Diagnostika chronické glomerulonefritidy

Klinická diagnóza je založena na typickém klinickém obrazu (nefrotický syndrom, proteinurie, hematurie, arteriální hypertenze), laboratorních datech, které umožňují stanovit aktivitu glomerulonefritidy a posoudit funkční stav ledvin. Pouze histologické vyšetření ledvinové tkáně umožňuje stanovit morfologickou variantu glomerulonefritidy. V tomto případě je nutné posoudit přítomnost indikací k biopsii ledvin, jejíž výsledky mohou rozhodnout o volbě další léčebné taktiky a prognóze onemocnění.

Indikace pro biopsii ledvin u dětí s chronickou glomerulonefritidou

Klinický syndrom nebo onemocnění		Indikace pro biopsii ledvin
Nefrotický syndrom		SRNS NS v prvním roce života Sekundární NS
Proteinurie		Přetrvávající proteinurie >1 g za den Snížení funkce ledvin Podezření na systémovou nebo familiární patologii
Akutní nefritický syndrom		Progrese onemocnění 6-8 týdnů po manifestaci (zvýšená proteinurie, přetrvávající arteriální hypertenze, snížená funkce ledvin)
Chronické selhání ledvin		Objasnit povahu poškození ledvin za účelem objasnění prognózy onemocnění po substituční terapii (v počáteční fázi chronického selhání ledvin a při absenci zmenšení velikosti obou ledvin)
BPGN		Ve všech případech
Systémová onemocnění: vaskulitida, lupusová nefritida		Pro upřesnění diagnózy Snížení funkce ledvin
Hematurie		Podezření na dědičné onemocnění ledvin Prodloužená glomerulární hematurie Proteinurie >1 g za den

Morfologickým substrátem minimálních změn je porucha struktury a funkce podocytů, odhalená EM nefrobiopsie, která vede ke ztrátě nábojové selektivity GBM a rozvoji proteinurie. V glomerulech nejsou žádné depozita imunoglobulinů. U některých pacientů s NSMI se proces transformuje do FSGS.

Morfologické charakteristiky FSGS:

• fokální změny - skleróza jednotlivých glomerulů;
• segmentální skleróza - skleróza několika laloků glomerulu;
• globální skleróza - úplné poškození glomerulu.

EM nefrobiopsie odhaluje difúzní ztrátu „malých“ podocytových výběžků. Imunofluorescence odhaluje segmentální luminiscenci IgM v postižených glomerulech ve 40 % případů. V současné době existuje 5 morfologických variant FSGS (v závislosti na lokální úrovni glomerulárního poškození): typická (nespecifická), vaskulární (v oblasti cévního pedikulu), buněčná, tubulární (tubulární strana glomerulu), kolabující.

Charakteristickým rysem membranózní nefropatie je difúzní ztluštění stěn glomerulárních kapilár, odhalené při morfologickém vyšetření nefrobiopsie, spojené se subepiteliálním ukládáním imunitních komplexů, štěpením a zdvojnásobením GBM.

MPGN je imunitní glomerulopatie charakterizovaná proliferací mesangiálních buněk a mesangiální expanzí, ztluštěním a štěpením (dvojitý obrys) kapilární stěny v důsledku mesangiální interpozice. Histologické vyšetření pomocí EM identifikuje 3 morfologické typy MPGN, ačkoli interpretace morfologických znaků MPGN zůstává dodnes předmětem debaty.

• MPGN typu I je charakterizován normální lamina densa v GBM a převládající přítomností subendoteliálních depozit imunitních komplexů.
• MPGN typu II (onemocnění „hustých“ depozit) je reprezentováno hustými homogenními depozity v GB.
• U MPGN typu III (s barvením ultratenkých řezů stříbrem) jsou zjištěny ruptury lamina densa v GBM a akumulace nové membránovité látky lokalizované ve vrstvách. Častější jsou smíšená ložiska lokalizovaná subendoteliálně, subepiteliálně a v mesangiu.

MsPGN je charakterizován proliferací mesangiálních buněk, expanzí mesangia, ukládáním imunitních komplexů v mesangiu a subendotelu. Diagnóza IgA nefropatie je založena na klinickém obraze (mikro- nebo makrohematurie, častěji během nebo po akutní respirační virové infekci), údajích z rodinné anamnézy a především na morfologickém vyšetření ledvinové tkáně. Povaha a závažnost klinických a laboratorních projevů onemocnění mají pro diagnózu IgA nefropatie pouze relativní význam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorní výzkum

Obsah IgA v krvi nemá vysokou diagnostickou hodnotu, protože je zvýšený u 30–50 % dospělých pacientů a pouze u 8–16 % dětí. Titr ASLO v krvi je zvýšen pouze u malého počtu pacientů. Koncentrace frakce _komplementu C3 v krvi není snížena. Kožní biopsie nemá vysokou specificitu a senzitivitu pro diagnostiku IgA nefropatie.

Histologické vyšetření ledvinové tkáně pacientů s IgA nefropatií odhaluje převážnou fixaci granulárních IgA depozit v glomerulárním mesangiu (často v kombinaci s IgM a (γ) depozity, často je zaznamenána expanze mesangia v důsledku buněčné hyperproliferace). U EM lze u 40–50 % dětí a 15–40 % dospělých detekovat změny v GBM ve formě subendoteliálních depozit, jejichž přítomnost naznačuje nepříznivou prognózu onemocnění.

Při imunofluorescenčním vyšetření ledvinové tkáně se rozlišuje 5 typů RPGN:

• I - lineární luminiscence imunoglobulinů, bez ANCA;
• II - granulární luminiscence imunoglobulinů, bez anti-GBM a ANCA;
• III - žádná imunoglobulinová luminiscence, ANCA+;
• IV - lineární luminiscence anti-GBM, ANCA+;
• V - žádné protilátky proti GBM a ANCA.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika mezi akutní a chronickou formou glomerulonefritidy je často obtížná. Je důležité objasnit období od začátku infekčního onemocnění do výskytu klinických projevů glomerulonefritidy. U akutní glomerulonefritidy je toto období 2–4 týdny a u chronické glomerulonefritidy to může být jen několik dní nebo častěji neexistuje žádná souvislost s předchozími onemocněními. Močový syndrom může být stejně výrazný, ale pro chronický proces je charakterističtější přetrvávající pokles relativní hustoty moči pod 1015 a snížení filtrační funkce ledvin. Akutní poststreptokoková glomerulonefritida je navíc charakterizována nízkou koncentrací C3 _frakce komplementu v krvi s normálním obsahem _C4.

Nejčastěji je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi různými morfologickými variantami chronické glomerulonefritidy.

Průběh MPGN se v některých případech může podobat projevům IgA nefropatie, ale obvykle je doprovázen výraznější proteinurií a arteriální hypertenzí, charakteristický je pokles koncentrace frakce komplementu C3 v krvi _, často v kombinaci se snížením koncentrace C4 _. Diagnóza je potvrzena pouze nefrobiopsí.

Diferenciální diagnóza s IgA nefropatií je možná pouze na základě studia biopsií ledvin s imunofluorescenčním testováním a identifikace převážně granulárních depozit IgA v mesangiu.

Kromě toho se provádí diferenciální diagnostika s onemocněními, která se vyskytují s torpidní hematurií.

• Hereditární nefritida (Alportův syndrom) se projevuje přetrvávající hematurií různé závažnosti, často v kombinaci s proteinurií. Patologie ledvin se vyznačuje familiární povahou, u příbuzných chronickým selháním ledvin a často se vyskytuje senzorineurální ztráta sluchu. Nejčastějším typem dědičnosti je dominantní vázaná na X, autozomálně recesivní a autozomálně dominantní jsou vzácné.
• Onemocnění tenké bazální membrány. Spolu s torpidní hematurií, často familiární, vykazuje embolie ledvinové tkáně difúzní rovnoměrné ztenčení bazální membrány (GBM) (
• Nefritida u hemoragické vaskulitidy (Schönlein-Henochova choroba) je na rozdíl od IgA nefropatie doprovázena extrarenálními klinickými projevy ve formě symetrické hemoragické vyrážky převážně na holeních, často v kombinaci s abdominálními a kloubními syndromy. Histopatologické změny ve vzorcích nefrobiopsie ve formě fixních IgA depozit v glomerulárním mesangiu jsou identické se změnami u IgA nefropatie. Často je nutné vyloučit poškození ledvin u systémových onemocnění pojivové tkáně: SLE, nodulární periarteritida, mikroskopická polyangiitida, Wegenerův syndrom atd. Pro objasnění diagnózy je nutné stanovit markery systémové patologie v krvi: ANF, protilátky proti DNA, ANCA (perinukleární a cytoplazmatické), revmatoidní faktor, koncentraci frakcí komplementu, LE buňky, kryoprecipitiny v krvi. Studium protilátek proti GBM a ANCA se provádí k objasnění povahy RPGN a zdůvodnění terapie.

Projev lupusové nefritidy v klinickém obrazu může být podobný IgA nefropatii, avšak zpravidla se později přidávají systémové extrarenální klinické projevy, zaznamenává se zvýšení titru protilátek proti DNA a snížení koncentrace složek komplementového systému v krvi, detekuje se lupusový antikoagulant, protilátky proti kardiolipinům M a G a méně často se detekují LE buňky.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]