Jaterní motolice

Motolice jaterní je parazit, který postihuje člověka a může způsobovat nespecifické příznaky, které je obtížné vysvětlit a léčit. Toto onemocnění je častější, než je diagnostikováno, proto je důležité mít představu o hlavních příznacích a klinických projevech této patologie. Vzácná diagnostika se týká i dalších lidských helmintióz kvůli nespecifickému obrazu a průběhu onemocnění.

Všechny lidské infekce způsobené červy se nazývají helmintiózy a klasifikují se v závislosti na typu patogenu a struktuře charakteristické pro tuto skupinu. Rozlišují se:

1. Trematody jsou tzv. sysuny nebo ploštěnci - původci schistosomiázy, dikrocoeliózy, opisthorchiázy, fasciolózy;
2. Hlístice jsou škrkavky, které způsobují následující onemocnění: askarióza, trichuriasis, trichinelóza, enterobióza;
3. Cestodózy jsou tasemnice, které způsobují taeniu, taeniurynchózu, cysticerkózu a hymenolipedózu.

Všechny tyto červy mají různé mechanismy přenosu, různé životní cykly a různá preventivní opatření. Jednou z vzácných helmintióz je fasciolóza, jejímž původcem je motolice jaterní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Struktura jaterní motolice

Motolice jaterní neboli Fasciola hepatica má složitý životní cyklus a vzhledem k těmto vlastnostem a charakteristické struktuře je klasifikována jako ploštěnec.

Struktura jaterní motolice je pro svou třídu poměrně typická. Tělo má kopinatý nebo listovitý tvar, mírně zploštělé ve směru shora-dole s charakteristickou tmavě hnědou barvou s šedým odstínem. Na začátku a na konci se tělo zužuje, má špičatý okraj. Délka parazita není delší než čtyři centimetry, obvykle je asi dva až tři a půl. Fasciola má dvě přísavky, které jsou umístěny na předním okraji ve tvaru ústní a břišní části a mezi nimi je ústní otvor. Právě kvůli přítomnosti těchto přísavek se tito ploštěnci nazývají sysuny.

Trávicí systém jaterní motolice se skládá ze dvou trubic, které nemají otevřený výstup, ale mají slepý konec bez řitního otvoru. To je jedna z výhod, která pomáhá helmintovi parazitovat v jaterním traktu.

Hematopoetický a dýchací systém nejsou plně vyvinuty, a proto má jaterní motolice tak charakteristickou lokalizaci, když vstoupí do hlavního a mezihostitele.

Nervový systém helminta je nervový prstenec umístěný kolem hltanu a nervová vlákna ve formě dlouhých pramenů, které probíhají podél celého těla a mají větve na různých koncích motolice. Takové vlastnosti nervového systému mu umožňují reagovat na změny tvaru a jiné typy podráždění těla motolice, a to i přes primitivnost takové struktury.

Rozmnožování jaterní motolice je poměrně složitý proces, který probíhá změnou různých forem, hostitelů a přináší obrovské množství potomků z jednoho vajíčka. Rozmnožování fasciol probíhá pohlavně a hermafroditicky. To přispívá k tomu, že životní cyklus jaterní motolice má tři generace, z nichž každá má své vlastní larvy.

Tyto rysy vnější struktury a charakteristické rozdíly vnitřní struktury tohoto helminta přispívají k tomu, že parazit postihuje hlavně játra a žlučovody, což mu umožňuje se tam nacházet bez negativního vlivu agresivních faktorů žluči, jaterních enzymů a buněčných lysozomálních enzymů. Taková aktivita fascioly jí umožňuje parazitovat v jejím hlavním místě pobytu po dlouhou dobu - asi pět let bez působení jakýchkoli imunitních faktorů. To se často pozoruje u helmintiáz, jejich primitivní struktura a poměrně složitý životní cyklus jim umožňuje přetrvávat v ohnisku po celá léta bez výrazných klinických projevů a reakce imunitního systému. Hostiteli jaterní motolice jsou drobný a velký skot, lidé nejsou tak běžní.

Životní cyklus jaterní motolice

Složitost struktury a různé formy rozmnožování helminta vyžadují složitý životní cyklus. Fasciola má tři generace:

• mořské tvory s larvou zvanou circaria;
• sporocysty s larvou miracidia;
• redia s přímou cestou vývoje.

Celý vývojový cyklus začíná hermafroditickým jedincem - maritou. Tato marita žije v hostiteli a je pohlavně zralou. Má charakteristické dlouhé tělo, dokonce delší než zralá fasciola - asi pět centimetrů. Struktura marity umožňuje snadné odlišení této formy od ostatních: na konci dlouhého kopinatého těla se nachází děloha s vaječníkem a po celé délce těla jsou vaječníky. Tato struktura přispívá k tomu, že se sama oplodňuje díky přítomnosti odlišného genetického materiálu dvou opačných jedinců. Poté, po určité době, z dělohy vycházejí oplodněná vajíčka - mají charakteristický vzhled: oválná, hnědá se žlutým odstínem, mají víčko na jednom z okrajů nebo pólů vajíčka. Po dozrání vajíčka se z nich vynořují larvy - miracidia, která mají také charakteristické znaky: celá buňka je pokryta výrůstky ve formě řasinek, což jí umožňuje aktivně plavat ve vodě, protože bezprostředně po dozrání si miracidia potřebuje najít hostitele. Na předním konci buňky se nachází orgán reagující na světlo, nervová vlákna a speciální látka, která po dosažení těla hostitele pomáhá rozpouštět jeho buňky a pronikat dovnitř. Na konci buňky se nacházejí speciální zárodečné buňky, které dávají vzniknout vývoji další fáze. Tyto buňky nevyžadují oplodnění a vývoj probíhá nepohlavně. Prvním hostitelem jaterní motolice je měkkýš. Miracidium proniká do těla hostitele pomocí tohoto proteolytického enzymu na předním konci buňky, poté migruje do jater, kde se nepohlavně množí a vzniká nová fáze vývoje - sporocysta.

Sporocysta nemá žádné charakteristické strukturální znaky - je to beztvarý útvar, který nemá trávicí, dýchací ani vylučovací orgány. V nich se vyvíjí nová generace larev, rovněž z hotových zárodečných buněk, které zůstaly z předchozího cyklu - redie. Když redie vystoupí, schránka sporocysty praskne a ta odumírá, čímž dává život novým formám. Tato generace již má orgány - trávicí systém je reprezentován ústy, hltanem a jsou zde také orgány, které zajišťují výstup nových larev. Po jednom nebo dvou měsících redie dozrávají a jednoduchým dělením tvoří potomstvo - cirkárie.

Cirkárie jsou poslední fází životního cyklu jaterní motolice. Vzhledem i strukturou se již plně podobají dospělému jedinci. Na předním konci cirkárie se nacházejí přísavky, trávicí trubice a nervové ganglia, orgány pro vylučování produktů látkové výměny. Charakteristickým rysem struktury je přítomnost dlouhého ocasu v cirkárii, který této formě umožňuje opustit mezihostitele a existovat samostatně. Cirkárie volně plave ve vodě a pro další vývoj se přichytává k rostlinám poblíž břehu, přičemž se pokrývá kapslí. Poté se vytvoří forma, která je odolná vůči faktorům prostředí a díky silné kapsli snáší různé teplotní změny a vysychání. Tato forma je cysta a má také specifický název - adolescaria. Konečným hostitelem jsou zvířata, která se živí trávou nebo vodními rostlinami - jedná se o krávy, koně, kozy, prasata, ovce. Jaterní motolice se ve stádiu cysty dostane do gastrointestinálního traktu těchto zvířat s potravou, rozpouští svou schránku působením enzymů žaludku a střev a poté proniká stěnou. Ze střeva migruje helmint krví portální žíly do jater, kde jsou jeho biotopem. Po vyjití z cysty larvy v játrech procházejí dlouhými pasážemi a dosahují žlučovodů, kde po třech měsících dochází k jejich konečnému zrání a pohlavní dospělosti. Někdy helmint postihuje i slinivku břišní. Poté se začínají objevovat nespecifické klinické příznaky, které závisí na stupni poškození jaterních buněk a zablokování žlučovodů.

Cesty infekce člověka motolicí jaterní jsou omezeny na vodní plochy, kde žijí mezihostitelé – měkkýši. K infekci člověka dochází zřídka, většinou náhodně nebo v méně rozvinutých zemích při pití vody z otevřených vodních ploch infikovaných cystami. Může k ní dojít i při konzumaci syrové nemyté zeleniny nebo mořských plodů. V lidském těle se motolice jaterní lokalizuje na stejných místech jako u zvířat a způsobuje stejné změny jako v játrech savců.

Příznaky fasciolózy

Vývoj jakékoli helmintické infekce je doprovázen řadou nespecifických příznaků, ale zároveň se někdy objevují charakteristické příznaky, které souvisejí se zvláštnostmi patogeneze onemocnění.

Postižení jaterní motolicí se vyznačuje převážnou lokalizací v játrech, a to ve žlučovodech, ale může být často lokalizováno i ve slinivce břišní. V larválním stádiu se helmint dostává do jater, kde si vytváří jaterní vývody, a zároveň dochází k ničení hepatocytů a pozorují se charakteristické klinické projevy. Cysty jsou díky své silné stěně velmi odolné vůči působení agresivní sekrece žluči. Když fasciola dosáhne jaterních vývodů, rozmnoží se tam, vytvoří se četná vajíčka, z nichž se později vyvinou dospělí jedinci, kteří ničí stěnu vývodu, rozšiřují jej a narušují odtok žluči a architektoniku jaterních trámů. Teprve když se vajíčka uvolní s částí žluči do gastrointestinálního traktu, mohou se nacházet ve stolici.

Inkubační doba je od jednoho do šesti až osmi týdnů. Toto je období od okamžiku, kdy cysty vstoupí do lidského gastrointestinálního traktu, do doby, kdy migrují do jater a začnou vykazovat klinické projevy. Když se cysty dostanou do jater, začnou se rychle množit a dospělí jedinci infikují buňky. Toto období trvá, dokud se všichni dospělí helminti nerozptýlí po játrech. Toto období od nástupu prvních příznaků do zmírnění klinického obrazu se nazývá akutní stadium.

Akutní stadium poškození jater motolicí je charakterizováno nespecifickými projevy, jako je únava, nevolnost, zvracení, bolest hlavy a zvýšení teploty na subfebrilní i febrilní hodnoty. Znepokojivá může být silná bolest nebo jen tíha v pravém hypochondriu nebo v epigastriu, protože nejčastěji je postižen levý lalok jater. Specifickými příznaky poškození jater jsou výskyt žloutenky, která má nazelenalý odstín s intenzivním svěděním. Taková žloutenka se objevuje v důsledku porušení odtoku žluči a uvolňování nepřímého bilirubinu do krve, stejně jako zvýšení množství žlučových kyselin, které nemohou vstoupit do střev a mají dráždivý účinek na kůži, tj. objevuje se svědění.

V akutním stádiu se často pozorují příznaky alergických projevů, které mohou mít různý stupeň závažnosti od kožních lézí ve formě kopřivky až po závažné projevy ve formě Quinckeho edému. Takové alergické projevy se vysvětlují uvolňováním metabolických produktů helmintů do krve, což má silný alergenní účinek.

Ale takové výrazné klinické příznaky se nevyskytují u každého a ne tak často. Poměrně často mají helmintiózy nevyjádřené akutní stadium, což diagnostiku velmi ztěžuje. Příznaky nemusí být tak výrazné, žloutenka se nemusí objevit a jedinými klinickými projevy mohou být nevolnost, zvracení, bolest v hypochondriu, což je často hodnoceno jako cholecystitida, žlučové kameny nebo prostá otrava.

Po určité době, v průměru po dvou až třech týdnech, příznaky postupně slábnou a rozvíjí se další fáze - chronická. Průběh této fáze se může lišit, protože existují různé typy poškození. Při pokračující parazitizaci helmintem se rozvíjí obraz chronické cholecystitidy s periodickými exacerbacemi. Helminti mohou způsobit narušení reologického stavu žluči, což přispívá k tvorbě kamenů a rozvoji cholelitiázy. Velmi často se na ultrazvuku nezobrazují malé cysty jaterní motolice, což nedává důvod k podezření na cokoli jiného. Při infekci žlučovodů se rozvíjí obraz akutní cholecystitidy nebo cholangitidy. Všechny tyto patologie se vyvíjejí na pozadí pouze jednoho malého helminta, který může žít deset let a léčba bude kvůli své nespecifickosti neúčinná.

Diagnóza infekce lidských jaterních motolic

Vzhledem k tomu, že jaterní motolice má řadu nespecifických příznaků a závažnost těchto příznaků může být nevýznamná, je otázka včasné diagnózy velmi obtížná. Diagnóza označující umístění léze se často nestanoví během života člověka, protože vajíčka se nevylučují neustále a nemusí být ve všech porcích stolice a diagnózu může potvrdit pouze specifická diagnostika.

Co se týče anamnézy, je velmi důležité zjistit od pacienta, kdy se objevily první příznaky. Je nutné vědět o možných epizodách infekce, ptát se na poslední dva měsíce života s přihlédnutím k inkubační době.

Při vyšetření pacienta lze identifikovat příznak žloutenky, který se projevuje na pozadí celkové bledosti, protože anémie je pozorována u více než 80 % pacientů. Při palpaci jater jsou zvětšená, bolestivá a mohou mít zaoblený okraj. Také při poškození slinivky břišní lze pozorovat bolest v levém hypochondriu. Žlučník často není postižen, což nás může vést k úvahám o helmintech, protože žloutenka je stále výrazná. Může se však také podílet na procesu v důsledku hypertenze ve žlučovodech a zhoršeného odtoku žluči. Dalšími klinickými projevy, které lze pozorovat, jsou výrazné alergické příznaky, které se srovnávají s příznaky poškození jater. To vše nás nutí uvažovat o možné helmintióze.

Dalšími metodami pro diagnostiku poškození lidských jater způsobeného motolicí jaterní jsou laboratorní a instrumentální.

Mezi instrumentálními metodami je ultrazvuková diagnostika považována za prioritu. Umožňuje identifikovat stav žlučníku, možný zánět jeho stěny v podobě ztluštění stěny, přítomnost kamenů v močovém měchýři. Je také možné měřit tlak v žlučovodech, jejich šířku a stupeň poškození. Ultrazvuk se provádí především za účelem diferenciální diagnostiky.

Mezi laboratorními metodami je nejjednodušší a diagnosticky nejvýznamnější laboratorní vyšetření stolice. Toto vyšetření je nutné několikrát opakovat, protože často není možné napoprvé detekovat vajíčka motolice jaterní nebo jiných helmintů.

Provádějí se obecné klinické testy, včetně celkového krevního testu a biochemického krevního testu. Změny v celkovém krevním testu se mohou projevit anémií. Eozinofilie bude indikovat helmintiázu. V biochemickém krevním testu bude celkový bilirubin zvýšen podle stupně žloutenky, a to především v důsledku nepřímé a přímé působení ve stejné míře, což potvrzuje cholestázu. Při stanovení jaterních testů se mohou mírně zvýšit podle stupně cytolýzy hepatocytů, ale zvýšení fosfatázy bude mít diagnostickou hodnotu, jako známka zhoršeného odtoku žluči.

Nejmodernějšími metodami diagnostiky jakékoli nemoci jsou dnes sérologické výzkumné metody.

Pokud kombinace klinických příznaků umožňuje podezření na fasciolózu, lze pro potvrzení provést sérologické vyšetření se stanovením protilátek proti jaterní motolici. Pokud je zjištěn diagnosticky významný titr protilátek imunoglobulinů třídy M, pak má pacient akutní období onemocnění, a pokud převládá titr imunoglobulinů G, pak má helmintióza chronický průběh.

Další progresivní diagnostickou metodou je dnes polymerázová řetězová reakce, která zahrnuje detekci DNA jaterní motolice v krvi pacienta, což 100% potvrzuje výsledek.

Toto jsou hlavní diagnostické metody, které nám umožňují potvrdit diagnózu a včas předepsat léčbu.

[ 7 ]

Diferenciální diagnostika fasciolózy

Příznaky různých helmintióz mohou být často podobné, což vyžaduje identifikaci určitých vzorců vývoje a klinických projevů pro správnou diagnózu a adekvátní léčbu. Pokud jde o fasciolózu, je nutné ji odlišit od jiných helmintióz - hlístic a cestodóz.

Rozdíl mezi roupy a jaterními motolicemi je poměrně významný, ale existují i podobné příznaky. Když roupy infikují člověka, způsobují onemocnění zvané enterobiasis. Nejčastěji onemocní děti, ale s vymazaným klinickým obrazem, kdy se střevní projevy nevyjadřují, do popředí se dostávají alergické příznaky. To znamená, že stejně jako u poškození jaterních motolic způsobuje poškození roupy alergickou reakci a rodiče se často obracejí na alergology, protože nemohou diagnostikovat alergen, který u jejich dítěte způsobuje příznaky. A to je právě poškození helmintem - roupeu. Pokud se tedy do popředí dostanou takové klinické projevy, je nutné rozlišovat enterobiasis od poškození jaterních motolic.

Charakteristickým rysem roupů je především to, že se jedná o dva jedince různého pohlaví, kteří se liší velikostí, a pouze samice klade vajíčka. K infekci dochází také při polykání vajíček neumytýma rukama nebo zeleninou. Místem lokalizace roupů je distální část tenkého střeva a proximální část tlustého střeva. Tam jedinci vystupují z cyst a po oplodnění samice vyleze do distální části konečníku až do řitního otvoru a klade vajíčka. To způsobuje svědění v perianální oblasti, což je patognomický příznak napadení roupy. Specifická diagnostika se provádí identifikací vajíček při análním škrábání, stejně jako sérologickými diagnostickými metodami - polymerázovou řetězovou reakcí a detekcí specifických imunoglobulinů.

Motolice jaterní a tasemnice hovězí mají jak podobné, tak i odlišné znaky. Infekce tasemnicí hovězí nastává, když člověk konzumuje kontaminované maso, které nebylo dostatečně tepelně upraveno. Strukturální znaky obou helmintů jsou podobné. Tasemnice hovězí má také přísavky, kterými se přichytává na střevní buňky; je to hermafrodit. Charakteristickým klinickým znakem je také přítomnost anémie a výrazné alergické reakce, která se může vyskytnout i při infekci motolicí jaterní. Pokud jde o příznaky, pozoruje se také slabost, závratě, nevolnost a zvracení - to vše jsou nespecifické projevy toxikózy při helmintióze.

Charakteristickým rysem tasemnice skotu je, že je větší než pět metrů a roste ve střevech, kde se pomocí přísavek přichytává k epitelu, což přispívá k výraznému úbytku hmotnosti člověka, protože brání vstřebávání všech živin. Během svého života se od tasemnice oddělují segmenty, které vylézají ven konečníkem, ale nezpůsobují svědění.

Diagnóza onemocnění je obtížná, protože parazita je těžké identifikovat a odlišit a pokud se neléčí, může žít dlouho a člověk hubne a trpí imunitou.

Specifickým znakem lze považovat plazení segmentů, stejně jako laboratorní diagnostiku, která potvrzuje přítomnost specifických imunoglobulinů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba a prevence infekce jaterní motolicí

Léčba všech helmintióz je poměrně složitý úkol, který je spojen s obtížemi v diagnostice a přesné diagnóze. Často není možné přesně určit typ patogenu, proto se bere v úvahu oblast léze a teprve poté se používá komplexní léčba.

Léčba je zaměřena nejen na zničení patogenu, ale také na nápravu vzniklých poruch, a také na symptomatickou podpůrnou terapii.

Etiologická léčba zahrnuje použití speciálního léku - Chloksilu. Tento lék je dostupný ve formě prášku a má antihelmintický účinek zaměřený na helminty lokalizované v játrech. Existuje několik schémat jeho užívání. Dvoudenní schéma zahrnuje užívání dávky 100-150 mg léku na kilogram tělesné hmotnosti pacienta, které je rozděleno do dvou dnů. Pětidenní schéma zahrnuje užívání léku v dávce 50-60 mg na kilogram tělesné hmotnosti pacienta, které se užívají po dobu pěti dnů. Prášek se rozpustí v polovině sklenice mléka a vypije se po jídle. Tato dvě schémata nemají odlišné rysy, ale musí být stanovena individuálně. Taková léčba se doporučuje v akutní fázi onemocnění. Nezbytná je také symptomatická léčba:

• V případě cholestázy se předepisují přípravky s kyselinou ursodeoxycholovou, které stimulují vylučování žluči a snižují závažnost žloutenky;
• pokud se teplota zvýší – antipyretika;
• v případě poškození slinivky břišní jsou předepsány enzymatické přípravky;
• k nápravě anémie – dieta se zvýšeným obsahem železa;
• Za účelem desenzibilizace se předepisují antialergické léky, zejména první generace; pokud se objeví svědění, odstraní ho.

Toto je hlavní léčba a léky se vybírají individuálně v závislosti na závažnosti klinických projevů.

Prevence infekce jaterní motolicí může být pouze nespecifická, protože neexistují žádné vakcíny proti helmintům. Preventivní opatření se omezují na hygienická pravidla, která zahrnují:

• nepijte vodu z otevřených zdrojů;
• před jídlem si vždy umyjte ruce;
• při přípravě jídla venku nesmíte mýt zeleninu v řece nebo rybníku;
• Před konzumací ovoce, zeleniny a bobulovin je nezapomeňte omýt.

Pokud jde o obecná opatření, je nutné izolovat a čistit vodní plochy, které jsou zdrojem rozmnožování motolice jaterní. Dodržováním těchto pravidel se můžete chránit před napadením mnoha dalšími helminty.

Motolice jaterní je helmint, kterým se lidé mohou nakazit konzumací potravin nebo vody kontaminované cystami tohoto parazita. Onemocnění je charakterizováno poškozením jater, které je nespecifické ve formě rozvoje cholestázového syndromu. Postiženy mohou být i další orgány s rozvojem dyspeptických projevů. Často se na pozadí intoxikace organismu, ke které dochází pod vlivem motolice jaterní, vyvíjejí alergické projevy. Vzhledem k těmto skutečnostem není snadné toto onemocnění diagnostikovat a také není snadné ho léčit. Proto je nutné dodržovat preventivní opatření při přípravě jídla a během jídla.