Fasciolóza u lidí: cesty infekce a vývojový cyklus

Fascioliáza (latinsky: fasciolosis, anglicky: fascioliasis) je chronická zoonotická biohelmintiáza způsobená parazitismem trematod z čeledi Fasciolidae s převážným poškozením jater a žlučových cest.

Lidskou fasciolózu poprvé popsali Malpighi (1698) a P. S. Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Hlavním zdrojem invaze pro člověka jsou ovce a skot. Lidé se nakazí pitím vody kontaminované adoleskárií, konzumací zeleniny a listové zeleniny (obvykle řeřichy). Fasciolióza je běžná téměř ve všech regionech světa, ale je rozšířenější v Asii, Africe a Jižní Americe. V Evropě je největší počet případů fascioliózy registrován v Portugalsku a Francii. V některých regionech Ruska a v zemích SNS jsou registrovány sporadické případy a jednotlivá ohniska se někdy vyskytují ve Střední Asii a Zakavkazsku.

F. hepatica parazituje ve žlučovodech jater mnoha býložravých zvířat a občas i u lidí. Jeden jedinec naklade průměrně 25 000 vajíček denně. Hlavním zdrojem infekce jsou napadená býložravá hospodářská zvířata, zejména skot. Lidé nehrají v epidemickém procesu fasciolózy významnou roli, protože jsou pouze náhodným hostitelem parazita.

Vajíčka fasciol přežívají v zimě ve vodních plochách a na pastvinách až 2 roky. Larvy parazitů v těle měkkýšů mohou přezimovat a vylézt z nich brzy na jaře. Adolescaria při 100% relativní vlhkosti snášejí teplotní výkyvy od -18 do +42 °C; při 25-30% relativní vlhkosti umírají při 36 °C. Encystované adolescaria mohou přežít v suchém seně několik měsíců a ve vlhké půdě a vodě zůstávají životaschopné až 1 rok.

Člověk se nakazí konzumací planě rostoucích rostlin (řeřicha, kok-saghyz, divoká cibule, šťovík) rostoucích ve stojatých nebo pomalu tekoucích vodních tocích, a také na vlhkých pastvinách, kde se mohou vyskytovat napadení měkkýši. Nakazit se lze také pitím vody z vodních toků kontaminovaných adoleskárií nebo koupáním v nich, a také konzumací běžné zahradní zeleniny (hlávkový salát, cibule), která byla zalévána vodou z takových zdrojů. Vrchol infekce nastává v letních měsících.

Vývojový cyklus fasciolózy

Spolu s výkaly se vajíčka dostávají do vnějšího prostředí. Jejich další vývoj probíhá ve vodě. Při teplotě 20–30 °C se ve vajíčkách po dvou týdnech vyvíjejí miracidia. Při nižších teplotách se vývoj vajíček zpomaluje, při teplotě nad 40 °C miracidia hynou. Ve tmě se vajíčka vyvíjejí rychleji, ale miracidia se z nich nevylíhnou. Životnost miracidií ve vodě není delší než 2–3 dny. Po proniknutí do vnitřních orgánů plžů Lymnea truncatula a dalších druhů Lymnea se miracidia mění ve sporocysty, ve kterých se vyvíjejí redie. V rediích se tvoří buď druhá generace redií, nebo ocasaté cerkárie. Ty se vylíhnou z měkkýše 2–3 měsíce po jeho infekci a během následujících 8 hodin se encystují a přichytí se k vodním rostlinám nebo k povrchovému filmu vody. Encystovaná larva jaterní motolice - adolescaria - se dostává do gastrointestinálního traktu definitivního hostitele pitím vody z nádrží, konzumací vegetace ze záplavových luk nebo používáním kontaminované vody pro domácí potřeby (mytí zeleniny a ovoce, zalévání záhonů atd.). Po vstupu do střev definitivního hostitele s potravou (polovodní a vodní rostliny) nebo s vodou se adolescaria excystují a larvy pronikají střevní stěnou, migrují do břišní dutiny a poté přes pouzdro a parenchym jater - do žlučovodů. Druhá migrační cesta je hematogenní, přes střevní žíly do portální žíly a poté do žlučovodů jater. Od okamžiku, kdy se adolescaria dostanou do těla definitivního hostitele, do vývoje dospělého stádia uplynou 3-4 měsíce. Životnost fasciol v lidském těle je 5 let nebo více.

Fascioly se pohybují jaterní tkání a poškozují kapiláry, parenchym a žlučovody. Vznikají průchody, které se později mění ve vláknité provazce. Někdy jsou fascioly krevním oběhem přenášeny do jiných orgánů, nejčastěji do plic, kde se zapouzdří a odumírají bez dosažení pohlavní dospělosti. Mladé fascioly navíc přenášejí mikroflóru ze střev do jater, což způsobuje rozklad stagnující žluči, což způsobuje intoxikaci organismu, tvorbu mikroabscesů a mikronekrózu.

Fascioliáza způsobená Fasciola hepatica je běžná ve většině zemí světa. Obzvláště častá je v oblastech Evropy, Středního východu, Jižní Ameriky a Austrálie, kde je rozvinutý chov hospodářských zvířat. Obecně se hlásí sporadické případy, ale ohniska postihující stovky lidí byla hlášena ve Francii, na Kubě, v Íránu a Chile. Ohniska fascioliázy byla popsána v Pobaltí, Uzbekistánu a Gruzii. Největší známé ohnisko fascioliázy se vyskytlo v Íránu v roce 1989, kdy onemocnělo přes 10 000 lidí, z toho asi 4 000 dětí. V minulém století dosáhl v Peru výskyt fascioliázy u školních dětí v některých vesnicích 34 %.

Nejintenzivnější ohniska spojená s F. gigantica byla hlášena ve Vietnamu a dalších zemích jihovýchodní Asie, na Havajských ostrovech a v některých zemích tropické Afriky.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny fasciolóza

Fascioliázu způsobují dva druhy trematod. Fasciola hepatica (motolice jaterní) má ploché tělo ve tvaru listu o délce 20–30 mm a šířce 8–12 mm. Fasciola gigantea (motolice obrovská), dlouhá 33–76 mm a široká 5–12 mm, se vyskytuje ve Vietnamu, na Havajských ostrovech a v některých afrických zemích. Fasciola hepatica a Fasciola gigantea patří do druhu Plathelminthes, třídy Trematoda, čeledi Fasciolidae.

Vnitřní orgány fascioly mají rozvětvenou strukturu. Prefaryngeální dutina a svalový hltan spolu s ústní přísavkou tvoří silný sací aparát. Z krátkého jícnu vycházejí dva střevní kanálky, které dosahují až na zadní konec těla. Z každého z nich odchází řada bočních větví, které se dále rozvětvují.

Komplexně rozvětvená varlata se nacházejí ve střední části těla, jedno za druhým; chámovod před ventrální přísavkou ústí do burzy cirrusu, ze které vychází obloukovitě zakřivený cirrus. Před varlaty se asymetricky nachází malý rozvětvený vaječník. Vývody žlučových žláz, umístěné po stranách těla, se spojují podél středové čáry a tvoří žloutkový rezervoár, vedle kterého se nachází ootyp a Mehlisova žláza. Semenovod není přítomen. Mezi vývody žlučových žláz a ventrální přísavkou se nachází malá smyčková děloha. Vejce jsou velká, o velikosti 120-145 x 70-85 µm, oválná, žlutohnědé barvy, se slabě vyjádřeným krycím pouzdrem.

Mají velká oválná vejce o rozměrech 0,125-0,150 x 0,062-0,081 mm. dobře definovanou skořápku a víčko. Vejce mají žlutohnědou barvu, do prostředí se uvolňují nedospělá. Konečnými hostiteli jsou přežvýkavci (malý a velký skot, prasata, koně atd.), někdy krysy a také lidé. Helminti parazitují ve žlučových cestách 3-5 let i déle. Vejce se do prostředí uvolňují s výkaly, jejich další vývoj je možný pouze ve sladké vodě. Larvy (miracidia) uvolněné z vajíček pronikají do těla mezihostitele - měkkýše (malý rybníkový plž), ze kterého se po 30-70 dnech, po dlouhých a složitých přeměnách, vynoří ocasaté cerkárie. Ty odhazují ocasy, cystují a transformují se v kulovité adolescaria, které se přichytávají na stonky podvodních rostlin nebo na povrchový film vody. Larvy se do těla konečného hostitele dostávají s vodou nebo rostlinami.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneze

Larvy fasciol migrují ze střev do jater dvěma způsoby - hematogenně a aktivním průnikem přes peritoneální dutinu, vláknitou membránu (Glissonovu kapsli) jater. Hlavní patologické změny se vyskytují během migrace larev jaterním parenchymem, která trvá 4-6 týdnů nebo déle. Pohlavně dospělí jedinci fasciol se obvykle nacházejí ve žlučovodech. Někdy mohou larvy migrovat a dozrávat na místech, která pro ně nejsou typická: ve slinivce břišní, podkožní tkáni a mozku. V migrační fázi se projevují toxicko-alergické reakce v důsledku senzibilizace organismu larválními antigeny a také poškození tkání během jejich pohybu. Helminti způsobují destruktivní změny v játrech, mikroabscesy a následně - fibrotické změny. Dospělí jedinci žijící ve žlučovodech a žlučníku způsobují proliferativní cholangitidu s adenomatózními změnami epitelu, periduktální fibrózou a fibrózou stěny žlučníku. Je možná obstrukce žlučovodů, což vytváří podmínky pro sekundární infekci.

Odpadní produkty parazitů a rozklad jaterní tkáně a žluči, které se vstřebávají do krve, mají celkový toxický účinek na celé tělo. Funkce gastrointestinálního traktu, kardiovaskulárního, dýchacího, centrálního nervového a retikuloendoteliálního systému jsou narušeny; dochází k prudkému nedostatku vitaminu A a dalších vitaminů; rozvíjí se alergie organismu.

Dysfunkci gastrointestinálního traktu a dalších orgánů usnadňují také patologické reflexy, které vznikají v důsledku podráždění nervových zakončení velkými motolicemi parazitujícími ve žlučovodech.

Při prodloužené fascioliáze se lumen žlučovodu často rozšiřuje, jeho stěny se ztlušťují. Dochází k adenomatózní dilataci žlučovodů a rozvíjí se hnisavá cholangitida.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomy fasciolóza

Akutní (migrační) stadium je podobné jako u opisthorchiázy, ale u fascioliázy se u pacientů častěji rozvíjí alergická myokarditida a projevují se výraznější známky poškození jater (akutní antigenní hepatitida). Pacienty trápí nespecifické příznaky fascioliázy: slabost, malátnost, bolesti hlavy, snížená chuť k jídlu. Teplota je subfebrilní nebo vysoká (až 40 °C), horečka je projímavá nebo vlnovitá. Objevuje se kopřivka, kašel, bolest v epigastrické oblasti, v pravém podžebří (obvykle paroxysmální), nevolnost, zvracení. U některých pacientů se zvětšuje velikost jater, zejména jejich levého laloku, což vede k nadýmání a bolesti v epigastrické oblasti. Postupně (během několika týdnů) se tyto příznaky fascioliázy výrazně zmenšují nebo dokonce úplně mizí.

Při vyšetření krve v akutním stádiu onemocnění se odhaluje výrazná eozinofilní leukocytóza (obsah leukocytů až 20-60 x 10⁻⁹/l, eozinofily - až 85%).

Tři až šest měsíců po infekci se objevují příznaky fasciolózy charakteristické pro chronické stádium onemocnění, které jsou spojeny s orgánovým poškozením jater a žlučovodů. Velikost jater se opět zvětšuje. Při palpaci je nahmatán jejich hustý a bolestivý spodní okraj. Někdy pacienty obtěžuje silná paroxysmální bolest v pravém podžebří. Období relativní pohody jsou nahrazena obdobími exacerbace, během nichž se objevuje žloutenka s relativně nízkými hladinami ALT a AST a významným zvýšením alkalické fosfatázy. S postupující jaterní dysfunkcí se rozvíjí hypo- a dysproteinémie, zvyšuje se aktivita transamináz. Při dlouhém průběhu onemocnění se objevují střevní poruchy, makrocytární anémie, hepatitida a poruchy výživy.

V chronickém stádiu se počet leukocytů snižuje a často se normalizuje, eozinofilie bývá 7-10 %.

V případě sekundární infekce žlučových cest bakteriální flórou se počet leukocytů prudce zvyšuje, zvyšuje se ESR. Ukazateli stupně destruktivně-nekrotických a zánětlivých změn v játrech jsou zvýšení alkalické fosfatázy, transamináz, stejně jako hypoproteinémie a hypoalbuminémie.

Při parazitaci jednotlivých fasciol mohou příznaky akutní fasciolózy chybět. V těchto případech může onemocnění probíhat inaparentně.

Jako kazuistika byly zaznamenány případy pronikání jaterních motolic do jiných orgánů, doprovázené dysfunkcí. Pokud jsou paraziti lokalizováni v mozku, jsou možné silné bolesti hlavy a epileptiformní záchvaty; při vniknutí do plic je možný kašel a hemoptýza; pokud jsou v hrtanu, bolest v krku a dušení; v Eustachových trubicích je možná bolest ucha a ztráta sluchu.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikace a důsledky

Fascioliáza může mít následující komplikace: hnisavá angiocholangitida, jaterní abscesy, sklerotizující cholangitida, obstrukční žloutenka. Prognóza je příznivá. Velmi vzácně (až v 0,06 % případů) se vyvine jaterní cirhóza.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika fasciolóza

Diagnóza fasciolózy je založena na analýze kombinace epidemiologických anamnézních údajů a klinických symptomů:

• výskyt případů fasciolózy v dané oblasti;
• konzumace nemyté zeleniny rostoucí na podmáčených březích vodních ploch nebo v bažinatých oblastech, které nejsou chráněny před kontaminací fekáliemi;
• akutní nástup onemocnění, horečka kombinovaná s alergickými reakcemi (Quinckeho edém, kopřivka), bolest v pravém hypochondriu nebo epigastrické oblasti, zvětšená játra, leukocytóza, eozinofilie.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorní diagnostika fasciolózy

I v akutním stádiu onemocnění je sérologická diagnostika fasciolózy (RIGA, RIF, IFA) informativní; vzhledem k nedostatečné citlivosti a specificitě ji však nelze použít ke stanovení konečné diagnózy.

Tři až čtyři měsíce po infekci lze diagnózu potvrdit detekcí vajíček helmintů v obsahu dvanáctníku nebo ve stolici. Parazitologická diagnostika fasciolózy představuje určité obtíže vzhledem k tomu, že paraziti nekladou vajíčka po dlouhou dobu (3 až 4 měsíce), a také kvůli relativně malému počtu vyloučených vajíček. Proto je při vyšetřování stolice vhodné používat obohacovací metody.

Po konzumaci jater skotu infikovaných fasciolou se mohou ve stolici nacházet tranzitující vajíčka. V těchto případech je nutné provést opakované parazitologické vyšetření 3–5 dní po vyloučení jater a vnitřností z pacientovy stravy.

V některých případech lze fasciolu detekovat během ultrazvukového vyšetření jater, kdy se helminti nacházejí ve žlučníku a velkých žlučovodech.

Diferenciální diagnostika fasciolózy

Diferenciální diagnostika fasciolózy se provádí s opisthorchiázou, klonorchiázou, virovou hepatitidou, leukémií a onemocněními žlučových cest jiných etiologií.

Diferenciální diagnostika v akutním stádiu se provádí s trichinelózou, opisthorchiázou, klonorchiázou, virovou hepatitidou, eozinofilní leukémií; v chronickém stádiu - s cholecystitidou, cholangitidou, pankreatitidou.

Indikacemi pro konzultaci s chirurgem je podezření na rozvoj bakteriálních komplikací v hepatobiliárním systému.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Léčba fasciolóza

V akutním stádiu se předepisuje dieta (tabulka č. 5) a antihistaminika. Po odeznění příznaků se používá antihelmintická léčba fasciolózy. Lékem volby dle doporučení WHO je triklabendazol, který se užívá v denní dávce 10 mg/kg v jedné dávce, v těžkých případech se lék užívá v dávce 20 mg/(kg x den) ve dvou dávkách s odstupem 12 hodin. Méně účinný je praziquantel v denní dávce 75 mg/kg ve třech dávkách po jídle během jednoho dne.

K uvolnění žlučovodů od mrtvých parazitů se používají choleretické léky.

Antihelmintická léčba fasciolózy se hodnotí podle vymizení vajíček fasciol v obsahu dvanáctníku ve studiích po 3 a 6 měsících.

Praziquantel se také používá ve stejných dávkách jako při opisthorchiáze. Účinnost praziquantelu proti F. hepatica však nepřesahuje 30–40 % a proti F. gigantica je srovnatelná s účinností při léčbě opisthorchiázy.

Účinnost léčby se sleduje 3 a 6 měsíců po ukončení terapie vyšetřením stolice nebo duodenálního obsahu.

Prognóza pro včasnou detekci a léčbu fasciolózy je příznivá. Při dlouhodobém průběhu invaze je možný rozvoj hnisavé cholangitidy a jaterní cirhózy.

Období pracovní neschopnosti

Stanoveno individuálně.

Klinické vyšetření

Není regulováno.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prevence

V oblastech s endemickým výskytem fasciolózy se doporučuje pít pouze převařenou nebo filtrovanou vodu ze stojatých vodních toků. Rostliny rostoucí na vlhkých místech nebo zahradní zeleň, která byla zalévána vodou z vodních toků kontaminovaných hovězím trusem, by se měly před konzumací převařit nebo opařit vroucí vodou.

Je třeba si uvědomit, že kuchyně jihovýchodních a jižních zemí s velkým množstvím čerstvé zeleně, zejména vodních rostlin, představuje riziko infekce fasciolózou, pokud jsou porušena hygienická pravidla pro přípravu.

Fascioliáze lze předcházet dodržováním veterinárních opatření zaměřených na eliminaci fascioliázy v chovech: preventivní odčervení hospodářských zvířat, změna pastvin, krmení senem z luk nepříznivých pro fascioliázu by mělo být prováděno nejdříve 6 měsíců po sklizni, kdy již adolescaria uhynula. Boj proti měkkýšům (mezihostitelům fascioliázy) se provádí meliorací bažinatých oblastí. Používají se také chemické prostředky pro boj s měkkýši (moluskocidy). Povinnou součástí komplexu preventivních opatření by měla být hygienická a osvětová práce mezi obyvatelstvem žijícím v oblastech endemických pro fascioliázu.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Předpověď

Fascioliáza má příznivou prognózu na celý život. Vzácné fatální následky jsou způsobeny komplikacemi.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]