Jak se léčí akutní glomerulonefritida u dětí?

Hlavní směry léčby akutní glomerulonefritidy u dětí jsou následující:

• Režim fyzické aktivity.
• Dietní terapie.
• Symptomatická terapie:
  • O antibakteriální terapii;
  • O diuretika;
  • O antihypertenzivech.
• Patogenetická terapie.
• Vliv na mikrotrombotické procesy:
  • antikoagulační léky;
  • antiagregační léky.
• Vliv na imunitní zánět:
  • glukokortikoidní léky;
  • cytostatické léky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Režim fyzické aktivity

Klid na lůžku se předepisuje po dobu 7-10 dnů pouze u stavů spojených s rizikem komplikací: srdeční selhání, angiospastická encefalopatie, akutní selhání ledvin. Dlouhodobý přísný klid na lůžku není indikován, zejména u nefrotického syndromu, protože zvyšuje riziko tromboembolie. Rozšíření režimu je povoleno po normalizaci krevního tlaku, snížení syndromu otoků a snížení makrohematurie.

Dieta pro akutní glomerulonefritidu u dětí

Předepsaná dieta je ledvinová dieta č. 7: s nízkým obsahem bílkovin, s nízkým obsahem sodíku, s normálním obsahem kalorií.

U pacientů s poruchou funkce ledvin se zvýšenou koncentrací močoviny a kreatininu se omezuje příjem bílkovin (na 1-1,2 g/kg omezením živočišných bílkovin). U pacientů s NS se bílkoviny předepisují dle věkové normy. Příjem bílkovin se omezuje po dobu 2-4 týdnů, dokud se hladina močoviny a kreatininu normalizuje. Při bezsolné dietě č. 7 se jídlo připravuje bez soli. Pacient přijímá v produktech zařazených do stravy asi 400 mg chloridu sodného. Po normalizaci hypertenze a vymizení otoků se množství chloridu sodného zvyšuje o 1 g týdně a postupně se uvádí do normy.

Dieta č. 7 má vysokou energetickou hodnotu – ne méně než 2800 kcal/den.

Množství podávaných tekutin se reguluje na základě diurézy z předchozího dne s přihlédnutím k extrarenálním ztrátám (zvracení, řídká stolice) a pocení (500 ml u dětí školního věku). Není třeba žádné zvláštní omezení tekutin, protože při bezsolné dietě nedochází k pocitu žízně.

K nápravě hypokalemie se předepisují potraviny obsahující draslík: rozinky, sušené meruňky, švestky, pečené brambory.

Tabulka č. 7 je předepsána dlouhodobě při akutní glomerulonefritidě - po celou dobu aktivních projevů s postupným a pomalým rozšiřováním stravy.

Při akutní glomerulonefritidě s izolovanou hematurií a zachovanou funkcí ledvin se dietní omezení neuplatňují. Předepisuje se tabulka č. 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomatická léčba akutní glomerulonefritidy u dětí

Antibakteriální terapie

Antibakteriální terapie se pacientům podává od prvních dnů onemocnění, pokud je indikována předchozí streptokoková infekce. Přednost se dává antibiotikům penicilinové řady (benzylpenicilin, augmentin, amoxiclav), méně často se předepisují makrolidy nebo cefalosporiny. Délka léčby je 2–4 týdny (amoxicilin perorálně 30 mg/(kg x den) ve 2–3 dávkách, amoxiclav perorálně 20–40 mg/(kg x den) ve třech dávkách).

Antivirová terapie je indikována, pokud je prokázána její etiologická role. V případě asociace s virem hepatitidy B je tedy indikováno podání acykloviru nebo valacikloviru (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba syndromu edému

Furosemid (lasix) je kličkové diuretikum, které blokuje transport draslíku a sodíku na úrovni distálního tubulu. Podává se perorálně nebo parenterálně v dávce 1-2 mg/kg až 3-5 mg/(kg x den). Při parenterálním podání se účinek dostaví za 3-5 minut, při perorálním podání za 30-60 minut. Délka účinku při intramuskulárním a intravenózním podání je 5-6 hodin, při perorálním podání až 8 hodin. Kúra je od 1-2 do 10-14 dnů.

Hydrochlorothiazid - 1 mg/(kg x den) (obvykle 25-50 mg/den, počínaje minimálními dávkami). Přestávky mezi dávkami - 3-4 dny.

Spironolakton (veroshpiron) je diuretikum šetřící sodík, antagonista aldosteronu. Předepisuje se v dávce 1-3 mg/kg denně ve 2-3 dávkách. Diuretický účinek - po 2-3 dnech.

Osmotická diuretika (polyglucin, reopolyglucin, albumin) se předepisují pacientům s refrakterním edémem s nefrotickým syndromem a těžkou hypoalbuminémií. Zpravidla se používá kombinovaná terapie: 10-20% roztok albuminu v dávce 0,5-1 g/kg na dávku, který se podává po dobu 30-60 minut, a následně furosemid v dávce 1-2 mg/kg nebo vyšší po dobu 60 minut v 10% roztoku glukózy. Místo albuminu lze podat roztok polyglucinu nebo reopolyglucinu rychlostí 5-10 ml/kg.

Osmotická diuretika jsou kontraindikována u pacientů s akutním nefritickým syndromem, protože mají těžkou hypervolémii a možné komplikace ve formě akutního selhání levé komory a eklampsie.

Léčba arteriální hypertenze

AG u ANS je spojena s retencí sodíku a vody, s hypervolemií, takže v mnoha případech je snížení krevního tlaku dosaženo dietou bez soli, klidem na lůžku a podáváním furosemidu. Dávka furosemidu může u hypertenzní encefalopatie dosáhnout 10 mg/kg denně.

Při chronické glomerulonefritidě a méně často při akutní glomerulonefritidě u dětí se používají antihypertenziva.

Blokátory kalciových kanálů (nifedipin sublingválně 0,25-0,5 mg/kg/den) ve 2-3 dávkách do normalizace krevního tlaku, amlodipin perorálně 2,5-5 mg jednou denně do normalizace krevního tlaku).

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory): enalapril perorálně 5-10 mg/den ve 2 dávkách, dokud se krevní tlak normalizuje, kaptopril perorálně 0,5-1 mg/kg/den ve 3 dávkách, dokud se krevní tlak normalizuje. Kúra je 7-10 dní nebo déle.

Současné užívání těchto léků je nežádoucí, protože může snížit kontraktilitu myokardu.

Patogenetická léčba akutní glomerulonefritidy u dětí

Vliv na mikrotrombotické procesy

Heparin sodný má multifaktoriální účinek:

• potlačuje intravaskulární procesy, včetně intraglomerulární koagulace;
• má diuretický a natriuretický účinek (potlačuje tvorbu aldosteronu);
• má hypotenzní účinek (snižuje produkci vazokonstrikčního endotelinu mesangiálními buňkami);
• má antiproteinurický účinek (obnovuje negativní náboj na proteinové membráně).

Heparin sodný se podává subkutánně v dávce 150–250 IU/kg (den) ve 3–4 dávkách. Průběh léčby je 6–8 týdnů. Heparin sodný se vysazuje postupným snižováním dávky o 500–1000 IU denně.

Dipyridamol (kurantil):

• má antiagregační a antitrombotické účinky. Mechanismus účinku kurantilu je spojen se zvýšením obsahu cAMP v krevních destičkách, což zabraňuje jejich adhezi a agregaci;
• stimuluje produkci prostacyklinu (silného antiagregačního činidla a vazodilatátoru);
• snižuje proteinurii a hematurii, má antioxidační účinek.

Curantil se předepisuje v dávce 3-5 mg/kg/den) po dlouhou dobu - po dobu 4-8 týdnů. Předepisuje se v monoterapii a v kombinaci s heparinem sodným, glukokortikoidy.

[ 18 ]

Vliv na imunitní zánětlivé procesy - imunosupresivní terapie

Glukokortikoidy (GC) - neselektivní imunosupresiva (prednisolon, methylprednisolon):

• mají protizánětlivý a imunosupresivní účinek, snižují tok zánětlivých (neutrofilů) a imunitních (makrofágů) buněk do glomerulů, a tím inhibují rozvoj zánětu;
• potlačit aktivaci T-lymfocytů (v důsledku snížení produkce IL-2);
• snižují tvorbu, proliferaci a funkční aktivitu různých subpopulací T-lymfocytů.

V závislosti na reakci na hormonální terapii se rozlišují hormonálně citlivé, hormonálně rezistentní a hormonálně závislé varianty glomerulonefritidy.

Prednisolon se předepisuje podle schémat v závislosti na klinické a morfologické variantě glomerulonefritidy. Při akutní glomerulonefritidě u dětí s NS se prednisolon podává perorálně v dávce 2 mg/kg denně (ne více než 60 mg) nepřetržitě po dobu 4-6 týdnů, při absenci remise až 6-8 týdnů. Poté se přechází na střídavý průběh (obden) v dávce 1,5 mg/kg denně) nebo 2/3 terapeutické dávky v jedné dávce ráno po dobu 6-8 týdnů, následovaný pomalým snižováním o 5 mg týdně.

U steroidně citlivého NS se následná relaps zastavuje prednisolonem v dávce 2 mg/kg (denně), dokud nejsou dosaženy tři normální výsledky denního rozboru moči, a poté se střídá kúra po dobu 6–8 týdnů.

U často se opakující a hormonálně závislé NS se zahajuje terapie prednisolonem ve standardní dávce nebo pulzní terapií methylprednisolonem v dávce 30 mg/kg/den) intravenózně třikrát s odstupem jednoho dne po dobu 1-2 týdnů, s následným přechodem na prednisolon denně a poté na střídavou kúru. U často se opakující NS lze po 3-4. relapsu předepsat cytostatickou terapii.

Cytostatika se používají při chronické glomerulonefritidě: smíšené formě a nefrotické formě s častými relapsy nebo hormonálně závislé variantě.

• Chlorambucil (leukeran) se předepisuje v dávce 0,2 mg/kg/den po dobu dvou měsíců.
• Cyklofosfamid: 10–20 mg/kg na injekci jako pulzní terapie jednou za tři měsíce nebo 2 mg/kg denně po dobu 8–12 týdnů.
• Cyklosporin: 5-6 mg/kg/den) po dobu 12 měsíců.
• Mykofenolát mofetil: 800 mg/m2 po dobu 6–12 měsíců.

Cytostatika se předepisují v kombinaci s prednisolonem. Volba terapie, kombinace léků a její trvání závisí na klinické, morfologické variantě a charakteristikách průběhu.

V závislosti na klinické variantě a akutní a morfologické variantě chronické glomerulonefritidy se volí vhodné léčebné režimy.

Zde jsou možné léčebné režimy. U akutní glomerulonefritidy s nefritickým syndromem je indikována antibakteriální terapie po dobu 14 dnů, diuretika, antihypertenziva, stejně jako kurantil a heparin sodný.

U akutní glomerulonefritidy u dětí s nefrotickým syndromem je indikováno podávání diuretik (furosemid v kombinaci s osmotickými diuretiky) a prednisolonu dle standardního režimu.

Pro akutní infekci močových cest s izolovaným močovým syndromem: antibiotika dle indikace, kurantil a v některých případech heparin sodný.

Při akutní glomerulonefritidě u dětí s hypertenzí a hematurií: diuretika, antihypertenziva, prednisolon dle standardního režimu a pokud není účinek, přidání cytostatik po biopsii ledviny.

V případě CGN (nefrotické formy) zahrnuje patogenetická terapie prednisolon, diuretika, kurantil, heparin sodný. V případě často se opakujícího průběhu nebo hormonální rezistence by však měly být použity cytostatika. Schéma a délka jejich užívání závisí na morfologické variantě glomerulonefritidy.

V případě CGN (smíšená forma), během exacerbace a přítomnosti otoků, se předepisují diuretika a antihypertenziva; prednisolon se předepisuje jako imunosupresivní terapie ve formě pulzní terapie s přídavkem cyklosporinu.

Léčba komplikací akutní glomerulonefritidy u dětí

Hypertenzní encefalopatie:

• intravenózní podání furosemidu ve velkých dávkách - až 10 mg/kg/den);
• intravenózní podání nitroprusidu sodného 0,5-10 mcg/(kg x min) nebo nifedipinu sublingválně 0,25-0,5 mg/kg každé 4-6 hodiny;
• při konvulzivním syndromu: 1% roztok diazepamu (seduxenu) intravenózně nebo intramuskulárně.

Akutní selhání ledvin:

• furosemid až do 10 mg/kg/den);
• infuzní terapie 20-30% roztokem glukózy v malých objemech 300-400 ml/den;
• v případě hyperkalémie - intravenózní podání glukonátu vápenatého v dávce 10-30 ml/den;
• podávání hydrogenuhličitanu sodného v dávce 0,12-0,15 g sušiny perorálně nebo v klystýrech.

Pokud azotemie stoupne nad 20-24 mmol/l, draslík stoupne nad 7 mmol/l, pH klesne pod 7,25 a anurie trvá 24 hodin, je indikována hemodialýza.

Plicní edém:

• furosemid intravenózně až do 5-10 mg/kg;
• 2,4% roztok eufylinu intravenózně 5-10 ml;
• Corglycon intravenózně 0,1 ml za rok života.

Předpověď

Akutní glomerulonefritida u dětí má příznivou prognózu. Zotavení je pozorováno v 85–90 % případů. Fatální následky jsou vzácné (méně než 1 %).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Další správa

Dispenzární pozorování je povinné po dobu 5 let.