Korekce kognitivních poruch u pacientů s cerebrovaskulárními poruchami

Jsou zvažovány principy korekce kognitivních poruch u pacientů s cerebrovaskulárními poruchami. Byla prokázána účinnost memantin hydrochloridu na kognitivní funkce, denní aktivitu, emoční a somatický stav, jeho podávání pacientům s touto patologií je doporučeno.

Klíčová slova: mozkové poruchy, memantin hydrochlorid.

Kognitivní porucha (KPO) je pozorována u 20–50 % pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, a má negativní dopad na sociální aktivitu a kvalitu života pacientů. Byla prokázána úzká korelace mezi kvalitou života a prognózou stupně postižení pacientů.

Podle epidemiologických údajů se u 4–6 % pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, rozvine demence v následujících šesti měsících. Po 5 letech se toto číslo zvyšuje na 20–25 %. Ještě častější je středně těžká kognitivní porucha nebo mírná demence.

Kognitivní porucha po cévní mozkové příhodě (PSCI) by měla být chápána jako jakákoli kognitivní porucha, která má časový vztah k cévní mozkové příhodě, tj. je zjištěna v prvních 3 měsících po cévní mozkové příhodě (časná PSCI) nebo později, obvykle však nejpozději do roka po cévní mozkové příhodě (pozdní PSCI). Tříměsíční interval byl zaveden v kritériích NINDS-AIREN pro vaskulární demenci jako jeden z důkazů pro kauzální vztah mezi cerebrovaskulárním onemocněním a demencí.

V roce 1993 navrhl V. Hachinski termín „vaskulární kognitivní poruchy“ (VCD) pro označení kognitivních poruch vznikajících v důsledku cerebrovaskulárního onemocnění. Struktura VCD navrhla považovat vaskulární demenci za vlastní, kognitivní poruchu způsobenou kombinací vaskulární a neurodegenerativní patologie mozku (smíšená demence s vaskulární složkou) a vaskulární kognitivní poruchy, které nedosahují úrovně demence.

Na základě stupně a prevalence kognitivního deficitu lze rozlišit tři typy kognitivního postižení, které se vyskytují po cévní mozkové příhodě:

• fokální (monofunkční) kognitivní poruchy, obvykle spojené s fokálním poškozením mozku a postihující pouze jednu kognitivní funkci (afázie, amnézie, apraxie, agnózie); v takových případech je v průběhu času možná určitá míra kompenzace kognitivního deficitu díky plasticitě mozku a zachovaným kognitivním funkcím;
• mnohočetné kognitivní poruchy, které nedosahují úrovně demence (mírná kognitivní porucha po mrtvici);
• mnohočetné kognitivní poruchy, které způsobují narušení sociální adaptace (bez ohledu na existující motorický nebo jiný fokální neurologický deficit) a podle toho umožňují diagnózu demence (postinktivní demence).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky vaskulární kognitivní poruchy

Klinický obraz vaskulárních kognitivních poruch, odrážející dysfunkci čelních laloků mozku v důsledku vzniku syndromu odpojení kůry čelních laloků a subkortikálních ganglií, často zahrnuje zpomalení myšlení, potíže s koncentrací, zhoršenou dobrovolnou pozornost a přepínání z jednoho úkolu na druhý, zvýšenou roztržitost, perseveraci a zvýšenou impulzivitu, sníženou řečovou aktivitu, analytické schopnosti, plánování, organizaci a kontrolu činností.

Primární poruchy paměti (zhoršené zapamatování nového materiálu, potíže s vybavováním si dříve naučených informací) nejsou pro vaskulární kognitivní poruchy typické, ale lze pozorovat poruchy pracovní paměti: pacienti mají potíže s uchováním velkého množství informací, s přepínáním z vnímání jedné informace na druhou. To komplikuje učení a získávání nových dovedností, ale nevztahuje se to na zapamatování a reprodukci životních událostí. Pacienti s arteriální hypertenzí (AH) vykazují nižší výsledky ve všech neuropsychologických testech (reakční doba, prostorová, sluchová a zraková paměť, okamžitá a opožděná reprodukce zapamatovaných slov, rychlost volby reakce, analýza informací, řešení problémů, identifikace podobností a rozdílů, generalizace, aktivita, motivace, konstrukce programu, inference, dobrovolná pozornost).

Morfologickým základem pro rozvoj kognitivních poruch může být:

• mrtvice ve strategických oblastech mozku, které zajišťují paměť a další důležité duševní funkce; pokud jsou poškozeny, dochází k významné kognitivní poruše;
• mnohočetné cévní léze (lakuny), kdy rozsáhlé poškození mozku vede k narušení spojení mezi frontální kůrou a dalšími důležitými centry, což způsobuje kognitivní deficity;
• leukoaraióza - zředění bílé hmoty, které je příčinou kognitivních poruch u pacientů s hypertenzí, během vzniku cerebrovaskulární insuficience.

Cévní poškození mozku je doprovázeno narušením funkce neurotransmiterových systémů zapojených do regulace kognitivních funkcí. Mezi nimi má zvláštní význam glutamatergní systém.

Je známo, že glutamátové receptory hrají hlavní roli ve vývoji centrálního nervového systému, modulují procesy migrace neuronů, zajišťují jejich přežití a tvorbu neuronálních sítí. Tyto receptory se dělí na ionotropní, spojené s iontovými kanály, a metabolotropní, vyvolávající změny v metabolických procesech. Charakteristickým rysem ionotropních receptorů třídy NMDA je jejich inherentní funkce regulace vodivosti iontových kanálů pro CA2+. Díky tomu hrají NMDA receptory důležitou roli v regulaci trvání excitačního potenciálu, čímž se podílejí na realizaci kognitivních funkcí a zprostředkovávají takové procesy v mozku, jako je učení, koordinace a paměť.

Léčba vaskulární kognitivní poruchy

Spektrum terapeutických intervencí zaměřených na léčbu a prevenci progresivních kognitivních poruch je poměrně široké a zahrnuje následující typy terapie: antiagregační, antihypertenzní a také terapie zaměřené na stimulaci procesů neuroplasticity a korekci neurotransmiterových poruch. Mezi tyto oblasti patří cholinergní terapie, použití neurotrofických léků a korekce poruch glutamatergní neurotransmise. Jedním z léků, které korigují stav glutamatergního systému, je memantin hydrochlorid.

Memantin hydrochlorid je potenciálově závislý, nekompetitivní antagonista NMDA receptorů se střední afinitou. Blokuje vápníkové proudy, zvyšuje využití glukózy v mozku a uvolňování dopaminu, má neuroprotektivní vlastnosti, zvyšuje mitochondriální rezistenci vůči hypoxii a zpomaluje neurodegenerační procesy. Blokováním aktivity iontových kanálů při nízkých koncentracích glutamátu a interakcí s receptorem, když je v „otevřeném“ stavu, memantin hydrochlorid nenarušuje fyziologickou aktivaci NMDA receptoru, která je nezbytná pro účinek dlouhodobé potenciace a konsolidace paměti. Klinická účinnost léku byla zaznamenána u mnoha pacientů s různým stupněm kognitivního poškození.

Memantin hydrochlorid, který má neuroprotektivní vlastnosti, tak vstoupil do klinické praxe jako lék schopný zlepšit stav pacientů s kognitivním postižením.

Cílem práce je studovat účinnost léku memantin hydrochlorid u pacientů s kognitivní poruchou, která se rozvinula po akutní cévní mozkové příhodě (2–3 měsíce po cévní mozkové příhodě) a po ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhodě (1–2 roky po cévní mozkové příhodě).

Snášenlivost, účinnost a bezpečnost léčebného cyklu s memantin hydrochloridem (Mema, Actavis) byly studovány podle následujícího režimu: 5 mg pouze ráno po dobu 5 dnů, poté 5 mg 2krát denně po dobu 3 měsíců u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou a u pacientů s anamnézou ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody s kognitivním postižením.

Studie zahrnovala 60 osob ve věku 47 až 78 let, které prodělaly jakoukoli akutní mozkovou příhodu, na jejímž pozadí se u nich vyskytly různé kognitivní poruchy. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin: hlavní skupina (n = 30) dostávala memantin hydrochlorid podle schématu na pozadí základní terapie; kontrolní skupina (n = 30) dostávala základní terapii (metabolickou, protiedémovou).

Neuropsychologické testování bylo zaměřeno na identifikaci kognitivních poruch, jako jsou poruchy paměti, pozornosti, koncentrace, duševní výkonnosti a psychomotorických funkcí. Objektivní posouzení kognitivních poruch bylo provedeno pomocí sady neuropsychologických testů. Duševní stav byl zjišťován pomocí MMSE (mini mental state examination), 10slovného testu, Isaacova testu a testu 3A33O-ZCT na začátku terapie, po 1 měsíci a po 3 měsících. Nežádoucí účinky léku byly zaznamenávány po celou dobu sledování.

U pacientů v nemocnici byla provedena magnetická rezonance mozku k potvrzení anamnézy ischemické nebo hemoragické cévní mozkové příhody.

U pacientů obou skupin se cévní příhody vyvinuly na pozadí hypertenze, srdečních arytmií, diabetes mellitus a aterosklerózy. Mezi skupinami nebyly u výše uvedených ukazatelů zjištěny žádné statisticky významné rozdíly.

V hlavní skupině bylo kognitivní poškození pozorováno na pozadí hemoragické cévní mozkové příhody v 4,5 % případů, ischemické cévní mozkové příhody v 22,7 % případů, lakunárních stavů v 18,2 % případů, za přítomnosti následků hemoragické cévní mozkové příhody v 9,1 % případů, následků ischemické cévní mozkové příhody v 31,8 % případů a na pozadí chronické cévní mozkové příhody 2. až 3. stupně v 13,6 % případů.

Po přijetí si pacienti stěžovali na slabost končetin se zhoršenými motorickými funkcemi, poruchy řeči (nezřetelná, nejasná výslovnost některých zvukových kombinací), závratě, bolesti hlavy různého charakteru a lokalizace, zhoršující se s psychoemočním a fyzickým stresem, ztrátu paměti, zhoršenou pozornost, náladu, neschopnost soustředění, rychlou únavu, psychoemoční nestabilitu s převážně depresivním pozadím. Někteří pacienti zaznamenali poruchu rytmu spánku, která se stala povrchní, s častým probouzením.

Fokální příznaky byly reprezentovány motorickými poruchami: mono- a hemiparéza různé závažnosti, senzorické poruchy (hypestézie citlivosti na bolest mono- nebo hemitypem), poruchy řeči (prvky motorické afázie, dysartrie), okulomotorické poruchy, snížený faryngeální reflex; byly pozorovány příznaky poruch mozečku (difúzní svalová hypotonie, staticko-lokomotorická ataxie), orální automatismus.

Dynamika kognitivních funkcí u pacientů s cévními příhodami během léčby memantin hydrochloridem byla hodnocena pomocí MMSE. Během léčby byly zaznamenány spolehlivé změny v závažnosti kognitivního poškození.

Dlouhodobá paměť, únava a pozornost byly hodnoceny pomocí 10slovného testu. Velký počet „přebytečných“ slov naznačuje dezinhibici nebo poruchy vědomí. Při vyšetření dospělých subjekt s normální pamětí obvykle do třetího opakování správně reprodukuje až 9 nebo 10 slov. Křivka zapamatování může naznačovat oslabení pozornosti, silnou únavu. Zvýšená únava se zaznamená, pokud subjekt okamžitě reprodukoval 8–9 slov, a poté pokaždé méně a méně. Kromě toho, pokud subjekt reprodukuje stále méně slov, může to naznačovat zapomnětlivost a roztržitost. V hlavní skupině pacientů, kteří dostávali memantin hydrochlorid před zahájením léčby, se výsledky významně zlepšily.

V kontrolní skupině nebylo zlepšení tak výrazné.

K posouzení schopnosti reprodukovat seznamy slov ve 4 sémantických kategoriích byl použit testovací soubor Isaac pro hodnocení řečové aktivity, maximální výsledek byl 40 bodů. Pacienti v hlavní skupině vykazovali před léčbou pokles řečové aktivity, po 3 měsících se vrátila k normě. Všichni pacienti opakovali stejná slova, používali slova z jiných sémantických kategorií.

V testu korektur Zazzo rychlost dokončení úkolů před zahájením léčby naznačovala pokles soustředění a celkového výkonu; do 3. měsíce léčby se zvýšila.

Získané výsledky naznačují účinnost memantin hydrochloridu v komplexní terapii kognitivních poruch u pacientů s akutními (2-3 měsíce po cévní mozkové příhodě) cévními mozkovými příhodami a jejich následky (1-2 roky po cévní mozkové příhodě). Použití memantin hydrochloridu je bezpečné a není doprovázeno výraznými vedlejšími účinky. Ovlivňuje centrální mediátorové procesy, podporuje regresi stávajících kognitivních poruch, snižuje souběžné emocionálně-afektivní a behaviorální poruchy a zlepšuje kvalitu života pacientů.

Po léčbě došlo ke změnám v kognitivním stavu pacientů. Podle škály MMSE se indexy v hlavní skupině zlepšily v průměru o 4,5 bodu (až na 29,45 ± 0,19 bodu) a v kontrolní skupině o 1,8 bodu (až na 27,44 ± 0,27 bodu). Nebyla pozorována žádná dynamika symptomů organického poškození mozku. Někteří pacienti zaznamenali zvýšení celkové motorické aktivity. V Isaacově testu ustalo opakování stejných slov, rychlost provádění testů se u pacientů užívajících memantin hydrochlorid významně zvýšila. Také u pacientů této skupiny byl v Zazzově korekturním testu ve všech případech zaznamenán významný nárůst rychlosti provádění úkolů a pokles chyb, což naznačuje zvýšení soustředění a zlepšení celkového výkonu ve srovnání s kontrolní skupinou. Získané výsledky naznačují vysokou účinnost, dobrou snášenlivost a dostatečně dlouhodobý terapeutický účinek memantin hydrochloridu.

Použití antagonistů NMDA receptorů je tedy opodstatněnou a účinnou metodou komplexní terapie kognitivních poruch. Vzhledem ke komplexní povaze účinku memantin hydrochloridu na kognitivní funkce, denní aktivitu, emoční a somatický stav lze jeho podávání pacientům s cévními mozkovými příhodami doporučit k širokému použití.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal – č. 4 – 2012