Jak se aplastická anémie léčí?

Léčba vrozených forem aplastické anémie

Fanconiho anémie

• Transplantace kostní dřeně.

Je to metoda volby při léčbě Fanconiho anémie.

Transplantace kostní dřeně od HLA-identického sourozence se provádí za použití zmírněného podmiňování - torakoabdominálního ozáření v dávce 6 Gy a cyklofosfamidu v dávce 20 mg/kg. Tento přístup umožňuje vyléčit asi 70-75 % pacientů s Fanconiho anémií.

• V případě absence dárce pro transplantaci kostní dřeně je předepsána konzervativní léčba - androgeny (steroidní anabolika).

Steroidní anabolika používaná u pacientů s Fanconiho anémií

Název léku	Dávka mg/kg/den	Způsob podání	Frekvence podávání
Methandrostenolon (nerobol, dianabol)	0,2–0,4	Enterálně	Denní
Retabolil (deka-durabolin; nandrolon)	1–1,5	Intramuskulárně	1krát za 7–14 dní
Fenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25–0,4	Intramuskulárně	1krát za 7-10 dní
Oxymetholon (dihydrotestosteron)	0,5–2	Enterálně	Denní
Testosteron Enanthát	4	Intramuskulárně	1krát za 7 dní
Testosteron propionát (Oreton)	1–2	Sublingválně	Denní

Léčba androgeny se provádí po dobu 3-6 měsíců, během prvních 1,5-2 měsíců se podává plná dávka léků a poté se přechází na udržovací dávku, která představuje 1/2 plné terapeutické dávky. Ke zlepšení hematologických parametrů dochází 6-8 týdnů po zahájení terapie - zvyšuje se počet retikulocytů a hemoglobinu a poté leukocytů. Počet krevních destiček se dlouhodobě nezvyšuje.

Terapie se obvykle zahajuje oxymetholonem v dávce 0,5-2 mg/kg/den perorálně denně. Odpověď na léčbu je zaznamenána 4-8 týdnů po zahájení léčby. Přibližně 50 % pacientů vykazuje významné zlepšení hematologických parametrů. Odpověď na androgenní terapii má prognostický význam: průměrné přežití pacientů, kteří reagovali na androgeny, je přibližně 9 let, a u těch, kteří nereagovali, 2,5 roku.

• Náhradní hemotransfuzní terapie.

Indikace pro substituční terapii jsou určeny hematologickými parametry:

• hladina hemoglobinu
• absolutní počet neutrofilů / l;
• počet krevních destiček / l.

Transfuze červených krvinek a suspenzí trombů se zahajují pouze tehdy, když indikátory dosáhnou stanovené úrovně. Pro diagnostiku možné hemosiderózy je nutné jednou za 6 měsíců stanovit hladinu feritinu, aby bylo možné včas předepsat terapii desferalem.

• Hematopoetické růstové faktory.

Mohou být předepsány jako zkušební terapie, pokud je konvenční léčba neúčinná a není k dispozici kompatibilní dárce. Diskutuje se použití růstových faktorů, jako je G-CSF a GM-CSF. Bylo zjištěno, že použití erytropoetinu a G-CSF u pacientů s Fanconiho anémií zvyšuje absolutní počet neutrofilů, krevních destiček, erytrocytů a buněk CD 34+.

• V posledních letech se objevují zprávy o pokusech o genovou terapii u pacientů s Fanconiho anémií.

Léčba aplastické anémie u dyskeratózy congenita

Používá se transplantace kostní dřeně (podmínky jsou stejné jako u získané aplastické anémie), ale pozdní úmrtnost po BMT je v této skupině asi 90 %. Androgenní terapie je u některých pacientů účinná.

Léčba aplastické anémie u Shwachmanova syndromu

Léčba aplastické anémie u Schwachmanova syndromu nebyla vyvinuta. K léčbě malabsorpčního syndromu je předepsána enzymatická substituční terapie. Antibakteriální terapie je povinná, pokud se objeví infekční komplikace. U některých pacientů pomáhá podávání malých dávek prednisolonu zvýšit počet neutrofilů.

Blackfan-Diamondova anémie (BDA)

• Terapie kortikosteroidy je hlavní metodou léčby ABD; právě kortikosteroidy zahajují terapii na začátku onemocnění. Prednisolon se předepisuje v dávce 2 mg/kg/den ve 3 dávkách po dobu 4 týdnů; poté by se denní dávka u pacientů s pozitivní odpovědí (zvýšení Hb na 100 g/l) měla postupně snižovat, dokud není dosaženo minimální udržovací denní dávky (denně nebo obden pro udržení stabilní odpovědi).

Odpověď na léčbu prednisolonem se nejčastěji dostaví do 2 týdnů, ale může být i zpožděná. Někdy je nutné zvýšit počáteční dávku. Léčba by měla být přerušena jak u non-respondentů, tak u pacientů s vysokým prahem odpovědi, kdy je k udržení stabilní odpovědi nutná dávka vyšší než 0,5 mg/kg/den po dlouhou dobu. U reagujících dětí s ABD je délka užívání prednisolonu omezena rozvojem závažných komplikací steroidní terapie. U všech pacientů by měl být sledován fyzický vývoj (růst) a v případě zpoždění by měla být steroidní terapie dočasně přerušena a měly by být prováděny pravidelné krevní transfuze. Tím lze obnovit růst dítěte. Je třeba mít na paměti, že nejzranitelnějšími obdobími v tomto ohledu jsou první rok života a puberta. Podle literárních údajů je podíl pacientů s dobrou primární odpovědí asi 70 %, ale někteří pacienti se v průběhu onemocnění stanou refrakterními nebo léčbu ukončí kvůli vysokému prahu odpovědi a/nebo závažným nežádoucím účinkům.

Ukazatele charakterizující odpověď na léčbu u dětí s Blackfan-Diamondovou anémií

Reakce na terapii	Zvýšený počet retikulocytů	Nezávislost na transfuzích	Snížená potřeba krevních transfuzí	Pravidelná potřeba krevních transfuzí (jednou za 3-6 týdnů)
Plný	+	+	-	-
Částečný	+	-	+	-
Špatný částečný	+	-	-	+
Žádná odpověď	-	-	-	+

• Hemotransfuzní terapie je substituční terapie a je běžnou alternativou u pacientů rezistentních na steroidy nebo u pacientů s vysokým prahem odpovědi na léčbu prednisolonem.

Transfuze červených krvinek se provádějí každé 4–5 týdnů, u kojenců každé 2–3 týdny, aby se udržely hladiny hemoglobinu, které zajišťují optimální růst dítěte. Nejzávažnějšími komplikacemi transfuzní terapie jsou rozvoj hemosiderózy a přidání virových onemocnění.

• Transplantace kostní dřeně. Jedná se o důležitou terapeutickou alternativu pro pacienty s ABD rezistentními na steroidy, kteří potřebují krevní transfuze, pokud je k dispozici HLA-kompatibilní dárce. Existují zprávy o úspěšné transplantaci buněk pupečníkové krve od HLA-kompatibilního sourozence, což pravděpodobně naznačuje vhodnost zmrazení pupečníkové krve od sourozenců pacientů s ABD.
• Další alternativou pro pacienty s ABD je vysokodávková terapie methylprednisolonem (HDMP).

Doporučuje se předepsat methylprednisolon v dávce 100 mg/kg/den intravenózně nebo podle následujícího režimu:

Dny 1-3 - 30 mg/kg/den; Dny 4-7 - 20 mg/kg/den; Dny 8-14 - 10 mg/kg/den; Dny 15-21 - 5 mg/kg/den; Dny 22-28 - 2 mg/kg/den. Podává se intravenózně, pomalu, ve 20 ml 0,9% roztoku NaCl.

Od 29. dne v dávce 1 mg/kg/den ve 3 dávkách enterálně po dobu 3–6 měsíců, dokud se hemoglobin nezvýší na více než 100 g/l. Monitorování léčby je povinné:

1. Sternální punkce - před zahájením kurzu a 30. den.
2. Klinický krevní test s retikulocyty jednou za 5 dní.
3. Fetální hemoglobin - před zahájením kurzu a 30. den.
4. Biochemie - (ALT, AST, FMPA, cukr, elektrolyty) jednou za 7 dní.
5. Analýza moči 2krát týdně (kontrola glukosurie).
6. EKG - před zahájením kurzu, poté jednou za 14 dní.
7. Krevní tlak - denně po dobu 45 dnů.

• V případě rezistence na steroidy lze předepsat androgeny, 6-merkaptopurin, cyklofosfamid, cyklosporin A a ATG/ALG.

Léčba získané aplastické anémie

• Transplantace kostní dřeně (BMT)

Transplantace kostní dřeně od plně histokompatibilního dárce je považována za léčbu volby u nově diagnostikované těžké aplastické anémie a měla by být provedena okamžitě, protože tento typ léčby je nejúčinnější u dětí.

Dlouhodobá míra přežití u dětí, které podstoupily transplantaci kostní dřeně v raných stádiích onemocnění od plně HLA-kompatibilního dárce, je podle literatury 65–90 %. Nejčastějším typem transplantace kostní dřeně je alogenní, při které se využívá kostní dřeň od sourozenců, tj. od plnohodnotných bratrů nebo sester, kteří mají s příjemcem největší antigenní blízkost. Pokud není možné získat kostní dřeň od sourozenců, snaží se použít kostní dřeň od jiných příbuzných nebo HLA-kompatibilních nepříbuzných dárců. Bohužel vhodného dárce lze najít pouze u 20–30 % pacientů. Transplantace neúplně kompatibilních kmenových buněk z pupečníkové krve dárce je možná.

Provedení transplantace kostní dřeně vyžaduje pečlivou přípravu pro účinnou imunosupresi. Příprava („kondicionování“) před transplantací kostní dřeně zahrnuje podávání vysokých dávek cyklofosfamidu (200 mg/kg) s antithymocytárním globulinem (ATG) nebo bez něj, frakční ozáření celého těla. Možnou komplikací alogenní transplantace kostní dřeně je výskyt reakce „štěp versus hostitel“, jejíž frekvence je 25 % při použití kostní dřeně od příbuzných a 50 % při transplantaci kostní dřeně od nepříbuzných dárců.

• Alternativní léčba

Zahrnují podávání imunosupresivní terapie (anti-IgG/anti-IgG, cyklosporin A, vysoké dávky methylprednisolonu) a hematopoetických růstových faktorů.

• Imunosupresivní terapie

1. Antilymfocytární (antithymocytární) globulin (ALG).

Používá se k léčbě pacientů s aplastickou anémií v nepřítomnosti dárce kompatibilního s HLA. Používají se ALG izolované z lymfocytů hrudního vývodu a ATG izolované z buněk lidského brzlíku. V naší zemi je nejběžnějším lékem „Antilimpholin“, získaný imunizací králíků nebo koz lidskými lymfocyty.

ALG se podává intravenózně centrálním katétrem jako infuze po dobu 12 hodin a používá se v dávce 15 mg/kg/den po dobu 10 dnů nebo 40 mg/kg/den po dobu 4 dnů. Druhý uvedený režim je snadněji použitelný a způsobuje méně závažnou sérovou nemoc. Spolu s ALG se podávají mírné dávky kortikosteroidů ke snížení alergických reakcí.

U těch, kteří reagovali na léčbu, se počet granulocytů zvyšuje během 1-2 měsíců a závislost na transfuzi mizí po 2-3 měsících. Nedostatečná účinnost jedné kúry ALG terapie je indikací k opakovaným kúrám, ale lék se předepisuje ve vyšší dávce.

2. Cyklosporin A (sandimmune).

Cyklický polypeptid sestávající z 11 aminokyselin; syntetizovaný dvěma kmeny hub.

Mechanismus účinku a hlavní vedlejší účinky léků používaných u pacientů s aplastickou anémií

Skupina léků	Mechanismus účinku	Hlavní vedlejší účinky
Antilymfocytární globulin	Lymfocytotoxický účinek na aktivované T-supresory. Imunostimulační účinek na granulocytopoézu (zvýšená produkce GM-CSF a IL-3) Vliv na kmenové buňky	Chemická flebitida při podání do periferní žíly. Alergické reakce: anafylaxe (v prvních 1-3 dnech), sérová nemoc (7.-10. den po první dávce) CNS: horečka, křeče KVS: hypertenze, srdeční selhání, plicní edém Infekční (bakteriální) komplikace Hematologické komplikace: hemolýza, DIC syndrom, zhoršující se neutropenie, trombocytopenie
Kortikosteroidy (prednisolon, methylprednisolon)	Imunosupresivní účinek (snížení obsahu T- a B-lymfocytů, snížení titru sérových imunoglobulinů a titru specifických protilátek). Snížený počet kmenových buněk věnovaných erytropoéze a granulocytopoéze. Inhibice migrace kmenových buněk z kostní dřeně do krevního oběhu. Hemostatický účinek	Endokrinní systém: Itsenko-Cushingův syndrom Metabolismus: porucha metabolismu sacharidů, přibývání na váze, osteoporóza. Gastrointestinální trakt: žaludeční a střevní vředy CNS: duševní poruchy, zvýšený nitrooční tlak CCC: hypertenze Syndrom imunodeficience
Anabolické steroidy (androgeny)	Zvýšená produkce erytropoetinu ledvinami. Vliv na kmenové buňky ve fázi G o - G 1 a stimulace jejich vstupu do mitotické fáze, citlivé na erytropoetin. Stimulace granulocytopoézy zvýšením produkce faktoru stimulujícího kolonie makrofágy kostní dřeně	Endokrinní systém: virilizace, předčasné uzavření růstových plotének kostí, přibývání na váze. Gastrointestinální trakt: hepatotoxicita s možným rozvojem jaterních nádorů, cholestáza
Cyklosporin A (sandimmune)	Potlačuje rozvoj buněčných reakcí a tvorbu protilátek závislých na T-lymfocytech. Na buněčné úrovni blokuje G0 a G1 lymfocyty buněčného cyklu, potlačuje sekreci a produkci lymfokinů (interleukiny 1, 2, beta a γ-interferon) aktivovanými T-lymfocyty.	Porucha funkce ledvin (zvýšené koncentrace močoviny a kreatininu v séru). Gastrointestinální: hepatotoxicita, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, průjem, pankreatitida. CCC: hypertenze. CNS: bolest hlavy, parestézie, křeče. Endokrinní systém: reverzibilní dysmenorea a amenorea, hirsutismus. Alergické reakce: anafylaktické a anafylaktoidní reakce, vyrážka, svědění. Hypertrofie dásní. Infekční komplikace

Léčivo je dostupné ve dvou formách: ampule pro intravenózní podání a pro perorální podání. Léky pro perorální podání:

• Neoral perorální roztok - roztok, 100 mg/ml
• Tobolky Neoral nebo Sandimmun č. 10, 25, 50 a 100 mg v tobolkách

Roztok lze smíchat s mlékem nebo pomerančovým džusem pokojové teploty.

Cyklosporin se předepisuje v dávce 5 mg/kg/den denně po celou dobu léčby nebo v dávce 8 mg/kg/den v 1.–14. den léčby, poté se dávka zvyšuje na 15 mg/kg/den (ve 2 dávkách) u dětí a 12 mg/kg/den (ve 2 dávkách) u dospělých. Hladina terapeutické dávky v krvi je 200–400 ng/ml. Monitorování terapie je povinné: krevní tlak denně, biochemie (ALT, AST, FMPA, bilirubin, cukr, močovina, kreatinin, cholesterol, elektrolyty) jednou za 7 dní. Hladina cyklosporinu v krevním séru se stanoví radioimunitní metodou jednou týdně v prvních dvou týdnech léčby, poté jednou za 2 týdny.

Je důležité sledovat kreatinin v plazmě: zvýšení kreatininu o více než 30 % normy vyžaduje snížení dávky cyklosporinu o 2 mg/kg/den každý týden, dokud se hladina kreatininu normalizuje. Pokud je hladina cyklosporinu > 500 ng/ml, léčba se ukončí. Po poklesu hladiny na 200 ng/ml nebo méně se léčba obnoví dávkou o 20 % nižší, než byla počáteční.

Maximální účinek cyklosporinu je pozorován 3-6 měsíců po zahájení léčby.

3. Terapie kortikosteroidy - vysoké dávky methylprednisolonu (HDMP).

Methylprednisolon se podává intravenózně v dávce 20 mg/kg/den po dobu 3 dnů, s následným postupným snižováním dávky během 1 měsíce.

Lékové interakce cyklosporinu

Farmakokinetika

Snižuje hladiny cyklosporinu v séru	Zvyšuje hladiny cyklosporinu v séru
Karbamazepin	Erytromycin
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampin	Ketokonazol
Trimethotrien (intravenózní)	Nifedipin
Metoklopramid (Raglan)	Imipenem-celastin
Fenytoin	Methylprednisolon
	Prednisolon

Farmakologické interakce

• Aminoglykosidy, amfotericin B, NSAID, trimethoprim – zvyšují nefrotoxicitu
• Methylprednisolon - záchvaty
• Azathioprin, kortikosteroidy, cyklofosfamid – zvyšují imunosupresi, zvyšují riziko infekce a riziko malignity.

Methylprednisolon lze podávat enterálně nebo intravenózně podle následujícího režimu: Dny 1–9: 1 mcg/kg/den Dny 10–11: 0,66 mg/kg/den Dny 12–13: 0,5 mg/kg/den Dny 14–16: 0,33 mg/kg/den Dny 17–18: 0,16 mg/kg/den Den 19: 0,04 mg/kg/den Den 20: 0,33 mg/kg/den Den 21: nepodáván Den 22: 0,16 mg/kg/den Den 23: nepodáván Den 24: 0,08 mg/kg/den Den 25: ukončit (kúra dokončena).

Kromě methylprednisolonu se, zejména ve dnech podávání ATG, předepisují transfuze koncentrátu krevních destiček, aby se zajistilo, že počet krevních destiček je vyšší než 20 x 109 ^/ l.

Vysoké dávky cyklofosfamidu.

Předepisuje se pacientům s těžkou AA, kteří nemají histokompatibilního dárce. Nejběžnější schéma je následující:

Dny 1-3 - 45 mg/kg/den intravenózně; Dny 4-9 - 5 mg/kg/den intravenózně; Dny 10-20 - 3,75 mg/kg/den intravenózně; Dny 21-27 - 2,5 mg/kg/den intravenózně; Dny 28-31 - 1,5 mg/kg/den intravenózně; Den 32 - 5 mg/kg/den perorálně; Dny 33-56 - 10 mg/kg/den perorálně; Dny 57-100 - 7,5 mg/kg/den perorálně.

• Hematopoetické růstové faktory

Rekombinantní lidské hematopoetické růstové faktory se používají pouze při komplexní léčbě pacientů s aplastickou anémií, protože způsobují pouze přechodné zvýšení počtu leukocytů a neovlivňují přirozený průběh onemocnění, ale snižují riziko infekčních komplikací.

1. Faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF).

Při použití GM-CSF se zvyšuje hladina neutrofilů, monocytů, eosinofilů a zvyšuje se celularita kostní dřeně. Významný účinek léčby se dostaví po 2 týdnech, obvykle je léčba delší. Účinek je lepší u pacientů s iniciálně vysokou hladinou neutrofilů. Předepisuje se v dávce 5 mcg/kg/den od prvního dne imunosupresivní terapie.

2. Faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF).

Při použití se počet neutrofilů zvyšuje, účinek léčby je patrný po 2 týdnech. Děti s iniciálně nízkou hladinou neutrofilů reagují na léčbu hůře. Dávka je 5 mcg/kg/den.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Od roku 1990 se objevují zprávy o účinnosti IL-3 u pacientů s aplastickou anémií. Vzhledem k tomu, že IL-3 ovlivňuje pluripotentní buňky, očekával se při předepisování léku bi- nebo trilineární účinek jeho použití. Hematologický účinek byl však omezen na myeloidní složku a IL-3 byl méně účinný při korekci neutropenie než GM-CSF a G-CSF. Léčivo má výraznou toxicitu, nejčastějšími nežádoucími účinky jsou horečka, krvácení a bolest hlavy. V současné době byl učiněn závěr o nízké terapeutické hodnotě IL-3.

4. Další hematopoetické růstové faktory.

V literatuře se sice objevují zprávy o použití interleukinu 1 (IL-1), ale byla prokázána vysoká toxicita léku a nedostatečný hematologický účinek. Erytropoetin se obvykle podává v kombinaci s G-CSF, odpověď na léčbu je zaznamenána po 10 dnech nebo déle. Klinické studie trombopoetinu (megakaryocytární růstový faktor) jsou ve velmi raných stádiích a nezahrnují pacienty s aplastickou anémií.

Kombinované užívání imunosupresivní terapie a růstových faktorů zabraňuje předčasné úmrtnosti na infekce u agranulocytózy. Zvýšení hladiny neutrofilů již na začátku terapie růstovými faktory umožňuje prodloužit přežití pacientů dostatečně dlouho až do obnovení kostní dřeně pomocí imunosupresivních léků (nebo do dosažení kostní dřeně).

V současné době se nejlepších výsledků dosahuje kombinovaným použitím ATG, cyklosporinu A a G-CSF. Okamžité výsledky kombinované imunosupresivní terapie se neliší od výsledků transplantace kostní dřeně, ale bylo zjištěno, že po úspěšné imunosupresi je vysoké jak riziko recidivy aplázie, tak i riziko vzniku (až 32 %) pozdních klonálních abnormalit - myelodysplastického syndromu a akutní myeloidní leukémie.

Hematopoetické růstové faktory

Název faktoru	Mechanismus účinku	Formulář pro vydání	Výrobce	Hlavní vedlejší účinky
Granocyty (lenograstim)	G-CSF	Lahvička s 33,6 miliony IU (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, Francie	Gastrointestinální anafylaxe: nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Lahvička nebo injekční stříkačka s obsahem 30 milionů IU (300 mcg) a 48 milionů VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Švýcarsko	CCC: arteriální hypotenze, srdeční arytmie, srdeční selhání, perikarditida. CNS: horečka, cévní mozková příhoda, zmatenost, záchvaty, zvýšený nitrolební tlak.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Lahvička se 150, 300, 400 mcg léčivé látky	Schering-Plough, USA	Reakce v místě injekce (při subkutánním podání). Zvětšení parenchymatózních orgánů, edém (při použití vysokých dávek GM-CSF)

• Androgeny

Nepoužívají se samostatně, ale jsou částečně účinné při použití společně s ALG.

• Symptomatická terapie

Zahrnuje předepisování hemokomponentní (substituční) terapie, antibakteriální terapie, symptomatické hemostatické terapie a desferalu pacientům s aplastickou anémií.

• Hemokomponentní terapie

Používá se k léčbě anemických a hemoragických syndromů. Používají se promyté (EMOLT) nebo rozmrazené erytrocyty, trombokoncentrát a čerstvě zmrazená plazma.

V současné době je hemoterapie u pacientů s aplastickou anémií založena na následujících principech:

• odmítnutí použití bankované krve;
• striktně rozlišené indikace pro použití krevních složek;
• použití účinných dávek krevních složek;
• maximální dodržování imunologické kompatibility krve dárce a příjemce;
• použití složek získaných primárně od dárců, kteří jsou příbuznými pacienta;
• dodržování ustanovení „jeden dárce – jeden příjemce“.

K léčbě anemického syndromu se používají promyté nebo rozmrazené červené krvinky. Vyznačují se nízkým obsahem leukocytů, antigenů plazmatických proteinů, protilátek, citrátu sodného a krevních destiček, což významně snižuje riziko komplikací po transfuzi. Frekvence jejich podávání závisí na stavu pacienta a závažnosti anémie. Pro zmírnění těžkého anemického syndromu (hemoglobin pod 60 g/l, počet červených krvinek menší než 2,0 x 1012 ^/ l) se promyté nebo rozmrazené červené krvinky transfuzují rychlostí 10 ml/kg tělesné hmotnosti denně. Následně se zlepšením počtu červených krvinek provádějí transfuze dvakrát týdně, aby se hladina hemoglobinu v krvi udržela alespoň 90 g/l, což je dostatečné k odstranění tkáňové hypoxie.

Transfuze koncentrátu krevních destiček jsou indikovány pro:

• počet krevních destiček 109 /l, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost krvácení;
• počet krevních destiček 5-10 x ¹⁰⁹ /l i při minimálním krvácení a/nebo hypertermii 38 ^° C nebo vyšší;
• počet krevních destiček 20 x ¹⁰⁹, l se spontánním krvácením;
• počet krevních destiček 9 /l s výraznými známkami krvácení (krvácení ze sliznic úst, nosu, genitálií; lokální viscerální - gastrointestinální trakt, urogenitální systém a mozkové krvácení);
• počet krevních destiček 20-50 x 10 ⁹ /l nebo méně u dětí před punkcemi (sternální, lumbální a další), katetrizací velkých žilních kmenů a jinými traumatickými zákroky;
• prudký pokles počtu krevních destiček o více než 50 x 109 ^/ l za 24 hodin nebo 2,5 x ¹⁰⁹ /l za 1 hodinu, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost krvácení.

Pro transfuze se používá 1 dávka koncentrátu krevních destiček 0,5-0,7 x 10 ⁹ buněk získaného z 500 ml konzervované krve na každých 10 kg tělesné hmotnosti nebo 4 dávky na 1 m ² povrchu těla dítěte.

Při transfuzi koncentrátů krevních destiček je důležité sledovat terapeutickou účinnost: úlevu od hemoragického syndromu, stanovení počtu krevních destiček v periferní krvi.

Hlavními indikacemi pro transfuzi čerstvě zmrazené plazmy u pacientů s aplastickou anémií jsou hemoragické komplikace způsobené nedostatkem faktorů srážení krve pozorovaných u DIC syndromu a jaterní dysfunkce.

• Antibakteriální terapie

Předepisuje se k úlevě od vznikajících infekčních komplikací. Riziko infekce se významně zvyšuje při počtu neutrofilů pod 0,5 x 10 ⁹ /l a přímo závisí na délce trvání neutropenie. Při těžké neutropenii mohou být příznaky infekce neurčité, proto mohou být těmto pacientům předepsána profylaktická antibiotika. Absolutní indikací pro antibakteriální léčbu u pacienta s aplastickou anémií a neutropenií 0,5 x 10 ⁹ /l je rozvoj horečky až do 38 ^° C, která by měla být považována za projev infekce. Během fyzikálního vyšetření je nutné pokusit se zjistit zdroj infekce, přičemž je třeba věnovat zvláštní pozornost místu zavedení žilního katétru, paranazálním dutinám, ústní dutině a anorektální oblasti. Před zahájením léčby jsou povinné hemokultury z periferní žíly (ze dvou různých míst), moči, stolice, sputa, výtěru z krku a nosu, jakož i kultivace materiálu z možných ložisek infekce; provádí se rentgen hrudníku. Empirická antibiotická léčba začíná ihned po odběru materiálu pro kultivaci. Pokud nelze zdroj infekce identifikovat, předepisují se širokospektrální antibiotika, která jsou účinná proti gramnegativním tyčinkám a grampozitivním kokům. Předepisuje se kombinovaná terapie s aminoglykosidy třetí generace: amikacin, tobramycin, sisomicin, netilmicin a cefalosporiny třetí generace cefotaxim (claforan), ceftriaxon (rocephin), ceftazidim (fortaz, tazidim, tazicef), ceftizoxim (cefisox, epocilin) atd. nebo ureidopenicilinamin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin, možná je monoterapie cefalosporiny třetí generace nebo karbapenemy: tienam, imipenem, meropinem. Po obdržení výsledků kultivace nebo pokud je léčba neúčinná, může být nutná změna režimu antibiotické terapie. Pokud horečka trvá déle než 72 hodin, předepisují se antimykotika (amfotrecin B 0,5-1 mg/kg/den). Po ukončení infekce se v antibiotické léčbě pokračuje, dokud počet neutrofilů nepřekročí 0,5x109 ^/ l.

Aby se zabránilo infekci u pacientů s aplastickou anémií s neutropenií, je nutné pacienta umístit do samostatné místnosti, místnost křemenit, denně měnit ložní prádlo, vyplachovat hrdlo a provádět selektivní dekontaminaci střeva.

• Symptomatická hemostatická terapie

Zahrnuje podávání adroxonu, dicinonu, kyseliny epsilon-aminokapronové v dávkách odpovídajících věku; použití lokálních hemostatických látek (hemostatická houba, trombin).

• Chelatační terapie

Předepisuje se ke zmírnění projevů hemosiderózy, která se rozvíjí u pacientů s aplastickou anémií. Desferal (deferoxamin) váže a odstraňuje trojmocné železo z tkání močí. Léčivo odštěpuje železo z feritinu, hemosiderinu a transferinu a neextrahuje ho z hemových sloučenin. Indikacemi pro předepsání desferalu jsou zvýšené hladiny feritinu > 1000 ng/ml a pozitivní výsledky desferalového testu (zvýšené vylučování železa močí). Desferal se předepisuje v dávce 20 mg/kg/den intravenózně kapačkou denně po dobu 30 dnů. Po čtyřtýdenní přestávce se léčebné kúry opakují.

• Splenektomie

Dříve se často prováděla jako „zoufalá terapie“, v současnosti nemá samostatnou hodnotu, je to pomocná metoda léčby. Prakticky se nepoužívá u hereditární aplastické anémie. Indikacemi pro splenektomii u pacientů se získanou aplastickou anémií může být hluboká refrakterní trombocytopenie, těžký hemoragický syndrom a potřeba častých transfuzí krevních destiček, hypersplenismus.

Pro vyhodnocení výsledků léčby pacientů s aplastickou anémií se používají následující kritéria charakterizující přítomnost remise.

1. Kompletní klinická a hematologická remise.
   • Absence klinických příznaků onemocnění a projevů hemoragického syndromu.
   • Obsah hemoglobinu v krvi je vyšší než 110 g/l.
   • Obsah granulocytů je vyšší než 2 x 109 ^/ l.
   • Počet krevních destiček je vyšší než 100 x 109 ^/ l.
   • Hematokrit je nad 0,35.
   • Žádné riziko infekčních komplikací.
2. Částečná klinická a hematologická remise.
   • Absence klinických příznaků onemocnění a projevů hemoragického syndromu.
   • Obsah hemoglobinu v krvi je vyšší než 80 g/l.
   • Obsah granulocytů je vyšší než 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Počet krevních destiček je vyšší než 20 x 109 ^/ l.
   • Absence infekčních komplikací.
   • Pacienti nejsou odkázáni na transfuze krevních složek.
3. Klinické a hematologické zlepšení.
   • Parametry periferní krve umožňují ambulantní léčbu pacientů.
   • Absence výrazných hemoragických projevů.
   • Obsah granulocytů je vyšší než 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Počet krevních destiček je vyšší než 20 x 109 ^/ l.
   • Potřeba hemokomponentní terapie zůstává.
4. Žádný efekt.

Progrese klinických a hematologických symptomů, zvýšení hemoragických projevů, výskyt infekčních komplikací.

Ambulantní pozorování

Ambulantní sledování pacientů s aplastickou anémií v remisi provádí hematolog.

• Klinický krevní test jednou za 10 dní.
• Trvalá výjimka z očkování ze zdravotních důvodů.
• Výjimka z hodin tělesné výchovy.
• Školní kurzy jsou povoleny, ale v závislosti na situaci jsou možné i individuální kurzy a domácí kurzy.
• Následující léky jsou kontraindikovány: chloramfenikol, salicyláty a další nesteroidní protizánětlivé léky, antiagregační látky (kurantil atd.); FTL je kontraindikován.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]