Juvenilní epifyzeolýza hlavice femuru: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Sklouznutí hlavice stehenní kosti je třetím nejčastějším onemocněním kyčelního kloubu.

Patogeneze

Toto endokrinně-ortopedické onemocnění je založeno na narušení korelačního vztahu mezi pohlavními hormony a růstovými hormony - dvěma skupinami hormonů, které hrají hlavní roli v životně důležité činnosti chrupavčitých epifyzárních plotének. Na pozadí nedostatku pohlavních hormonů vzniká relativní převaha působení růstového hormonu, což snižuje mechanickou pevnost proximální růstové zóny stehenní kosti, což přispívá ke vzniku podmínek pro posun proximální epifýzy stehenní kosti směrem dolů a dozadu. Hormonální nerovnováha je potvrzena klinickými údaji.

Symptomy juvenilní epifyzeolýza hlavice stehenní kosti.

Pacienti s epifyziolýzou sklouznuté hlavice stehenní kosti často vykazují známky opožděného pohlavního vývoje, metabolických poruch (obezita, latentní diabetes mellitus) - 50,5-71 % pacientů. Onemocnění je charakterizováno dlouhým asymptomatickým průběhem. Postupně se tvoří komplexy symptomů: bolest v kolenním kloubu, pohyby v kyčelním kloubu ve vické poloze (abdukce a zevní rotace kyčle, Hofmeisterův příznak v případě bilaterálních lézí - zkřížení holenních kostí) a kulhání.

Etapy

• Fáze I - před dislokací. Žádné známky dislokace epifýzy, výrazné strukturální změny v proximální růstové zóně a krčku stehenní kosti.
• Fáze II - posunutí epifýzy dozadu až o 30° a dolů až o 15° na pozadí strukturálních změn krčku a „otevřené“ proximální růstové zóny stehenní kosti.
• Stupeň III - posunutí epifýzy dozadu o více než 30° a dolů o více než 15° na pozadí strukturálních změn krčku a „otevřené“ růstové zóny stehenní kosti.
• Fáze IV - akutní posunutí epifýzy dozadu a dolů s nedostatečným traumatem a „otevřenou“ růstovou zónou stehenní kosti.
• Fáze V - zbytková deformace proximálního femuru s různým stupněm posunutí epifýzy a synostózou proximální růstové zóny.

Formuláře

Tok:

• chronická (stadia I-III);
• akutní (stádium IV).

Stupeň dysfunkce kloubů:

• mírná (fáze I-II);
• středně těžké a těžké (stádia III-V).

Stupeň zadní dislokace epifýzy:

• světlo - do 30°;
• průměr - až 50°;
• těžké - více než 50°.

Diagnostika juvenilní epifyzeolýza hlavice stehenní kosti.

Radiologické příznaky:

• narušení struktury proximální růstové zóny a subepifyzární oblasti krčku stehenní kosti;
• příznak pozitivního segmentu - Kleinova linie nepřerušuje hlavový segment, když je epifýza posunuta směrem dolů;
• snížení výšky epifýzy bez poškození její struktury;
• dvojitý vnitřní obrys krčku stehenní kosti;
• zmenšení epifyzeálně-diafyzeálních a epifyzeálních úhlů na pozadí regionální osteoporózy.

Léčba juvenilní epifyzeolýza hlavice stehenní kosti.

Na základě zkušeností s léčbou pacientů byla vyvinuta chirurgická léčebná taktika. Onemocnění vždy postihuje oba kyčelní klouby, proto je nutné provést operaci na obou stranách.

Počáteční stádium (I-II). Při posunutí epifýzy dozadu až o 30° a dolů ne o více než 15° se po tunelizaci krku provádí bilaterální epifyziodéza současně s Knowlesovými piny a auto- nebo alograftem, aby se zastavilo posunutí epifýzy a zabránilo se jednostrannému zkrácení končetiny. Transartikulární zavedení pinů a štěpu je nepřijatelné z důvodu rizika vzniku chondrolýzy kyčelního kloubu.

Stádium III. Pokud je epifýza posunuta o více než 35° dozadu a 15° dolů na pozadí „otevřené“ růstové zóny, cílem operace je obnovit centrování epifýzy v acetabulu. Dvou- a třírovinné osteotomie stehenní kosti se používají k centrování hlavice stehenní kosti v acetabulu a k posunutí přední horní zóny krčku stehenní kosti od okraje acetabula, aby se eliminovalo její působení jako přední „brzdy“ i na pozadí „otevřené“ proximální růstové zóny.

Fáze IV. V případě akutního posunutí epifýzy je cílem operace uzavřená repozice posunuté epifýzy a dosažení synostózy proximální růstové zóny.

Pokud je pacient v této fázi onemocnění přijat do nemocnice, je nutné provést následující:

• punkce kyčelního kloubu k evakuaci hematomu a dekompresi kloubu, paraartikulární injekce 0,25-0,5% roztoku prokainu (novokainu);
• zavedení Kirschnerova drátu pro skeletální trakci přes suprakondylární oblast v rovině počáteční zevní rotace femuru nad distální růstovou ploténku femuru.

Během prvního týdne se provádí trakce podél osy s postupně se zvyšující zátěží 5 až 8 kg (v závislosti na hmotnosti pacienta). Do konce druhého týdne se dosáhne abdukce končetiny na 45/135°. Po dosažení repozice se provede epifyziodéza pomocí čepů a transplantátu.

Transartikulární zavedení pinů a štěpu není povoleno.

Imobilizace končetiny ve střední poloze se provádí derotační botou se stabilizátorem po dobu 6-8 týdnů.

Stádium V. V případě zadní dislokace epifýzy o více než 35° a dislokace směrem dolů o více než 15° a synostózy proximální růstové zóny je cílem operace obnovení centrace epifýzy a odstranění abnormální polohy končetiny. Pokud onemocnění trvá maximálně 12–18 měsíců a je doprovázeno dobrou pohyblivostí v kloubu, je obvykle možné obnovit poměry kyčelního kloubu blížící se normálu pomocí detorzně-rotační valgózní osteotomie.

V některých pokročilých případech, kdy onemocnění trvá déle než 2-2,5 roku, je nutné se omezit na detorzně-abdukční osteotomii, abychom korigovali nesprávné postavení a mírně prodloužili končetinu.

Po všech operacích se provádí imobilizace sádrovou derotační „botou“ po dobu 4–6 týdnů.

Od prvních dnů po operaci se provádějí pasivní pohyby a od 3. týdne aktivní pohyby v kyčelních a kolenních kloubech na pozadí farmakoterapie: pentoxifylin (trental), nikotinát xantinolu, dipyridamol (kurantil), kyselina orotová (orotát draselný) v dávkách odpovídajících věku.

Fyzioterapeutická léčba: elektroforéza vápníku, síry, kyseliny askorbové třípólovou metodou, kyselina nikotinová, humisol, amplipuls na dolní část zad nebo darsonvalizace operované končetiny a dolní části zad 3-4 týdny po operaci.

Při absenci radiografických kontraindikací (zúžení kloubní štěrbiny, opožděná konsolidace, skvrnitá osteoporóza) se dávkované zatížení po epifyziodéze ve stádiích I-II provádí po 8-10 týdnech, po osteotomii - po 4-6 měsících. Plné zatížení po epifyziodéze je povoleno po 3 měsících, po osteotomii - po 6-8 měsících a po epifyziodéze při akutním posunutí epifýzy - po 10-12 měsících.

Nejlepších výsledků chirurgické léčby se dosahuje v raných stádiích onemocnění (stadia I-II).

[ 1 ]