Šedý zákal - operace

Indikace pro operaci katarakty

1. Zlepšení zraku je hlavním cílem operace katarakty, ačkoli přístupy se v každém jednotlivém případě liší. Operace je indikována pouze tehdy, když katarakta pokročila do bodu, kdy je snížena schopnost pacienta vykonávat denní činnosti. Pokud si pacient přeje řídit nebo pokračovat v práci, snížení zrakových funkcí pod požadovanou úroveň vyžaduje chirurgický zákrok.
2. Lékařské indikace k chirurgickému zákroku vznikají, když katarakta poškozuje oko, jako je fakolytický nebo fakomorfní glaukom. Chirurgická léčba je také indikována, když je nutné zobrazit oční média v případě patologie na očním pozadí (například diabetická retinopatie), která vyžaduje sledování a léčbu laserovou koagulací.
3. Kosmetické indikace jsou vzácnější. Například odstranění zralé katarakty u slepého oka za účelem obnovení přirozenosti oblasti zornice.

Předoperační vyšetření

Kromě všeobecného lékařského vyšetření vyžaduje pacient odeslaný k operaci katarakty odpovídající oftalmologické vyšetření a zvláštní pozornost.

1. Test zavření a otevření očí. Heterotropie může být známkou amblyopie, v takovém případě se prognóza zraku stanovuje s opatrností. Pokud se zrak zlepší, je možná diplopie.
2. Pupilární reflex. Vzhledem k tomu, že katarakta nikdy nevede k aferentní pupilární vadě, její detekce naznačuje další patologii, která může ovlivnit výsledek operace z hlediska zraku.
3. Oční adnexa. Dakryocystitida, blefaritida, chronická konjunktivitida, lagoftalmus, ektroion, entropium a neoplazmy slzné žlázy mohou predisponovat k endoftalmitidě a vyžadují účinnou léčbu před operací.
4. Rohovka. Široký arcus senilis nebo opacity stromatu mohou ohrozit pozitivní výsledek operace. „Kapkovitá“ rohovka (cornea guttata) naznačuje endoteliální dysfunkci s možností následné sekundární dekompenzace po operaci.
5. Přední segment. Úzký úhel přední komory komplikuje extrakci katarakty. Pseudoexfoliace naznačuje slabost zonulárního aparátu a potenciální problémy během operace. Špatně se rozšiřující zornice také komplikuje operaci, což je základem pro intenzivní užívání myliatik nebo plánovanou dilataci zornice před kapsulorexe. Při slabém fundusovém reflexu je kapsulorexe nebezpečná, proto se doporučuje obarvit pouzdro, například trinanovou modří.
6. Krystalická čočka. Typ katarakty je důležitý: jaderné katarakty jsou hustší a vyžadují pro fakoemulzifikaci více energie ve srovnání s kortikálními a subkortikálními kataraktami, které vyžadují méně energie.
7. Nitrooční tlak. Je třeba zvážit jakýkoli typ glaukomu nebo oční hypertenzi.
8. Oční pozadí. Patologie očního pozadí, jako je věkem podmíněná makulární degenerace, mohou ovlivnit stupeň obnovy zraku.

Biometrie

Extrakce čočky mění refrakci oka o 20 dioptrií. Afakické oko má vysoký stupeň hypermetropie, proto moderní operace katarakty zahrnuje implantaci nitrooční čočky namísto chirurgicky odstraněné čočky. Biometrie umožňuje vypočítat optickou mohutnost čočky pro dosažení smeropie neboli požadované pooperační refrakce. Ve zjednodušené verzi biometrie zohledňuje 2 parametry: keratometrii - zakřivení předního povrchu rohovky (nejstrmější a nejplošší meridiány), vyjádřené v dioptriích nebo milimetrech poloměru zakřivení; délku osy - ultrazvukové (A-scan) měření předozadního segmentu oka v milimetrech.

Vzorec SRK Toto je pravděpodobně nejčastěji používaný matematický vzorec pro výpočet optické síly LOP, který navrhl Sanders.

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, kde

• P je potřebná optická mohutnost čočky k dosažení pooperační emetropie.
• A - A-konstanta, která se pohybuje od 114 do 119 v závislosti na nitrooční čočce.
• L - předozadní segment v milimetrech.
• K je průměrná keratometrická hodnota, vypočítaná v dioptriích.

Pro optimalizaci přesnosti předoperační prognózy byla vyvinuta řada dalších vzorců, které zahrnují další parametry, jako je hloubka přední komory, a také individuální charakteristiky chirurga.

Pooperační refrakce. Emmetropie je nejideálnější pooperační refrakcí: brýle jsou potřeba pouze pro fixaci blízkého objektu (protože nitrooční čočka není schopna akomodace). V praxi většina chirurgů počítá refrakci až do nízké myopie (kolem 0,25 D), aby se předešlo možným biometrickým chybám. To je dáno tím, že pro většinu pacientů je nízká myopie přijatelnější a má dokonce výhody oproti pooperační hypermetropii, která vyžaduje brýle pro fixaci blízkých i vzdálených objektů, což není zcela pohodlné. Při výpočtu pooperační refrakce je nutné zohlednit charakteristiky druhého oka. Pokud vyžaduje korekci s vysokou refrakcí a není pro něj indikována operace, pak by pooperační refrakce druhého oka měla být do 2 D, aby se předešlo problémům s binokulární diskrepancí.

Anestézie

U většiny nitroočních operací není lokální anestezie vždy lepší než celková anestezie. Volba je obvykle ovlivněna preferencí pacienta a klinickým úsudkem chirurgického týmu. Operace katarakty v místním znecitlivění v jednodenní nemocnici je méně riziková a obvykle ji preferuje pacient i chirurg, je nákladově efektivní a je volbou.

1. Retrobulbární anestezie se podává do svalového trychtýře za oční bulvou poblíž ciliárního ganglia. Tento typ anestezie způsobuje akinezi s úplným nebo významným omezením pohybu očí. Retrobulbární injekce vyžaduje odpovídající znalosti a zkušenosti. Vzácně může být doprovázena závažnými komplikacemi, jako je krvácení do očnice, perforace bulby, intravaskulární injekce, poškození zrakového nervu a anestezie mozkového kmene. Mezi dočasné komplikace patří ptóza a diplopie. Retrobulbární injekce často vyžaduje samostatnou anestezii k paralýze kruhového očního svalu (orbicularis oculi).
2. Peribulbární anestezie se provádí přes kůži nebo spojivku. Ve srovnání s retrobulbární anestezií vyžaduje více než jednu injekci a vyšší dávku anestetika. Riziko anestezie mozkového kmene je sníženo, protože jehla je kratší, ale existuje riziko krvácení a perforace.
3. Parabulbární (subtenonová) anestezie je zavedení kanyly s tupým koncem otvorem ve spojivce a Tenonově pouzdře 5 mm od limbu do subtenonového prostoru. Anestetikum se vstříkne za rovník oční bulvy. Navzdory dobrému účinku a minimálním komplikacím se akineze ne vždy dosáhne.
4. Lokální intrakamerální anestezie se dosahuje primární povrchovou anestezií kapkami nebo gelem (proxymetakain 0,5 %, ligiokain 4 %), po níž následuje intrakamerální infuze zředěného anestetika, které neobsahuje konzervační látky.

Nitrooční čočky

Klíčové aspekty

1. Umístění. Nitrooční čočka se skládá z optického (centrálního refrakčního elementu) a haptické části, která se dotýká očních struktur, jako je kapsulární vak, ciliární sulkus nebo úhel přední komory, čímž zajišťuje optimální a stabilní umístění (centrování) optické části. Moderní operace katarakty zachovávající kapsulární vak umožňuje ideální umístění nitrooční čočky v kapsulárním vaku. Komplikace, jako je ruptura zadního pouzdra, však mohou vyžadovat alternativní umístění nitroočních čoček. Pokud je nitrooční čočka umístěna v zadní komoře (haptická část je v ciliárním sulkusu), označuje se jako CC nitrooční čočka; pokud je nitrooční čočka umístěna v přední komoře (haptická část je v úhlu přední komory), označuje se jako PC nitrooční čočka.
2. Existuje mnoho modelů nitroočních čoček a neustále vznikají nové. Čočky mohou být rigidní nebo flexibilní. Pro implantaci rigidních nitroočních čoček je délka řezu větší než průměr optické části (asi 5-6,6 mm). Flexibilní nitrooční čočky lze ohnout pinzetou nebo umístit do injektoru a implantovat menším řezem (asi 2,5-3 mm). Haptická část je vyrobena z polymethylmethakrylátu, polypropylenu (prolinu) nebo polyamidu a může mít tvar smyčky nebo destičky. U monolitických nitroočních čoček jsou haptická a optická část vyrobeny ze stejných materiálů a nemají žádné spoje. U nitroočních čoček sestávajících ze tří částí jsou optická a haptická část vyrobeny z různých materiálů a jsou nutně vzájemně spojeny. Optická část může mít různé velikosti a tvary. Byly vyvinuty konvenční monofokální, ale v poslední době i multifokální nitrooční čočky, které poskytují lepší vidění.
3. Tuhé nitrooční čočky jsou vyrobeny výhradně z PMMA. Složení PMMA závisí na technologickém procesu. Nitrooční čočky vyrobené metodou vstřikování materiálu do forem a soustružením se skládají z vysokomolekulárního PMMA a metodou odlévání pomocí forem z nízkomolekulárního. Moderní tuhé nitrooční čočky jsou monolitické, což určuje jejich maximální stabilitu a fixaci.
4. Flexibilní nitrooční čočky se vyrábějí z následujících materiálů:
   • silikonové - haptické ve formě neúplné smyčky (skládají se ze 3 částí) nebo destičky (monolitické); způsobují minimální zakalení zadního pouzdra ve srovnání s nitroočními čočkami vyrobenými z PMMA;
   • akrylové - skládají se z 1 nebo 3 částí, mohou být hydrofobní (obsah vody
   • hydrogel - podobný hydrofilním akrylovým nitroočním čočkám, s vysokým obsahem vody (38 %) a může se skládat pouze ze 3 částí;
   • Collamer - vyrobený ze směsi kolagenu a hydrogelu, vyvinutý nedávno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]