Jak se meningokoková infekce diagnostikuje?

Klinická diagnóza ojedinělých případů meningokokové nazofaryngitidy je nepravděpodobná vzhledem k absenci patognomonické symptomatologie a vždy vyžaduje bakteriologické potvrzení, tj. získání a typizaci meningokokové kultury z nosohltanového hlenu.

Klinická diagnostika meningokokové infekce a meningokokemie v typických případech není obtížná, ale může existovat značná podobnost s řadou onemocnění, která probíhají s hemoragickými vyrážkami a poškozením CNS. Meningokoková meningitida je klinicky obtížně odlišitelná od jiných hnisavých primárních meningitid, proto je důležité laboratorně potvrdit diagnózu generalizované meningokokové infekce. Zvláštní význam pro diferenciální diagnostiku s virovými infekcemi mají akutní zánětlivé změny v krvi. Pro diagnostiku meningokokové meningitidy je klíčové vyšetření mozkomíšního moku.

Laboratorní diagnostika meningokokové infekce je založena na použití mikrobiologických metod, RLA a PCR. Meningokok lze bakterioskopicky detekovat v krvi a mozkomíšním moku, ale bakterioskopické údaje jsou přibližné. Izolace kultury meningokoků je nejspolehlivější metodou, ale její výsledky závisí na mnoha faktorech.

• Použití antibiotik před odběrem mozkomíšního moku a krve snižuje rychlost setí 2-3krát.
• Je důležité doručit materiál do laboratoře ihned po odběru (bez chlazení).
• Při použití vysoce kvalitních živných médií je frekvence pozitivních výsledků v praxi 30–60 %.

RLA, používaná k detekci meningokokového antigenu v mozkomíšním moku, zvyšuje frekvenci pozitivních výsledků na 45–70 % a nakonec PCR umožňuje potvrdit diagnózu u více než 90 % pacientů a antibiotika četnost pozitivních výsledků neovlivňují.

Získání kultury patogenu nám umožňuje určit jeho citlivost na antimikrobiální léky a v případě potřeby upravit etiotropní terapii.

Imunologická diagnostika meningokokové infekce (RPHA) má pomocný význam, protože protilátky jsou detekovány nejdříve 3. až 5. den onemocnění. Spolehlivý význam má studie párových krevních sér, přičemž u 40–60 % pacientů je zjištěno 4násobné zvýšení titrů a u dětí mladších tří let ne více než 20–30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Konzultace s neurologem - k objasnění povahy léze CNS, pokud existuje podezření na intrakraniální komplikace, k objasnění diagnózy v pochybných případech.

Konzultace s neurochirurgem - pokud je nutná diferenciální diagnostika s volumetrickými procesy v mozku (absces, epiduritida, nádor atd.).

Konzultace s oftalmologem - pokud existuje podezření na poškození zrakového orgánu nebo objemových formací v centrálním nervovém systému (vyšetření fundusu).

Konzultace s otoneurologem - v případě poškození sluchového analyzátoru (neuritida VIII. páru hlavových nervů, labyrintitida).

Konzultace s kardiologem - pokud jsou přítomny klinické a elektrokardiografické příznaky těžkého poškození srdce (endokarditida, myokarditida, perikarditida).

Konzultace s resuscitátorem - pokud jsou přítomny známky narušení životních funkcí, pokud je nutná katetrizace centrální žíly.

Diagnostika a posouzení závažnosti meningokokové infekce a septického procesu

Mezi dětskými infekčními onemocněními, která vedou k sepsi, vyniká meningokokemie. Včasné rozpoznání a léčba pravděpodobné meningokokové sepse pomáhá snížit úmrtnost.

Od roku 1966 bylo navrženo více než dvacet pět specifických skórovacích systémů pro určení závažnosti meningokokového onemocnění. Všechny jsou navrženy tak, aby byly posouzeny při přijetí dítěte s podezřením na meningokokové onemocnění. Většina z nich byla vyvinuta a adaptována pro širokou škálu pediatrických populací. Indikátory používané v těchto škálách zahrnují klinické a laboratorní proměnné nebo kombinaci obou.

Níže uvádíme klinická a laboratorní kritéria, která byla významně častější ve skupině zemřelých pacientů.

Klinické a fyziologické proměnné spojené s úmrtností (Leteurtre S. et al., 2001)

Klinické charakteristiky	Laboratorní indikátory
Žádná meningitida	BE - nadbytečné báze ↓
Věk 1	C-reaktivní protein (CRP) ↓
Prevalence petechií	Krevní destičky ↓
Interval mezi prvky vyrážky X	Draslík ↑
Potřeba mechanické ventilace	Leukocyty (4 x 109 / l) ↓
Studená kůže	Poměr krevních destiček k neutrofilům
Tepová frekvence T	Glukóza ↓
Kóma (GCS	Fibrinogen (E5R) ↓
Zhoršení v posledních hodinách	Laktát ↑
Oli guria	PT nebo APTT (> 1,5 normálu)
Refrakterní hypotenze	Prokalcitonin ↑
Cyanóza	Normální hodnoty mozkomíšního moku
Teplotní gradient jádra kůže > 3 °C	Interleukin-6 ↑
PRISM 2 a	Inhibitor aktivátoru PG I ↑
	Kreatinkináza ↑
	Troponin ↑
	Adrenokortikotropní hormon ↑

V nedávno publikované srovnávací analýze byly porovnány různé škály s běžně používanou škálou PRISM, která se ukázala jako nejlepší (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognostický index meningokokové septikémie v Glasgowu

Glasgowské prognostické skóre meningokokové septikémie (GMSPS)

(Leclerc F. a kol., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glasgowské prognostické skóre meningokokové septikémie (GMSPS) dokáže identifikovat děti s meningokokemiemi a vysokým rizikem úmrtí, které vyžadují intenzivnější péči.

Indikátor	Význam	Body
Systolický krevní tlak	4 roky	3
	>75 mmHg, pokud je dítě mladší 4 roky; >85 mmHg, pokud je dítě starší 4 roky	0
Rozdíl teploty kůže a konečníku	>3 °C	3
		0

Indikátor	Význam	Body
Modifikovaná stupnice hodnocení kómatu	3 body za hodinu	3
	>8 a zhoršení	0
Zhoršení v hodině před vyšetřením	Jíst	2
	Ne (stabilní hodinu před vyšetřením)	0
Absence meningismu	Jíst	2
	Ne (existuje meningismus)	0
Vyrážka	Vzestupná purpura nebo generalizovaná ekchymóza	1
Nedostatek bází (kapilární nebo suspendovaný)	>8	1
		0

Prognostické skóre Glasgowské meningokokové septikémie = součet skóre sedmi parametrů.

Modifikovaná stupnice kómatu

Indikátor	Význam	Body
Otevření očí	Spontánní	4
	K hlasu	3
	Proti bolesti	2
	Nepřítomný	1
Nejlepší slovní odpověď	Plně orientovaný	6
	Slova	4
	Zvuky	3
	Plakat	2
	Nepřítomný	1
Lepší motorická odezva	Provádí příkazy	6
	Lokalizuje bolest	4
	Pohybuje se směrem k bolestivému podnětu	1
	Nepřítomný	0

Modifikovaná škála kómatu = (skóre otevírání očí) + (skóre nejlepší verbální reakce) + (skóre nejlepší motorické reakce)

Výklad:

• Minimální indikátor OMBRZ: 0.
• Maximální indikátor OMBRE: 15.

Poznámka: Pro předpověď pravděpodobnosti fatálního výsledku by mělo být posouzení provedeno při přijetí nebo během hospitalizace.

Konečné skóre pro fatální výsledek	Citlivost	Specifičnost	Míra pozitivních odhadů	Míra negativních odhadů
>8	100 %	95 %	74 %	100 %
9	100 %	95 %	74 %	100 %
>10	100 %	98 %	88 %	100 %

Rotterdamská škála meningokokového septického šoku

Rotterdamské skóre (meningokokový septický šok) (Komelisse RF a kol., 1997)

Rotterdamské skóre se používá k predikci pravděpodobnosti úmrtí u dětí s meningokokovým septickým šokem.

Laboratorní údaje:

1. Draslík v séru.
2. Nadbytek/nedostatek bází.
3. Hladina krevních destiček.
4. C-reaktivní protein.

Rotterdamské skóre = 1,01 + (1,21 x Draslík v séru, mol/l) - (0,29 x Nadbytek/deficit bází, mol/l) - (0,024 x Hladina krevních destiček) - (3,75 x log10 C-reaktivního proteinu, mg/l), kde

• hladina krevních destiček vynásobená 109/l;
• Zmíněný logaritmus neznázorňuje desítkový ani přirozený logaritmus, ale testovaná sada informací ukazuje, že přirozený logaritmus dává příliš nízkou hodnotu.

Pravděpodobnost úmrtí = exp(Rotterdamská stupnice)/(exp(Rotterdamská stupnice) + 1).

Názor:

• předpokládaná úmrtnost byla 71 % a míra přežití 90 %;
• Získaný výsledek byl správně rozpoznán u 86 % pacientů; 3.

Posouzení rizika bakteriální meningitidy u dětí s meningeálními příznaky

Skóre rizika bakteriální meningitidy u dětí s meningeálními příznaky (Oostenbrink R. a kol., 2001; Oostenbrink R. a kol., 2002)

R. Oostenbrink a kol. (2001, 2002) vyvinuli stupnici pro posouzení rizika u dětí s meningeálními příznaky na základě klinických a laboratorních parametrů. Tato stupnice pomáhá určit, zda je u dítěte nutná lumbální punkce.

Parametry:

• trvání stížností ve dnech;
• zvracení;
• známky podráždění meningeálních buněk;
• cyanóza;
• petechie;
• zhoršené vědomí (reaguje pouze na bolest nebo vůbec nereaguje);
• Sérový C-reaktivní protein (CRP).

Indikátor	Význam	Body
Doba trvání stížností, dny		Počet dní; bod za každý
Zvracení	Ano	1
	Žádný	0
Příznaky podráždění meningeálních membrán	Ano	1
	Žádný	0
Cyanóza	Ano	1
	Žádný	0
Petechie	Ano	1
	Žádný	0
Zhoršené vědomí	Ano	1
	Žádný	0
C-reaktivní protein (CRP), mg/l	0–9	0
	10–19	1
	>19	2

Poznámky:

• Mezi příznaky podráždění meningeálních membrán u dětí mladších jednoho roku patří napjatá fontanela, podrážděnost při vyšetření, pozitivní Brudzinského a Kernigovy příznaky, stativový příznak nebo nuchální ztuhlost.
• Mezi příznaky podráždění meningeálních membrán u dětí starších jednoho roku patří bolest krku, pozitivní Brudzinského a Kernigovy příznaky, stativový příznak a/nebo nuchální ztuhlost.

Celkové skóre = (Body za trvání potíží) + (2 x Body za zvracení) + (7,5 x Body za známky podráždění meningeálních plen) + (6,5 (Body za cyanózu) + (4 x Body za petechie) + + (8 x Body za poruchu vědomí) + (Body za CRB).

Výklad:

• Minimální skóre: 0,5.
• Maximální skóre: 31.

Riziko bakteriální meningitidy bylo považováno za nepravděpodobné, pokud bylo skóre nižší než 9,5, zatímco pokud bylo skóre větší nebo rovno 9,5, bylo riziko meningitidy 44 %. Čím vyšší skóre na škále, tím větší bylo riziko meningitidy.

Celkové skóre	Index bakteriální meningitidy
	0 %
9,5–14,9	15–16 %
15,0–19,9	44–63 %
>20	73–98 %

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognostická škála pro meningokokemie u dětí

(Prognostické skóre Leclerca a kol. u dětské meningokokémie) (Leclerc F. a kol., 1985)

Prognostická škála Leclerca a kol. (1985) umožňuje predikci přežití u dětí v septickém šoku způsobeném těžkou meningokokemií.

Mezi faktory spojené se zvýšenou úmrtností u meningokokémie patří:

• Šokovat.
• Kóma.
• Ekchymatózní nebo nekrotická purpura.
• Tělesná teplota
• Absence meningismu.
• Počet leukocytů
• Počet krevních destiček
• Fibrinogen
• Draslík > 5,0 meq/l.
• Hladina leukocytů v mozkomíšním moku je

Vzhledem k tomu, že šok je jedním z hlavních prognostických faktorů meningokokémie (42 % pacientů zemřelo na šok oproti 6 %, u kterých onemocnění proběhlo bez šoku), byla pro děti v šokovém stavu vyvinuta prognostická stupnice, která byla založena na posouzení následujících parametrů:

• Stáří.
• Hladina draslíku.
• Hladina leukocytů v krvi.
• Klinické příznaky meningismu.
• Hladina krevních destiček.

Indikátor	Význam	Body
Stáří		1
	1–2 roky	2
	>2 roky	3
Hladina draslíku		0
	>5 mEq/l	1
Hladina leukocytů	>10 000	0
		1
Příznaky meningismu	Žádný	0
	Ano	1
Hladina krevních destiček	>100 000/µl	0
		1

Prognostický index pro děti v šoku = (1,7 x hladina draslíku) - (věk) + (0,7 x počet bílých krvinek) - (1,3 x příznaky meningismu) + (hladina krevních destiček) + 1,9.

Výklad:

• Přežilo 88 % se skóre
• 75 % se skóre
• 39 % se skóre > 0 přežilo.
• 24 % se skóre > 1 přežilo.

Skóre	Přežití
-3	100 %
-2	81–100 %
-1	81–86 %
0	60–67 %
1	19–48 %
2	0–29 %
3	0 %

Prediktory výsledku meningokokové infekce v pediatrii

(Faktory prediktorů výsledků léčby meningokokové infekce u dětí podle Algrena a kol.) (Algren J. T., Lai S. a kol., 1993)

Prognostické body Algrena a kol. (1993) lze využít k identifikaci dětí s akutním meningokokovým onemocněním, u kterých existuje riziko selhání orgánů a úmrtí. Bylo zjištěno, že pediatrické skóre rizika úmrtnosti (PRISM) přesně predikuje kumulativní úmrtnost.

Kritéria pro zařazení pacienta:

• Pediatričtí pacienti s akutním meningokokovým onemocněním přijatí do dětské nemocnice Kosair v Louisville v Kentucky po dobu 5 let.
• Prospektivní (plánovaná) studie navazující na retrospektivní.
• Věk analyzovaných retrospektivních pacientů se pohyboval od 1 měsíce do 16 let a prospektivních (plánovaných) pacientů od 3 měsíců do 16 let.

Faktory predikující selhání orgánů:

• Selhání krevního oběhu.
• Nízký nebo normální počet bílých krvinek (

Koagulopatie, kde:

• Selhání krevního oběhu = Snížená tepová frekvence, doba kapilárního plnění > 3 s, nízký systolický krevní tlak (
• Koagulopatie = PT > 150 % normálu, PTT > 150 % normálu, počet krevních destiček

Selhání orgánů:

• Kardiovaskulární systém: přetrvávající nebo opakující se hypotenze vyžadující bolus izotonické tekutiny > 20 ml/kg a/nebo středně až vysoké dávky inotropních látek nebo infuzi vazopresorů (např. dopamin > 5 mcg/kg/min).
• Dýchací systém: Hodnota PaO2/FiO2
• CNS: Glasgowské skóre
• Hematologie: Leukocyty 150 % normálu, krevní destičky 20 mcg/ml nebo pozitivní test na protaminsulfát).
• Močový systém: kreatinin > 2 mg/dl nebo močovina v krvi > 100 mg/dl.

Selhání krevního oběhu	Počet bílých krvinek	Koagulopatie	Pravděpodobnost selhání orgánů
Žádný	Žádný	Žádný	00,001 %
Žádný	Žádný	Jíst	00,002 %
Žádný	Jíst	Žádný	25 %
Žádný	Jíst	Jíst	60 %
Jíst	Žádný	Žádný	99,99 %
Jíst	Žádný	Jíst	99,99 %
Jíst	Jíst	Žádný	100 %
Jíst	Jíst	Jíst	100 %

Faktory spojené se smrtí:

• Přítomnost generalizovaného selhání orgánů.
• Hladina leukocytů v mozkomíšním moku je
• Počet leukocytů
• Stupor nebo kóma (8 bodů na Glasgowské stupnici kómatu).
• Přítomnost purpury.
• Metabolická acidóza (sérový bikarbonát
• Koagulopatie.

Pediatrické skóre rizika úmrtnosti (PRISM) dokáže přesně předpovědět kumulativní úmrtnost:

• Škála PRISM vyžaduje 8–24 hodin monitorování před výpočtem, takže může být málo užitečná při počátečním rozhodování o léčbě pacienta;
• pokud je skóre PRISM > 50 %, nikdo nepřežije;
• pokud je riziko úmrtnosti podle PRISM 27–49 %, pak bude počet přeživších a úmrtí úměrný;
• Při použití míry úmrtnosti PRISM > 50 % jako indikátoru úmrtnosti byla jeho senzitivita 67 % a specificita 100 %.

Další zjištění:

• Petechiální vyrážka trvající méně než 12 hodin není klinicky významná.

Hodnoty postupné logické regrese:

• X = 4,806 - (10,73 x Selhání krevního oběhu)

(0,752 x Koagulopatie) - (5,5504 x Leukocyty

• oběhové selhání = -1, pokud je přítomno, +1, pokud ne;
• koagulopatie = -1, pokud je přítomna, +1, pokud ne;
• leukocyty

Pravděpodobnost orgánové dysfunkce = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (hladina leukocytů v mozkomíšním moku))

(7,82 (stupor nebo kóma)), kde:

• Hladina leukocytů v mozkomíšním moku
• Stupor nebo kóma = -1, pokud je přítomna, +1, pokud ne.

Pravděpodobnost úmrtí = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Diferenciální diagnostika meningokokové infekce

Diferenciální diagnostika meningokokové infekce se provádí na základě klinické formy onemocnění. Meningokoková nazofaryngitida se odlišuje od akutních respiračních infekcí, chřipky a tonzilitidy. V některých případech je nutné meningokokemie odlišit od jiných infekčních onemocnění charakterizovaných febrilně-intoxikačním syndromem a hemoragickou vyrážkou (rickettsióza, hemoragická horečka, leptospiróza), sepse, hemoragické formy chřipky, toxicko-alergické (lékové) dermatitidy, hemoragické diatézy a akutní leukémie. Kombinovaná forma onemocnění se také odlišuje od sepse, leptospirózy a rickettsiózy.

Diferenciální diagnostika meningokokové meningitidy se provádí s dalšími primárními a sekundárními hnisavými meningitidami, serózní virovou meningitidou, tuberkulózní meningitidou; meningismem u akutních horečnatých onemocnění, exogenními a endogenními intoxikacemi, cerebrovaskulárními příhodami a volumetrickými procesy v centrálním nervovém systému.

Hlavním rysem meningokokemie je výskyt hemoragické vyrážky během prvního dne onemocnění, zatímco u jiných infekcí se objevuje nejdříve 2. až 4. den onemocnění. U sepse, která je často způsobena gramnegativními mikroorganismy, může mít vyrážka podobný vzhled jako kokemická vyrážka a může se vyvinout infekčně-toxický šok, ale ve většině případů existuje vstupní bod (například genitálie) a primární léze (močové cesty, žlučové cesty atd.). Mezi charakteristické příznaky patří zvětšená slezina, mnohočetné léze orgánů a pozdější nástup vyrážky (3. až 5. den). Dodnes existují případy, kdy je hemoragická forma chřipky diagnostikována v přednemocniční fázi. Je třeba zdůraznit, že vyrážka, včetně hemoragické, se u chřipky nevyskytuje, nicméně drobné petechie jsou možné v místech tření oblečení a při silném kašli u dětí - krvácení do bělimy, očních víček, čela a krku.

Toxicko-alergická vyrážka může být ve vzácných případech hemoragická nebo může nabýt hemoragického charakteru 2.–4. den, nicméně se neobjevuje horečka, zimnice a další projevy toxikózy. Vyrážka je hojná, často splývavá, zejména v oblasti kloubů, na tvářích, břiše, konvexní části hýždí. Pozorována je stomatitida a glositida. Horečka a intoxikace nejsou pro hemoragickou vaskulitidu charakteristické, prvky vyrážky se nacházejí v blízkosti velkých kloubů, mají vzhled plaků, papulí pravidelného kulatého tvaru, které nabývají hemoragického charakteru 2.–3. den. Fulminantní forma kapilární toxikózy popsaná v literatuře neexistuje; podle všech klinických a laboratorních kritérií odpovídá fulminantní meningokokémii. Trombocytopenická purpura (Werlhofova choroba) je charakterizována zvýšeným krvácením sliznic, pravidelnými krváceními do kůže a absencí syndromu febrilní intoxikace.

U akutní leukémie se může hemoragická vyrážka objevit na pozadí dalších projevů onemocnění (celková slabost, krvácení z nosu, bledá kůže, nekrotická tonzilitida, horečka), které předcházejí výskytu vyrážky ve 2. až 3. týdnu a dále.

Diferenciální diagnostika kombinované meningokokové infekce s akutní sepsí, nejčastěji stafylokokovou, vyskytující se s endokarditidou a mozkovou tromboembolií, představuje velké obtíže. V těchto případech se vyrážka může objevit 2. až 3. den onemocnění, ale často se spolu s krvácením vyskytují pustulózní a pustulózně-hemoragické prvky. Obzvláště charakteristické jsou hemoragické vyrážky v dlaních, nohou a prstech. Často jsou slyšet srdeční šelesty. Kromě meningeálních příznaků jsou detekovány i hrubé ložiskové příznaky. Studie mozkomíšního moku odhalují 2-3místnou neutrofilní nebo smíšenou pleocytózu. Je třeba poznamenat, že v raných stádiích ultrazvuk srdce neumožňuje detekovat ložiska na chlopních.

Je důležité zdůraznit, že kromě meningokokové meningitidy může být primární (bez přítomnosti hnisavého zánětlivého ložiska) i pneumokoková a hemofilní meningitida. V tomto případě jsou klinické rozdíly kvantitativní a neumožňují diferenciální diagnostiku bez bakteriologického potvrzení. Důležité je identifikovat pneumonii, otitidu a sinusitidu, které jsou charakteristické pro sekundární pneumokokovou meningitidu. Kromě toho může být pneumokoková meningitida projevem pneumokokové sepse (pneumokokkémie), která se vyznačuje drobnou hemoragickou vyrážkou lokalizovanou především na bočních plochách hrudníku. Sekundární formy hnisavé meningitidy se vyvíjejí v přítomnosti hnisavého ložiska nebo sepse, takže diferenciální diagnostika není obtížná.

Diferenciální diagnóza se serózní virovou meningitidou je často možná v přednemocniční fázi na základě:

• klinické příznaky virové infekce (katarálně-respirační nebo dyspeptický syndrom, příušnice);
• výskyt příznaků meningitidy 3. až 5. den onemocnění a později;
• benigní obraz onemocnění (středně těžký nebo mírný meningeální syndrom, horečka v rozmezí 37,5–39 °C, bez poruch vědomí).

Při vyšetřování mozkomíšního moku v raných stádiích onemocnění vznikají určité obtíže. V těchto případech je často vyjádřena neutrofilní pleocytóza (90 % neutrofilů). V tomto případě je mozkomíšní mok zpravidla průhledný, počet buněk nepřesahuje 200 v 1 μl, obsah glukózy odpovídá horní hranici normy nebo je zvýšený. V pochybných případech by měla být provedena opakovaná punkce za 24–48 hodin. Pokud se cytóza změní na lymfocytární, hovoříme o virové meningitidě, ale pokud je meningitida bakteriální, v mozkomíšním moku se nachází hnis nebo přetrvává neutrofilní cytóza. V posledních letech se v důsledku nárůstu tuberkulózy stává častější tuberkulózní meningitida. Specialista na infekční choroby zpravidla vyšetřuje pacienty, u kterých tuberkulóza nebyla diagnostikována nebo je meningitida jediným klinickým projevem onemocnění. Mezi charakteristické rysy patří vysoká horečka, postupné zvyšování bolesti hlavy v průběhu několika dnů, následované zvracením a meningeálními příznaky 5.–7. den onemocnění, časná paréza hlavových nervů. Vyšetření mozkomíšního moku odhalí nízkou (až 200-300 v 1 μl) lymfocytární nebo smíšenou pleocytózu, sníženou hladinu glukózy od 2. týdne onemocnění a zvýšený obsah bílkovin. Při sebemenším podezření na tuberkulózní etiologii meningitidy jsou nezbytná mikrobiologická vyšetření na Mycobacterium tuberculosis, vyšetření mozkomíšního moku pomocí ELISA a PCR, rentgenové vyšetření plic a vyšetření fundu (miliární tuberkulóza!). Pokud nelze tuberkulózní etiologii meningitidy klinicky vyloučit, měla by být zahájena specifická léčba bez čekání na laboratorní potvrzení diagnózy. Syndrom meningitidy se může vyvinout u mnoha horečnatých onemocnění (chřipka, zápal plic, salmonelóza, erysipel atd.). V těchto případech by měli být pacienti urgentně hospitalizováni v infekční nemocnici. Konečná diagnóza se stanoví na základě vyšetření mozkomíšního moku. Meningismus je možný u některých otrav (například alkoholovými náhražkami), kómatu (diabetickém, uremickém, jaterním). Ve všech těchto případech není výrazná horečka, dominuje celkový cerebrální syndrom a jsou přítomny známky odpovídající patologie.

V případě subarachnoidálního krvácení se aseptická meningitida často rozvíjí 3.–4. den onemocnění, doprovázená horečkou a zhoršujícími se meningeálními příznaky. Mozkomíšní mok získaný spinální punkcí je obarven krví a po centrifugaci je odhalena jeho xantochromie. Mikroskopické vyšetření odhaluje erytrocyty, počet leukocytů je 100–400 v 1 μl, hladina bílkovin je výrazně zvýšena. Hlavní obtíží je, že u meningokokové meningitidy může být zánět membrán také hnisavě hemoragický. Proto jsou anamnestické údaje velmi důležité: subarachnoidální krvácení je charakterizováno náhlou bolestí hlavy („rána do hlavy“), zvracením, časným výskytem meningeálních příznaků. Horečka se připojuje později, 2.–3. den onemocnění. V pochybných případech je nutné další vyšetření (echoencefalografie, CT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]