Jaterní encefalopatie - příčiny.

Akutní onemocnění a léze jater.

1. Akutní virová hepatitida A, B, C, D, E, G.
2. Akutní virová hepatitida způsobená herpes viry, infekční mononukleózou, Coxsackie virem, spalničkami, cytomegalovirem.
3. Ikterická leptospiróza (Vasilievova-Weilova choroba).
4. Poškození jater v důsledku rickettsiózy, mykoplazmatu, plísňových infekcí (v závažných případech s generalizovaným poškozením všech orgánů).
5. Septikémie s jaterními abscesy a hnisavou cholangitidou.
6. Reyův syndrom je onemocnění jater s rozvojem selhání jater u dětí ve věku od 6 týdnů do 16 let 3–7 dní po virové infekci horních cest dýchacích.
7. Alkoholická intoxikace.
8. Hepatitida vyvolaná léky.
9. Poškození jater způsobené průmyslovými a výrobními toxiny, směsnými toxiny, aflatoxiny.
10. Akutní porucha jaterního oběhu (akutní trombóza jaterní žíly).
11. Akutní ztučnění jater v těhotenství (Sheehanův syndrom).
12. Selhání srdce.
13. Otrava jedovatými houbami.

Chronická onemocnění jater.

1. Chronická hepatitida (s vysokým stupněm aktivity).
2. Jaterní cirhóza (pozdní stádia onemocnění).
3. Dědičné poruchy metabolismu žlučových kyselin (progresivní intrahepatální cholestáza - Bielerova choroba; dědičný lymfedém s recidivující cholestázou; cerebrohepatorenální syndrom; Zellwegerův syndrom).
4. Hemochromatóza.
5. Hepatolentikulární degenerace (Wilsonova-Konovalovova choroba).

Zhoubné nádory jater.

Mezi faktory, které vyvolávají rozvoj jaterní encefalopatie, patří:

• konzumace alkoholu a léků, které mají hepatotoxický a cerebrotoxický účinek (hypnotika, sedativa, tuberkulostatika, cytostatika, analgetika atd.);
• anestézie;
• chirurgické operace;
• tvorba portokavální anastomózy - v tomto případě se amoniak a další cerebrotoxické látky dostávají ze střev přímo do krevního oběhu a obcházejí játra;
• exogenní a endogenní infekce - v tomto případě dochází ke zvýšení katabolických reakcí, což vede k akumulaci endogenního dusíku, zvýšené syntéze amoniaku; navíc hypertermie a hypoxie, které jsou projevy infekce, přispívají k intoxikaci;
• gastrointestinální krvácení - rozlitá krev je substrátem pro tvorbu amoniaku a dalších cerebrotoxinů; hypovolemie, šok a hypoxie navíc zhoršují funkci ledvin vylučující dusík, a tím přispívají ke zvýšení obsahu amoniaku v krvi;
• příjem nadměrného množství bílkovin s potravou, což je substrát pro syntézu amoniaku a dalších cerebrotoxinů;
• paracentéza s evakuací velkého množství ascitické tekutiny - ztráta elektrolytů a bílkovin vyvolává a zhoršuje jaterní encefalopatii;
• nadměrné užívání diuretik, profenzní diuréza jsou doprovázeny sníženým krevním oběhem v životně důležitých orgánech, hypovolemií, hypokalemií, alkalózou, prerenální azotemií; spontánní azotemie vzniká v důsledku zvýšené enterohepatální cirkulace močoviny;
• selhání ledvin;
• metabolická alkalóza, při které se zvyšuje aktivní difúze neionizovaného amoniaku přes hematoencefalickou bariéru;
• zácpa - syntéza a absorpce amoniaku a dalších cerebrotoxinů ve střevě se zvyšuje v důsledku rozvoje dysbakteriózy a poruch trávení;
• rozvoj trombózy portální žíly u pacientů s jaterní cirhózou, přidání peritonitidy, významná aktivace patologického procesu v játrech.

Další faktory přispívající k rozvoji encefalopatie

Pacienti s jaterní encefalopatií jsou extrémně citliví na sedativa, proto je třeba se jejich užívání pokud možno vyhnout. Pokud existuje u pacienta podezření na předávkování těmito léky, je třeba podat vhodného antagonistu. Pokud pacienta nelze udržet na lůžku a je třeba ho uklidnit, předepisují se malé dávky temazepamu nebo oxazepamu. Morfin a paraldehyd jsou absolutně kontraindikovány. U pacientů trpících alkoholismem s hrozícím jaterním kómatem se doporučuje chlordiazepoxid a hemineurin. Pacientům s encefalopatií jsou kontraindikovány léky, o kterých je známo, že způsobují jaterní kóma (např. aminokyseliny a diuretika k perorálnímu užití).

Nedostatek draslíku lze kompenzovat ovocnými šťávami a šumivým nebo pomalu se rozpouštějícím chloridem draselným. V naléhavých případech lze chlorid draselný přidat do intravenózních roztoků.

Levodopa a bromokriptin

Pokud je portosystémová encefalopatie spojena s poruchou dopaminergních struktur, pak by doplnění zásob dopaminu v mozku mělo zlepšit stav pacientů. Dopamin neprochází hematoencefalickou bariérou, ale jeho prekurzor, levodopa, ano. U akutní jaterní encefalopatie může mít tento lék dočasný aktivační účinek, ale je účinný pouze u malého počtu pacientů.

Bromokriptin je specifický agonista dopaminových receptorů s prodlouženým účinkem. Pokud je podáván společně s nízkoproteinovou dietou a laktulózou, zlepšuje klinický stav a psychometrické a elektroencefalografické údaje u pacientů s chronickou portosystémovou encefalopatií. Bromokriptin může být cenným lékem pro vybrané pacienty se špatně léčitelnou chronickou portální encefalopatií rezistentní na omezení bílkovin ve stravě a laktulózu, která se rozvinula na pozadí stabilní kompenzace jaterních funkcí.

Flumazenil

Tento lék je antagonista benzodiazepinových receptorů a vyvolává dočasné, variabilní, ale zřetelné zlepšení u přibližně 70 % pacientů s jaterní encefalopatií spojenou se selháním jater nebo cirhózou. Randomizované studie tento účinek potvrdily a prokázaly, že flumazenil může interferovat s účinkem ligandů agonistů benzodiazepinových receptorů, které se tvoří in situ v mozku při selhání jater. Úloha této skupiny léků v klinické praxi je v současné době předmětem studia.

Aminokyseliny s rozvětveným řetězcem

Vývoj jaterní encefalopatie je doprovázen změnou poměru mezi aminokyselinami s rozvětveným řetězcem a aromatickými aminokyselinami. Infuze roztoků obsahujících vysokou koncentraci aminokyselin s rozvětveným řetězcem se používají k léčbě akutní a chronické jaterní encefalopatie. Získané výsledky jsou extrémně protichůdné. To je pravděpodobně způsobeno použitím různých typů roztoků aminokyselin v těchto studiích, různými cestami podání a rozdíly ve skupinách pacientů. Analýza kontrolovaných studií nám neumožňuje jednoznačně hovořit o účinnosti intravenózního podávání aminokyselin s rozvětveným řetězcem u jaterní encefalopatie.

Vzhledem k vysoké ceně intravenózních roztoků aminokyselin je obtížné odůvodnit jejich použití u jaterní encefalopatie, pokud jsou hladiny aminokyselin s rozvětveným řetězcem v krvi vysoké.

Přestože některé studie ukazují, že perorálně podávané aminokyseliny s rozvětveným řetězcem jsou úspěšné při léčbě jaterní encefalopatie, účinnost této drahé léčby zůstává kontroverzní.

Okluze shuntu

Chirurgické odstranění portokaválního shuntu může vést k regresi těžké portosystémové encefalopatie, která se vyvinula po jeho umístění. Aby se zabránilo opakovanému krvácení, může být před provedením této operace přeříznuta sliznice jícnu. Alternativně může být shunt uzavřen rentgenovými chirurgickými technikami zavedením balónku nebo ocelové spirály. Tyto techniky lze také použít k uzavření spontánních splenorenálních shuntů.

Aplikace umělých jater

U pacientů s cirhózou jater, kteří jsou v kómatu, se komplexní léčba s využitím umělých jater nepoužívá. Tito pacienti jsou buď v terminálním stavu, nebo se z kómatu proberou bez těchto metod. Léčba umělými játry je popsána v části o akutním selhání jater.

Transplantace jater

Tato metoda se může stát konečným řešením problému jaterní encefalopatie. Jeden pacient, který trpěl encefalopatií po dobu 3 let, vykazoval výrazné zlepšení během 9 měsíců po transplantaci. Jiný pacient s chronickou hepatocerebrální degenerací a spastickou paraplegií vykazoval významné zlepšení po ortotopické transplantaci jater.

Faktory přispívající k rozvoji akutní jaterní encefalopatie u pacientů s jaterní cirhózou

Nerovnováha elektrolytů

• Diuretika
• Zvracení
• Průjem

Krvácející

• Křečové žíly jícnu a žaludku
• Gastroduodenální vředy
• Ruptury u Mallory-Weissova syndromu

Přípravy

• Přestat pít alkohol

Infekce

• Spontánní bakteriální peritonitida
• Infekce močových cest
• Bronchopulmonální infekce

Zácpa

Potraviny bohaté na bílkoviny

Dalším častým faktorem je gastrointestinální krvácení, zejména z rozšířených jícnových žil. K rozvoji kómatu přispívají potraviny bohaté na bílkoviny (nebo krev při gastrointestinálním krvácení) a potlačení funkce jaterních buněk způsobené anémií a sníženým průtokem krve játry.

Pacienti s akutní encefalopatií špatně snášejí chirurgické operace. Porucha funkce jater se zhoršuje v důsledku ztráty krve, anestezie a šoku.

Akutní alkoholický exces přispívá k rozvoji kómatu v důsledku potlačení mozkových funkcí a přidání akutní alkoholické hepatitidy. Opiáty, benzodiazepiny a barbituráty potlačují mozkovou aktivitu, doba jejich účinku se prodlužuje v důsledku zpomalení detoxikačních procesů v játrech.

Vývoj jaterní encefalopatie může být usnadněn infekčními onemocněními, zejména v případech, kdy jsou komplikována bakteriemií a spontánní bakteriální peritonitidou.

Kóma se může objevit v důsledku konzumace potravin s vysokým obsahem bílkovin nebo dlouhodobé zácpy.

Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt se stenty (TIPS) podporuje nebo zhoršuje jaterní encefalopatii u 20–30 % pacientů. Tyto údaje se liší v závislosti na skupině pacientů a principech výběru. Pokud jde o účinek samotných shuntů, pravděpodobnost vzniku encefalopatie je vyšší, čím větší je jejich průměr.

[ 1 ], [ 2 ]