Jak se léčí hemofilie?

Hlavní složkou léčby hemofilie je včasný adekvátní substituční efekt, doplněný hladinou deficitu faktoru v plazmě. V současnosti existují tři způsoby léčby pacientů s hemofilií:

• preventivní;
• domácí léčba;
• léčbu výskytu krvácení.

Preventivní způsob léčby hemofilie

Toto je nejprogresivnější metoda. Jeho cílem je udržet aktivitu faktoru deficitu asi na 5% normy, aby se zabránilo krvácení do kloubů. Preventivní léčba začíná ve věku 1-2 let před nástupem první hemartrózy nebo ihned po ní. Léčba používá koncentráty koagulačních faktorů (CFS) s vysokou čistotou. Léky se podávají 3krát týdně u hemofilie A a 2krát týdně u hemofilie B (protože poločas rozpadu faktoru IX je delší) z výpočtu 25-40 IU / kg. Doba preventivní léčby - od několika měsíců do života. Pacienti nemají žádné zranění muskuloskeletálního systému, jsou plně sociálně přizpůsobení a mohou hrát sport.

Koncentráty koagulačního faktoru VIII

Lék	Způsob získání	Inaktivace viru	Aplikace
Hemofil M	Imunoafinitní chromatografie s monoklonálními protilátkami proti faktoru VIII	Rozpouštědlo-detergent + imunoafinitní chromatografie	Hemofilie A, Inhibiční hemofilie A
Imunní	Ion-výměnná chromatografie	Dvojitá: rozpouštědlo-čisticí prostředek + termický	Hemofilika A, inhibiční hemofilie A, Willebrandova choroba
Coate-DVI	Chromatografie	Dvojitá: rozpouštědlo-čisticí prostředek + termický	Hemofilie A, inhibiční hemofilie A
Emoklot D.I.	Chromatografie	Dvojitá: rozpouštědlo-čisticí prostředek + termický	Hemofilie A, inhibiční hemofilie A

Koncentráty koagulačního faktoru IX

Lék	Způsob získání	Inaktivace viru	Aplikace
Immunin	Ion-výměnná chromatografie	Dvojitá: rozpouštědlo-čisticí prostředek + termický	Hemofilie B, inhibiční hemofilie B
Aimafiks	Chromatografie	Dvojitá: rozpouštědlo-čisticí prostředek + termický	Hemofilie B
Octanein F	Chromatografie	Dvojitá: rozpouštědlo-čisticí prostředek + termický	Hemofilie B, inhibiční hemofilie B

Přístupy při jmenování těchto léků jsou stejné jako v případě hemofilie A.

Léčba hemofilie doma

Doporučuje se u pacientů s méně závažným hemoragickým syndromem nebo s omezenými možnostmi poskytování léků. Léčivo se podává bezprostředně po poranění nebo při nejmenším příznaku krvácení, které začíná. Okamžité podání léku pomáhá zastavit krvácení v počátečním stadiu, zabraňuje poškození tkáně nebo tvorbě masivní hemartrózy s menší spotřebou léků. Pro ošetření doma také platí CFS.

Léčba hemofilie po krvácení

Taková léčba vyžaduje malé množství léků, ale nedovoluje se vyhnout masivním intermuskulárním a retroperitoneálním hematomům a krvácení v centrálním nervovém systému. Pacienti trpí progresivní artropatie a jsou sociálně špatně nastaveni. Jsou předepsány neošetřené, nevirové inaktivační léky: krevní koagulační faktor VIII (kryoprecipitát), FFP, nativní plazmatický koncentrát (CNR).

Výběr způsobu léčby závisí na formě a závažnosti hemofilie, stejně jako na lokalizaci krvácení nebo krvácení.

Pro léčbu mírných forem hemofilií s hladinou faktoru a více než 10% žen nosičů hemofilie A, s hladinou faktoru VIII pod 50% desmopresinu je použit, který poskytuje faktor uvolňování VIII a von Willebrandův faktor z endoteliálních buněk depotních. Desmopressin se podává intravenózně v dávce 0,3 μg / kg v 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 15 až 30 minut. Desmopressin je určen pro neexpertní chirurgické zákroky a pro provádění operací u nositelů žen. Při těžké hemofilii je nutná léčba koncentráty faktoru VIII / IX.

Je známo, že jedním z faktorů, ME, zadaný na 1 kg hmotnosti pacienta, zvyšuje aktivitu faktoru VIII v plazmě ve výši 2% GPI hemofilie A a faktoru IX o 1% v hemofilií B. Dávky faktoru VIII / IX je stanoveno podle vzorce:

• Dávka dítětem do jednoho roku = tělesná hmotnost x požadovaná úroveň faktoru (%);
• Dávka pro dítě po roce = tělesná hmotnost x požadovaná hladina faktoru (%) x0.5.

Doporučené dávky faktorů VIII / IX v konkrétních případech jsou různé. Všechny CFS se injikují intravenózně.

V počátečním stadiu akutní hemartrózy se CFS podává v dávce 10 IU / kg, v pozdním stadiu 20 IU / kg s opakovaným podáváním každých 12 hodin. Požadovaná hladina faktoru je 30-40%.

Puncture sucks

Indikace pro punkci kloubu: primární hemartróza; syndrom bolesti způsobený masivní hemartrózou; recidivující hemartrózu; exacerbace chronické synovitidy.

Spára po aspiraci krve podáván hydrokortizonu (hydrokortizon hemisukcinátu) 50-100 mg denně, a pro ošetření s prodlouženým uvolňováním - Betamethason (DIPROPHOS).

V přítomnosti chronických symptomů synovitida v akutní fázi a návrhů hemartrózy opakující se série vpichů 1-3 krát týdně až do úplného zmírnění zánětu uprostřed denní hemostatické léčby (pouze 4-6 propíchnutí).

Při nedostatečném účinku nebo nemožnosti odpovídající léčby je indikována synovektomie (radioizotop, artroskopická nebo otevřená). 1-2 dny po operaci se pacientům předepisuje fyzioterapie a průběh preventivní hemostatické léčby při 3-6 mC

Léčba krvácení v ilio-bedrovém svalu

CFS se podává v dávce 30-40 IU / kg každých 8-12 hodin po dobu 2-3 dnů za podmínek odpočinku v lůžku a omezení fyzické aktivity.

Léčba nazálního krvácení

Když jsou krvácení z nosu CFS zavádí v množství 10-20 IU / kg každých 8-12 hodin se současným zavlažování nosní sliznice karbazohromom (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), 5% kyselinou aminokapronovoi a trombinu.

Léčba krvácení sliznic úst

Takové krvácení má trvalou povahu. V místě léze se často vytváří volná sraženina, která zabraňuje spojování okrajů rány. Po podání CFS byste z výpočtu 20-40 IU / kg každých 8-12 hodin měli odstranit sraženinu a zajistit spojení okrajů rány. Antifibrinolytické látky: kyselina aminokapronová, transamin. Fibrinové lepidlo a chlazené, zmrazené potraviny přispívají k místní hemostáze.

Ústní hygiena

Před léčbou kariousového zubu je dostatečná intravenózní injekce faktorových koncentrátů nebo v hemofilii A koagulační faktor VIII (kryoprecipitát). Během 72-96 hodin před a po postupu předepsaného aminokapronovou: 5% dětí aminokagfonovuyu kyseliny intravenózně v dávce 100 mg / kg na infuzi, dospělé - dovnitř na 4-6 g / den kyseliny aminokapronovoi 4 hodiny. Hemostatická léčba je zahájena před operací a trvá 2-3 dny po ní. Lék je podáván v dávce 10-15 IU / kg pro extrakci řezáků a 20 IU / kg, pokud jsou odstraněny velké moláry. Dále se používají lokální a systémové antifibrinolytické látky, fibrinové lepidlo. Doporučte přísnou šetrnou stravu a studený nápoj.

Léčba renálního krvácení

Hemostatická expozice se provádí před zástavem makrohematurie v dávce 40 IU / kg na podání. Požadovaná úroveň faktoru je 40%. Kromě toho je krátkodobý průběh prednisolonu podáván perorálně v dávce 1 mg / kg za den, po které následuje rychlé zrušení.

Použití kyseliny aminokapronové u pacientů s renálním krvácením je kontraindikováno v souvislosti s rizikem trombózy ledvinových glomerulů.

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení ukazuje endoskopické vyšetření k určení příčiny a zdroje krvácení. Požadovaná úroveň faktoru činí 60-80%. Je nutné aktivně užívat inhibitory fibrinolýzy, stejně jako léčbu, která je častá při erozních a vředových onemocněních žaludku a střev.

Život ohrožující krvácení, včetně krvácení do mozku, a rozsáhlé chirurgické postupy vyžadují zavedení CFS při rychlosti 50-100 IU / kg 1-2 krát denně na zmírnění příznaků krvácení a následné udržovací léčby s nižšími dávkami na hojení ran. Kontinuální infúze CFS v dávce 2 IU / kg za hodinu zajišťuje, že jejich konstantní hladina není nižší než 50% normy. Kromě toho je indikováno použití inhibitorů fibrinolýzy. Další hemostatické účinky se provádějí podle schématu preventivní léčby po dobu 6 měsíců.

Při absenci CFS se použije faktor VIII srážení krve (kryoprecipitát), FFP a CNR (obsahuje faktor IX).

Průměrná aktivita jedné dávky koagulačního faktoru VIII (kryoprecipitát) je 75 IU. Lék udržuje hladinu faktoru VIII v rozmezí 20-40%, což je dostatečné pro chirurgické zákroky. Vstupte pomalu, intravenózně, v dávce 30-40 jednotek / kg po 8,12, 24 hodinách, v závislosti na požadované úrovni a typu krvácení. 1 jednotka / kg léčiva zvyšuje úroveň faktoru o 1%.

Není-li možné léčbu pacientů s hemofilií u koncentrátu faktoru IX, použijte KNP v dávce 20-30 ml / kg / den ve 2 dávkách, aby se tento stav stabilizoval a v nepřítomnosti - FFP. B1 dávka FFP / CNR v průměru obsahuje 50-100 IU faktoru IX. Zadejte FFP / CNR z výpočtu 1 dávky na 10 kg hmotnosti pacienta.

Objektivní omezení použití koagulačního faktoru VIII (kryoprecipitátu), FFP a CNR:

• nestandardizace a malý hemostatický účinek (olovo od dětství po artropatii s omezeným pohybem a pozdějšího postižení);
• nízké čištění přípravků a absence antivirové inaktivace (proto 50-60% pacientů s hemofilií má pozitivní markery hepatitidy C, 7% - permanentní nosiče viru hepatitidy B;
• vysoká frekvence alergických a transfuzních reakcí;
• hrozba přetížení krevního oběhu v důsledku zavedení velkých objemů těchto prostředků s minimální koncentrací koagulačních faktorů v nich;
• imunosuprese;
• špatnou kvalitu života pacientů.

Inhibiční forma hemofilie

Vzhled cirkulačních inhibitorů antikoagulancií u pacientů s hemofilií, patřících do třídy imunoglobulinů G, komplikuje průběh onemocnění. Frekvence inhibiční formy hemofilie se pohybuje od 7 do 12% a u velmi těžké hemofilie - až 35%. Inhibitor se často objevuje u dětí ve věku 7-10 let, ale může být zjištěn v jakémkoli věku. Vzhled inhibitoru faktorů VIII / IX zhoršuje prognózu onemocnění: krvácení se stává bohatou, kombinovanou, těžkou artropatií, což vede k časné invaliditě. Doba trvání cirkulace inhibitoru se pohybuje od několika měsíců do několika let. Stanovení možného inhibitoru je povinné pro každého pacienta, a to jak před začátkem léčby, tak i ve svém procesu, zejména při absenci účinků substitučního účinku.

Přítomnost inhibitoru v krvi je potvrzena testem Bethesda. Hodnota měření je jednotka Bethesda (BE). Čím vyšší je koncentrace inhibitoru v krvi, tím vyšší je počet jednotek Bethesda (nebo titr Bethesdy). Nízký je považován za titr inhibitoru menší než 10 jednotek / ml, průměr - od 10 do 50 jednotek / ml, vysoký - více než 50 jednotek / ml.

Léčba pacientů s inhibičními formami hemofilie I

Zvýšení účinnosti léčby pacientů s nízkým titrem inhibitoru dosahuje vysokých dávek faktorových koncentrátů. Dávka se empiricky vybírá, aby se inhibitor úplně neutralizoval, a potom udržuje koncentraci faktoru VIII v krvi pacienta na danou úroveň po požadovanou dobu.

Při krvácení, život ohrožující, nebo nutnost chirurgického zákroku, obvykle používají prasečí faktor srážení VIII (Hyate-O), aktivovaných drogy protrombinového komplexu: antiingibitorny koagulant komplex (Feiba Tim 4 Immuno) a (Autoplex), eptakog alfa [aktivován] ( NovoSeven). Prasečí krevní koagulační faktor použitý ve vysokých inhibitory titru v krvi (10 až 50 BE a výše). V 40% pacientů po 1-2 týdnech léčby se zdá inhibitoru prasečí faktor VIII. Léčba zahájena dávkou 100 IU / kg (2-3 krát denně po dobu 5-7 dnů), což zvýšilo podle potřeby. Pro prevenci alergických reakcí a trombocytopenie potřeby premedikace hydrokortizon.

Koncentrace protrombinového komplexu (CPC) a aktivované koncentráty protrombinového komplexu (aKPK) poskytují hemostázu, která obchází působení faktoru VIII / IX. Patří mezi ně faktory VII a X v aktivované formě, což významně zvyšuje účinnost léčby. Anti-inhibiční koagulační komplex (Feiba Tim 4 Immuno) se podává v dávce 40-50 IU / kg (maximální jednotlivá dávka je 100 jednotek / kg) každých 8-12 hodin.

Eptakog alfa [aktivován] (NovoSeven) tvoří komplex s tkáňovým faktorem a aktivuje faktorů IX a X. Se lék podává každé 2 hodiny. Dávkách 50 ug / kg (nejméně 10 inhibitoru titr BE / ml) a 100 mg / kg (s titr 10-50 VE / ml) až 200 mcg / kg (při titru vyšší než 100 VE / ml). V kombinaci s ním, stejně jako s antiinhibitním koagulačním komplexem (Feiba Tim 4 Immuno), jsou předepisovány antifibrinolytické látky. Nadbytek dávky antiingibitornogo koagulant komplex (Feiba Tim 4 Immuno) a eptakoga alfa [aktivován] (NovoSeven) vede k trombotickým vedlejším reakcím.

Při komplexní léčbě inhibičních forem hemofilie je možné použít plazmaferézu. Po odstranění inhibitoru se pacientovi podává 10 000 až 15 000 ME koncentrátu koagulačního faktoru VIII. Použití různých typů imunosuprese: kortikosteroidy, imunosupresiva.

Vývoj imunologické tolerance Podle Bonnského protokolu

První období se podává krevní srážecí faktor VIII, 100 IU / kg a antiingibitorny koagulant komplex (Feiba Tim 4 Immuno) při 40-60 IU / kg dvakrát denně každý den pro snížení inhibitoru a 1 EE / ml.

Ve druhé fázi se faktor koagulace krve VIII podává 150 IU / kg 2krát denně, dokud inhibitor zcela nezmizí. V budoucnu se většina pacientů vrátí k preventivní léčbě.

Léčba vysokými dávkami podle protokolu z Malmö

Léčba je předepsána pacientům s titrem inhibitoru vyšší než 10 VE / kg. Provede mimotělní absorpce protilátek se současným podáním cyklofosfamidu (cyklofosfamid) (12 - 15 mg / kg i.v. V prvních dvou dnů, následované 2-3 mg / kg, podávaný orálně 3 až 10. Dne). Počáteční dávka faktoru VIII srážení krve je vypočtena tak, aby zcela neutralizovat inhibitor zbývající v krevním oběhu a zlepšení krevního srážecího faktoru VIII o více než 40%. Potom se faktor koagulace VIII krve znovu injektuje 2-3x denně, takže jeho hladina v krvi se udržuje v rozmezí 30-80%. Kromě toho, bezprostředně po první aplikaci krevní koagulační faktor VIII, je pacientovi podáván intravenózně normální lidský imunoglobulin G v dávce 2,5-5 g během prvního dne, nebo 0,4 g / kg na den po dobu 5 dnů.

Léčba s použitím meziproduktů přípravků faktoru VIII zahrnuje jejich denní podávání v dávce 50 IU / kg.

Použití nízkých dávek faktoru koagulačního faktoru VIII předpokládá jeho primární podání ve vysoké dávce za účelem neutralizace inhibitoru. Dále se tento faktor podává v dávce 25 IU / kg každých 12 hodin po dobu 1-2 týdnů denně, poté - každý druhý den. Protokol se používá pro život ohrožující krvácení a pro chirurgické zákroky.

Komplikace substituční léčby

Vzhled inhibitoru k deficienčním faktorům v krvi, výskytu trombocytopenie, hemolytické anémie a sekundárního reumatoidního syndromu. Také komplikace zahrnují infekci HIV viru hepatitidy B a C., parvaviru B 19 a cytomegalovirus.

Praktická doporučení pro pacienty s hemofilií

• Pacienti a jejich rodinní příslušníci by měli dostávat specializovanou lékařskou péči v centrech pro léčbu hemofilie, kde jsou vyučováni dovednosti intravenózních injekcí a základy substituční léčby.
• Výchova dětí je obyčejná, odlišná pouze v tom, že od raného věku se musíte vyhýbat zraněním (pokrýt postel s polštářky, nedávejte hračkám s ostrými úhly apod.).
• Je možné procvičovat pouze bezkontaktní sporty, například plavání.
• Pravidelně provádějte preventivní hygienu zubů.
• Pacienti jsou očkováni proti virové hepatitidě B a A.
• Operační zásahy, extrakce zubů, preventivní očkování a jakékoli intramuskulární injekce se provádějí až po odpovídající substituční léčbě.
• NSAID lze používat podle přísných indikací pouze za přítomnosti hemofilní artropatie a exacerbace chronické synovitidy. Je nutné vyhnout se užívání dezagregačních a antikoagulančních látek.
• Před chirurgickým zákrokem a při neúčinné léčbě jsou pacienti vyšetřováni na přítomnost inhibitoru VIII nebo IX faktorů.
• Dvakrát ročně jsou pacienti identifikováni pomocí markerů virové hepatitidy B a C a HIV a rovněž provádějí biochemický krevní test se studiem vzorků jater.
• Jednou za rok byli pacienti podrobeni lékařskému vyšetření.
• Postižení dětství je formalizováno.

Odhadovaná potřeba jednoho pacienta s hemofilií v faktoru deficitu koagulace krve za rok se považuje za rovnající se 30 000 ME. Je také možné vypočítat potřebu antihemofilních přípravků v závislosti na populaci: 2 faktory ME na obyvatele za rok nebo 8 500 dávek faktoru VIII (kryoprecipitát) na milion obyvatel za rok.

Komplikace hemostatické léčby a jejich prevence před hemofilií. U pacientů s těžkou hemofilií více infuzích koncentrátu faktoru VIII k ní mohou být vyráběny neutralizující protilátky (detekované v 10-20% případů), což se projevuje nízkou aktivitu faktoru VIII v krvi, i přes jeho nahrazení velké dávky. Podobné inhibiční faktory mohou být vyvolány proti IX koagulačnímu faktoru u těžké hemofilie B.

Přítomnost inhibitorů by měla být předpokládána u těch pacientů, u nichž substituční léčba nevyvolává hemostatický účinek a hladina vstřikovaného faktoru v krvi je i nadále nízká. Titr inhibitoru v krvi je nepřímo stanoven na základě toho, že 1 jednotku / kg inhibitoru neutralizuje 1% koagulační faktor. Diagnóza inhibiční formy hemofilie je potvrzena v nepřítomnosti zkrácení doby rekalcifikace plazmy pacienta, do které byla přidána plazma zdravé osoby.

Pro prevenci inhibičních forem hemofilie se používají různé léčebné režimy: léčba vysokými dávkami koncentráty faktoru VIII v kombinaci s potlačením imunity, použití středních nebo nízkých dávek.

Riziko infekce u pacienta s hepatitidou B nebo HIV. Nejbezpečnější jsou koncentrované koncentráty monoklonální-rekombinantního faktoru VIII; Nejnebezpečnější je kryoprecipitát, který se připravuje ze směsi stovek plazmových (až 2000) dárců. Následující příznaky jsou charakteristické pro AIDS u dětí: hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, zpoždění v tělesné hmotnosti, horečka; nevysvětlitelná intersticiální pneumonie; přetrvávající bakteriální infekce (otitis media, meningitida, sepse); pneumocyst, méně často infekce cytomegaloviru, toxoplazmóza, kandidóza; nevysvětlitelné progresivní neurologické příznaky; autoimunní trombocytopenie, neutropenie, anémie.

Imunokomplex a autoimunitní komplikace. Při dlouhodobé substituční léčbě vysokými dávkami s anti-hemofilními léky se může vyvinout revmatoidní artritida, glomerulonefritida, amyloidní dávka a další patogeny.

Izoimunitní komplikace. Riziko hemolýzy nastává, když se hemofilie s A (P), B (III), AB (IV) podává hemofilikům krevními skupinami kryoprecipitátu získanými z plazmy stovek dárců.

Indikace pro naléhavou hospitalizaci: krvácení z ústní dutiny (kousnutí jazyka, roztržení frenulu, extrakce zubu); hematomy v hlavě, krku a ústní dutině; bolesti hlavy související s traumatem a zvyšující se dynamika; velké hematomy kolena a dalších velkých kloubů; podezření na retroperitoneální hematom; gastrointestinální krvácení.

Prevence krvácení u pacientů s hemofilií: včasné provedení vhodné náhradní hemostatické léčby; prevence zranění při současném zajištění dostatečné fyzické námahy; prevence infekčních onemocnění; podávání léků orálně nebo intravenózně; intramuskulární injekce jsou vyloučeny (subkutánní injekce do 2 ml jsou přípustné); zavedení gama globulinu pod ochranou antihemofilního globulinu; vyloučení kyseliny acetylsalicylové; nahrazením paracetamolem; sanace zubů a zpevnění dásní.

Předpověď pro hemofilie nepříznivé v případě spinální nebo ledvin, krvácení do blokády močových cest a rozvoji akutního selhání ledvin a diskutabilní - při krvácení do mozku.

Objem rehabilitace: plnohodnotná strava, vitaminovaná; režim s odůvodněným omezením fyzické námahy; prevence úrazů; osvobození od vyučování tělesné výchovy a práce; sanace ohnisek chronické infekce a včasné sanitace zubů; vyloučení očkování a příjem kyseliny acetylsalicylové; s hemartrózou - chirurgickou a fyzioterapeutickou léčbou; terapeutická tělesná výchova, masáže a veškerá rehabilitace hardwaru; učení rodičů o metodách nouzového intravenózního podávání hemostatických léků při traumatu a časném hemoragickém syndromu; ošetření sanatoria; optimalizace kvality života, rodinná psychoterapie a profesní poradenství.

Dospělost pozorování. To je prováděno společně hematologem specializovaného centra a okresním pediatrem. Dítě je uvolněno z očkování a tělesné výchovy ve škole kvůli nebezpečí zranění. Současně je prokázána fyzická námaha pacienta s hemofilií, protože toto zvyšuje hladinu faktoru VIII. Výživa nemocného dítěte se neliší od výživy zdravých dětí. Z léčivých bylinek jsou ukázány vývary z oregano a zajíčci opilých (lagohilus). U nachlazení nesmíte předepisovat aspirin nebo indomethacin (preferuje se acetomifen). Banky jsou kontraindikovány, protože mohou vyvolat vznik plicního krvácení.

[1], [2], [3], [4]