruchy. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin: hlavní skupina (n = 30) dostávala hydrochlorid memantinu podle schématu proti základní léčbě; Kontrolní skupina (n = 30) dostávala základní terapii (metabolické, dekompresní).

Neuropsychologické testování bylo zaměřeno na identifikaci takových kognitivních poruch, jako je porucha paměti, pozornost, koncentrace, duševní výkon, psychomotorické funkce. Objektivní hodnocení kognitivních poruch bylo provedeno pomocí souboru neuropsychologických testů. Mentální stav byl stanoven MMSE (mini-studium duševního stavu), podle testu 10 slov, Isaacova testu, 3A33O-ZCT testu na začátku léčby, 1 měsíc a 3 měsíce později. Nežádoucí účinky léku byly zaznamenány během celé doby pozorování pacientů.

MRI mozku byly provedeny pacienty v nemocnici k potvrzení přítomnosti ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody v anamnéze.

U pacientů v obou skupinách se objevily cévní příhody na pozadí AH, poruchy srdečního rytmu, diabetes mellitus, ateroskleróza. Mezi těmito indikátory nebyly statisticky významné rozdíly.

V hlavní skupině kognitivní poruchy pozorované na pozadí hemoragické cévní mozkové příhody u 4,5% případů ischemické cévní mozkové příhody - ve 22,7% případů, lakunární stát - v 18,2% případů, v případě, že důsledky hemoragické cévní mozkové příhody - 9,1% případů, následky ischemické cévní mozkové příhody - v 31,8% případů na pozadí chronické cévní mozkové příhody 2-3. Stupně - v 13,6% případů.

Při přijetí pacienti stěžovali na slabosti v končetinách s poruchou motorických funkcí v nich, poruchy řeči (rozostřují, zamlžené výslovnost některých zvukových kombinací), závratě, bolesti hlavy odlišnou povahu a lokalizaci, roste s psycho-emocionální a fyzické zátěži, ztráta paměti, poruchy soustředění, nálady je nemožné se soustředit, únava, psycho-emoční nestabilitu s převahou depresivní pozadí. U některých pacientů hlášeny poruchy spánku rytmus, který se stává povrchní, s častými probuzení.

Fokální symptomy byly prezentovány motoru mono- snížení hodnoty a hemiparéza různé závažnosti, citlivé poruchy (bolest citlivosti hypestezie mono- nebo gemitipu), poruchy řeči (prvky motoru afázie, dysartrie), poruchy okohybných, snížení gag reflex; pozorované symptomy cerebelární poruchy (difuzní svalovou hypotonii, statické-lokomoční ataxie) orální automatismu.

Vyhodnocení dynamiky kognitivních funkcí u pacientů s cévními příhodami při léčbě hydrochloridem memantinu bylo provedeno pomocí MMSE. Během léčby byly zaznamenány významné změny ve stupni kognitivních poruch.

Vyhodnocení stavu dlouhodobé paměti, únavy, pozornosti byla stanovena pomocí testu na 10 slov. Velké množství "nadbytečných" slov naznačuje dezinhibici nebo poruchy vědomí. Při zkoumání dospělých na třetí opakování se normálně paměťový subjekt obvykle reprodukuje správně na 9 nebo 10 slov. Křivka paměti může znamenat ztrátu pozornosti, výraznou únavu. Zvýšená únava je zaznamenána, pokud subjekt okamžitě reprodukoval 8-9 slov a pak stále méně a méně. Kromě toho, pokud subjekt reprodukuje méně a méně slov, může to znamenat zapomnětlivost a nepřítomnost. V hlavní skupině pacientů, kteří před léčbou dostávali hydrochlorid memantinu, se výsledky výrazně zlepšily.

V kontrolní skupině nebylo zlepšení tak výrazné.

S pomocí souboru Isaacových testů řečové aktivity byla vyhodnocena schopnost reprodukovat seznamy slov ve 4 sémantických kategoriích, maximální výsledek byl 40 bodů. U pacientů v hlavní skupině došlo ke snížení hladiny řečové aktivity před léčbou, po 3 měsících dosáhla norma. U všech pacientů došlo k opakování stejných slov, použití slov z jiných sémantických kategorií.

V testu důkazu účinku, Zazzo, rychlost úkolu před zahájením léčby naznačila snížení koncentrace a výkon obecně; zvýšila se o třetí měsíc léčby.

Tyto výsledky ukazují účinnost memantin hydrochloridu při léčení kognitivní poruchy u pacientů s akutním (2-3 tý měsíc po mozkové příhodě), mozkových cévních příhod a jejich následků (1-2 roky po cévní mozkové příhodě). Použití hydrochloridu memantinu je bezpečné a není doprovázeno výraznými vedlejšími účinky. To má vliv na centrální mediátor, podporuje regresi stávajících kognitivní poruchy snižuje související emocionální a afektivní poruchy a poruchy chování, a zlepšuje kvalitu života pacientů.

Po léčbě došlo ke změnám v kognitivním stavu pacientů. Na stupnici MMSE lepší výkon v průměru o 4,5 bodu (až na 29,45 ± 0,19 bodů), ve studijní skupině a 1,8 bodu (do 27,44 ± 0,27 bodů), - s kontrolní skupinou. Nebyla pozorována dynamika příznaků organického poškození mozku. Někteří pacienti hlásili zvýšení celkové motorické aktivity. Při Isaacově zkoušce se opakování stejných slov zastavilo, rychlost testu byla významně zvýšena u pacientů, kteří dostávali hydrochlorid memantinu. Také u této skupiny pacientů v testovaném vzorku Sassy korektury ve všech případech zaznamenala výrazný nárůst rychlosti úkolu a sníží počet chyb, což naznačuje zvýšenou koncentraci a lepší celkový výkon ve srovnání s kontrolní skupinou. Získané výsledky svědčí o vysoké účinnosti, dobré snášenlivosti a poměrně dlouhém terapeutickém účinku memantinhydrochloridu.

Použití antagonistů receptoru NMDA je tedy platným a účinným způsobem pro komplexní léčbu kognitivního poškození. Vzhledem ke komplexní povaze působení memantin-hydrochlorid na kognitivní funkce, aktivity denního života, emocionální a somatického stavu, její funkce u pacientů se cévních mozkových příhod může být doporučena pro široké použití.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. X. Mikhayelyan, Yu V. Pershina, Cand. Zlato. Vědy BE Bondar // International Medical Journal - №4 - 2012