Klasifikace akutní myeloblastické leukemie

Historicky je diagnóza akutní myeloidní leukémie založena na cytomorfologii. Toto onemocnění je morfologicky heterogenní skupinou.

V současné době je obecně přijímána klasifikace podle kritérií FAB (francouzsko-americko-britská kooperativní skupina). Základem této klasifikace je shoda morfologického substrátu leukémie s určitou sérií a úrovní diferenciace normálních hematopoetických buněk.

FAB klasifikace akutní myeloidní leukémie

Označení	Jméno	Charakteristický
AML-M 0	AML s minimální diferenciací	Bez zrání, aktivita myeloperoxidázy nižší než 3 %, přítomny imunologické markery myeloidní diferenciace
AML-M 1	AML bez zrání	Počet blastů je větší nebo roven 90 % neerytroidních buněk, aktivita myeloperoxidázy je menší než 3 %.
AML-M 2	AML s maturací	Více než 10 % myeloidních buněk vykazuje známky zrání do promyelocytů, počet monocytů je menší než 20 %.
AML- M3	Akutní promyelocytární leukémie	Dominantními buňkami jsou promyelocyty s výraznou atypií
AML-M 3a	Akutní promyelocytární leukémie	Dominantními buňkami jsou promyelocyty s mikrogranulací a ostře pozitivní reakcí na myeloperoxidázu.
AML- M4	Akutní myelomonocytární leukémie	Počet myelomonocytárních buněk s monocytární složkou více než 20 % a méně než 80 %
AML-M 4 E 0	Akutní myelomonocytární leukémie	Varianta M s atypickými eosinofily (>5 %)
AML-M 5a	Akutní monoblastická leukémie	Počet monoblastů v kostní dřeni je >80 %
AML-M 5b	Akutní monoblastická leukémie	Počet monoblastů a monocytů v kostní dřeni je 80 %
AML-M 6	Akutní erytroidní leukémie	Podíl erytroblastů mezi jadernými buňkami v kostní dřeni je £50 %, podíl blastů mezi neerytroidními buňkami je více než 30 %.
AML-M 7	Akutní megakaryocytární leukémie	Morfologické znaky megakaryoblastů, CD4V, CD6V

Morfologické a imunologické znaky

Morfologickým nálezem, který je vysoce specifický pro akutní myeloblastickou leukémii, jsou tzv. Auerovy tyčinky. Pokud je myeloperoxidázová reakce negativní, což je typické pro variantu M 0, a jsou detekovány Auerovy tyčinky, je nutné stanovit _{diagnózu akutní leukémie varianty M1. U variant M1} a M ₂ s t(8;21) jsou často pozorovány dlouhé, jemné, vláknité Auerovy tyčinky; u varianty M ₃ lze v cytoplazmě vidět svazky těchto tyčinek.

Mezi imunologické známky myeloidní diferenciace patří nelineární markery hematopoetických progenitorů CD34 a HLA-DR, panmyeloidní markery CD13, CD33 a CD65; markery asociované s monocyty a granulocyty CD14 a CD15; lineární megakaryocytární markery CD41 a CD61; intracelulární myeloperoxidáza.

Význam průtokové cytofluorometrie v diagnostice akutní myeloblastické leukémie je významný v případech, kdy je nutné ověření variant M0 _a M1 _, stejně jako v diagnostice bifenotypové leukémie. Metoda navíc umožňuje rozlišit mezi variantami M0 _a M1 _, stejně jako variantami s granulocytární diferenciací - _M2 a _M3.

Pro určení léčebné strategie je důležité rozlišit tzv. akutní bifenotypovou leukémii (BAL). Diagnostická kritéria pro bifenotypovou leukémii jsou založena na posouzení poměru specifických lymfoidních a myeloidních markerů exprimovaných buňkami.

Cytogenetické charakteristiky

Význam moderních laboratorních testů v diagnostice akutní myeloidní leukémie se za poslední dvě desetiletí mnohonásobně zvýšil. Největší význam nabyly cytogenetické charakteristiky, které jsou uznávány jako rozhodující prognostické faktory. Až do začátku 90. let 20. století se studie prováděly na buněčné úrovni: hodnotila se struktura a počet chromozomů, přítomnost chromozomálních aberací v nádorových buňkách. Později se ke studiím přidaly molekulárně biologické metody; předmětem studia byly chimérické geny, které se objevily v důsledku chromozomálních aberací, a proteiny - produkty jejich exprese. Cytogenetické změny v leukemických buňkách jsou detekovány u 55–78 % dospělých pacientů a u 77–85 % dětí. Níže je uveden popis nejčastějších a klinicky významných chromozomálních aberací u akutní myeloidní leukémie a jejich prognostický význam.

Nejčastější chromozomální aberací je t(8;21)(q22;q22), identifikovaná v roce 1973. V 90 % případů je t(8;21) asociována s variantou M2, v 10 % s M1. Translokační aberace t(8;21) je považována za aberaci s „příznivou prognózou“. Vyskytuje se u 10–15 % dětí s akutní myeloidní leukémií.

Translokace spojená s akutní promyelocytární leukémií - t(15;17)(q22;ql2) s tvorbou chimérického genu PML-RARa. Frekvence detekce této anomálie je 6-12 % všech případů akutní myeloblastické leukémie u dětí, u varianty M3 _je to 100 %. Transkript PML-RARa je markerem leukémie, tj. není detekován u pacientů, kteří dosáhli remise, a jeho opakovaná detekce během morfologické remise je předzvěstí klinického relapsu akutní promyelocytární leukémie.

Inverze chromozomu 16 - inv(16)(pl3;q22) - a její varianta t(16;16) jsou charakteristické pro myelomonocytární leukémii s eozinofilií M4E0 _, ačkoli jsou pozorovány i u jiných variant akutní myeloblastické leukémie _.

Přestavba 1 Iq23/MLL. Oblast 23 dlouhého raménka chromozomu 11 je poměrně častým místem strukturálních přestaveb u dětí s akutní leukémií - lymfoblastickou i myeloblastickou. U primární akutní myeloblastické leukémie se anomálie llq23 vyskytuje u 6-8 % pacientů. U sekundární - u 85 %, což je spojeno s účinkem epipodofylotoxinů - inhibitorů topoizomerázy.

Inverze inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) byla popsána u všech variant akutní myeloidní leukémie s výjimkou M3 _/ M3v _a M4E0 _{. Navzdory absenci asociace mezi specifickou variantou FABa} inverzí chromozomu 3 vykazuje většina pacientů společné morfologické znaky v kostní dřeni: zvýšený počet megakaryocytů a četné mikromegakaryocyty.

Translokace t(6;9)(p23;q34) byla popsána u více než 50 pacientů s akutní myeloidní leukémií. Ve většině případů se jedná o jedinou chromozomální abnormalitu. O něco častěji je t(6;9) detekována u pacientů s variantami M2 _a M4 _, ačkoli se vyskytuje u všech forem akutní myeloidní leukémie.

Translokace t(8;16)(pll;pl3) byla popsána u 30 pacientů s akutní myeloidní leukémií, převážně s variantami M4 _a M5 _. Anomálie je nejčastěji zjištěna u mladých pacientů, včetně dětí mladších jednoho roku.

Delece monosomie (-5) a del(5)(q-). Ztráta části dlouhého raménka nebo celého chromozomu 5 není spojena s žádnou konkrétní variantou akutní myeloidní leukémie. Často se jedná o další abnormalitu v komplexních aberacích.

Monosomické (-7) a del(7)(q-) dělení. Monosomie v sedmém páru chromozomů je po trisomii (+8) druhou nejčastější aberací mezi kvantitativními translokacemi (tj. translokacemi, které mění počet chromozomů).

Trisomie (+8) je nejčastější kvantitativní aberací, která představuje 5 % všech cytogenetických změn u akutní myeloidní leukémie.

Delece del(9)(q-). Ztráta dlouhého raménka chromozomu 9 často doprovází příznivé aberace t(S;21), méně často inv(16) a t(15;17), aniž by ovlivnila prognózu.

Trizomie (+11), stejně jako jiné trizomie, může být solitární anomálií, ale častěji se vyskytuje ve spojení s jinými numerickými nebo strukturálními chromozomálními aberacemi.

Trisomie (+13) je solitární aberace u 25 %, nejčastěji pozorovaná u pacientů ve věku 60 let. Je spojena s dobrou odpovědí na léčbu, ale relapsy jsou časté a celkové přežití je nízké.

Trisomie (+21). Tato anomálie se vyskytuje u 5 % pacientů s akutní myeloblastickou leukémií, v méně než 1 % případů je solitární. Nebyla zjištěna žádná souvislost s žádnou variantou FAB.

Kromě výše uvedených jsou u velmi malého počtu pacientů popsány translokace, jejichž role ve vývoji onemocnění a prognostický význam nejsou jasné. Jedná se o kvantitativní aberace čtvrtého, devátého a dvacátého druhého páru chromozomů, a také o strukturní translokace t(l;3) (p36;q21), t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5), t(ll;17)(q23;q25) a t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]